李立綱,張延平,寧吉順,尚海晶
(山東省青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院,1.麻醉科;2.檢驗(yàn)科,山東 青島 266041)
止血帶在上肢手術(shù)中使用較為常見(jiàn),可以減少出血量,提供清晰的手術(shù)視野,深受骨科醫(yī)生推崇。然而,在提供良好止血效果的同時(shí),止血帶反應(yīng)、血壓升高等問(wèn)題逐漸受到關(guān)注。鹽酸右美托咪定為新型中樞性a2受體激動(dòng)劑,具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[1]、對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制輕微,臨床應(yīng)用安全性較高。本實(shí)驗(yàn)擬觀(guān)察靜脈泵注鹽酸右美托咪定對(duì)減輕上肢手術(shù)止血帶反應(yīng)的效果。
選取2017年7月~2018年7月期間,于我院骨科住院擬在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,行橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者40例作為研究對(duì)象,年齡18~60歲之間,男性18例,女性22例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分成A、B兩組,兩組間基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)已獲青島大學(xué)附屬青島市中心醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),術(shù)前告知患者并簽署知情同意書(shū)。
患者入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈通路,平衡鹽溶液靜滴,蓄氧面罩吸氧(氧流量3L),監(jiān)測(cè)袖帶血壓(健側(cè)上肢)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)。B超引導(dǎo)下行腋路臂叢神經(jīng)阻滯,配置局麻藥0.5%羅哌卡因20 mL,依次阻滯肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng),容量為各5 mL。阻滯完成后判斷麻醉效果,效果確切者納入實(shí)驗(yàn),阻滯失敗者改全身麻醉,排除實(shí)驗(yàn)。本實(shí)驗(yàn)選取的40名志愿者麻醉效果均確切,故納入實(shí)驗(yàn)。A組靜脈泵注鹽酸右美托咪定(0.6 ug/kg/h),B組靜脈泵注0.9%生理鹽水,速率同A組。10分鐘后上止血帶操作,壓力設(shè)置為患者收縮壓數(shù)值加上50 mmHg。
泵注前10分鐘(T0)、泵注后15分鐘(T1)、30分鐘(T2)、60分鐘(T3)時(shí)間點(diǎn)患者的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和脈搏氧飽和度(SpO2)。
采用SPSS 17.0軟件對(duì)試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,然后作方差分析,計(jì)數(shù)資料行卡方檢驗(yàn),P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本實(shí)驗(yàn)中,A組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)較T0患者的平均動(dòng)脈壓及心率值均有一定程度下降,B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)較T0患者的平均動(dòng)脈壓、心率值均有升高,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。脈搏氧飽和度(SpO2)兩組患者均無(wú)顯著變化,差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1
表1 A、B兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2(±s)
表1 A、B兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2(±s)
分組 n(人數(shù)) T0 T1 T2 T3 P值MAP A 20 90.1±6.1 86.5±5.7 81.4±3.9 73.0±2.8 <0.05 B 20 91.3±5.3 98±4.1 102±2.9 105±6.3 HR A 20 75.0±3.9 69.3±3.3 60.5±4.7 55.3±2.9 <0.05 B 20 73.1±5.1 78.2±4.0 80.2±3.9 83.6±2.8 SpO2 A 20 98.5±3.3 99.1±5.1 97.8±4.0 98.2±4.6 >0.05 B 20 98.7±4.2 98.6±4.1 99.0±6.1 98.8±5.9
橈骨遠(yuǎn)端骨折(colles骨折)為上肢骨折中較為常見(jiàn)的類(lèi)型,多發(fā)生于老年及女性患者,骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是成人colles骨折的首選術(shù)式[2]。由于腕部血供豐富,為了使手術(shù)視野清晰,避免神經(jīng)、血管損傷,行colles骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時(shí),常常在患者上臂上1/3處上止血帶減少術(shù)野出血。有研究表明,當(dāng)止血帶壓力超過(guò)150 mmHg持續(xù)一定時(shí)間后,患者會(huì)感覺(jué)明顯不適[3]。由于上臂上1/3處是臂叢神經(jīng)阻滯效果相對(duì)較難完全達(dá)到的區(qū)域,故止血帶反應(yīng)的發(fā)生概率更加普遍。有學(xué)者認(rèn)為,止血帶反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制可能跟C類(lèi)纖維的痛覺(jué)傳導(dǎo)有一定關(guān)系,因?yàn)樵撋窠?jīng)纖維傳導(dǎo)的慢痛覺(jué)對(duì)局麻藥相對(duì)并不敏感,信號(hào)很難被局麻藥完全阻斷[4]。
鹽酸右美托咪定為新型中樞性a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,它對(duì)a2受體的選擇性是a1受體的160倍。具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用,同時(shí)對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制十分輕微,故鹽酸右美托咪定是區(qū)域阻滯麻醉的良好輔助用藥。a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用的確切機(jī)制還尚未被完全闡明,很可能是多種因子共同作用的結(jié)果。研究表明,鹽酸右美托咪定可以激活中樞藍(lán)斑核、減少外周神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素、促進(jìn)a2腎上腺素能受體-獨(dú)立抑制因子的釋放,從而干擾神經(jīng)纖維痛覺(jué)動(dòng)作電位水平。當(dāng)然,a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑抑制脊髓背角神經(jīng)核團(tuán)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路中的P物質(zhì)釋放,也被認(rèn)為是其發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制之一。鹽酸右美托咪定的抗交感活性可以促使患者的血壓、心率下降,這一點(diǎn)也許可以解釋A組患者在靜脈泵注鹽酸右美托咪定后血壓、心率逐漸下降的現(xiàn)象,該組患者血壓、心率下降的程度均在可接受范圍內(nèi),故未進(jìn)行任何處理,此作用可以被阿托品拮抗。由于a2腎上腺素能受體激動(dòng)劑模擬自主呼吸節(jié)律,故對(duì)呼吸系統(tǒng)抑制十分輕微,這也由本試驗(yàn)中A、B兩組患者脈搏氧飽和度變化無(wú)顯著差異得到驗(yàn)證。試驗(yàn)過(guò)程中,A組患者均未發(fā)生止血帶反應(yīng),B組有17名患者感到明顯止血帶區(qū)域不適,A組患者術(shù)中舒適度明顯高于B組。
綜上所述,鹽酸右美托咪定靜脈泵注對(duì)減輕臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下,上肢手術(shù)止血帶反應(yīng)的發(fā)生有較好療效,值得臨床借鑒。然而,本實(shí)驗(yàn)也存在一定局限性,比如納入樣本量較少等,將在以后工作中繼續(xù)深入觀(guān)察研究。