穆靚，劉莉，南淑良，韋愛華，李玢，管湘平，胡盈

陜西省人民醫(yī)院 a.超聲診斷中心；b.婦產(chǎn)科，陜西 西安 710068

引言

妊娠和分娩是盆底發(fā)生損傷及缺陷的第一位獨立危險因素[1]，可能與圍產(chǎn)期盆底肌肉、神經(jīng)、韌帶等受到了損傷，導(dǎo)致不同程度的盆底功能障礙性疾病，出現(xiàn)尿失禁、子宮脫垂、便秘等表現(xiàn)[2]。壓力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence， SUI）嚴(yán)重危及廣大婦女身心健康和生活質(zhì)量，認(rèn)識產(chǎn)后盆底結(jié)構(gòu)和功能的重塑變化，有助于臨床醫(yī)生盡早對SUI進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療。本研究借助經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查，觀察SUI初產(chǎn)婦產(chǎn)后膀胱頸移動度及盆膈裂孔大小，旨在探討動態(tài)的盆底超聲檢查對SUI初產(chǎn)婦盆底結(jié)構(gòu)改變的評估價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

產(chǎn)后組：選擇2015年1月至2017年6月在我院婦產(chǎn)科定期產(chǎn)后復(fù)查的初產(chǎn)婦118例，平均年齡（27.21±5.03）歲，身高（159.91±5.58）cm，孕前體重（55.05±7.32）kg，產(chǎn)前體重（74.22±5.71）kg，并符合以下標(biāo)準(zhǔn)：孕1產(chǎn)1，單胎，經(jīng)陰道分娩無器械助產(chǎn)，足月產(chǎn)后40～52 d，新生兒出生體重（3351±509）g。所有入選產(chǎn)婦均無妊娠前盆腔臟器脫垂史，無急性婦科炎癥，無盆底手術(shù)、盆底外傷，無妊娠前慢性咳嗽漏尿便秘史，無妊娠并發(fā)癥及嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病。

對照組：同期選擇無漏尿便秘的健康婦女60例，孕0產(chǎn)0，平均年齡（26.81±3.97）歲，身高（158.79±4.66）cm，體重（56.15±6.74）kg，既往均無盆腔巨大包塊史及盆腔手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備

經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查采用美國GE公司Expert Voluson E8彩色超聲診斷儀，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三維容積探頭，頻率范圍分別為5～9 MHz、4～8 MHz，探頭二維發(fā)射角度分別為146°、70°，擺動角度分別為135°、85°，步進(jìn)角度均為5°。

1.2.2 經(jīng)會陰盆底三維超聲檢查

檢查前囑受試者排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，清晰顯示恥骨聯(lián)合、尿道、陰道及直腸肛管連接部的矢狀面為基礎(chǔ)平面，調(diào)節(jié)增益等參數(shù)獲得滿意的二維圖像，啟動三維采集系統(tǒng)，利用C平面獲取軸平面，技術(shù)步驟如下：激活“Sectional Plane”模式，在A平面（正中矢狀切面）移動參考點（正交平面交點）到恥骨聯(lián)合的下后緣，逆時針旋轉(zhuǎn)A-平面，使得X-軸可以穿過恥骨直腸肌環(huán)的前緣，選擇C平面，移動參考點到圖像的中心，然后順時針旋轉(zhuǎn)90度最終可以獲取三維重建后的肛提肌軸平面。動態(tài)觀察產(chǎn)婦及對照組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動作及Valsalva動作時盆膈裂孔的三維重建改變。在縮肛動作時進(jìn)一步做出斷層超聲成像（Tomographic Ultrasound Imaging，TUI），技術(shù)步驟如下：從C平面獲得裂孔圖像，選擇“TUI”，層間距是2.5 mm，成像范圍是肛提肌裂孔平面下5 mm到平面上12.5 mm，共8個平面。每位受檢者的3種狀態(tài)均掃查兩次。1.2.3 測量指標(biāo)

在矢狀面基礎(chǔ)平面上沿恥骨聯(lián)合后下緣做一條水平參照線，分別測量靜息狀態(tài)及Valsalva動作時尿道膀胱連接部（Urethrovesical Junction，UVJ）至參照線的垂直距離，二者間距即為膀胱頸移動度。盆底三維成像后分別測量各組婦女3種狀態(tài)下的盆膈裂孔面積及周長。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，兩樣本間的比較采用t檢驗，多組樣本間比較采用方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

產(chǎn)后組婦女孕前的年齡、身高、體重與對照組婦女比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后組118例產(chǎn)婦中，有尿失禁癥狀者46例（SUI產(chǎn)婦），無尿失禁癥狀者72例（非SUI產(chǎn)婦），兩者的一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組婦女超聲聲像圖特點

對照組婦女盆膈裂孔結(jié)構(gòu)完整緊湊，兩側(cè)恥骨直腸肌對稱且連續(xù)性好。產(chǎn)后組婦女盆底組織結(jié)構(gòu)疏松，間隙增寬，14例（約11.86%）產(chǎn)婦可以觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對稱，且全部為SUI產(chǎn)婦。21例（約17.79%）可于Valsalva動作時觀察到尿道內(nèi)口開放，且全部為SUI產(chǎn)婦，見圖1，正常對照見圖2。

圖1 SUI產(chǎn)婦Valsalva動作后尿道內(nèi)口開放圖

圖2 對照組產(chǎn)婦Valsalva動作后尿道內(nèi)口關(guān)閉圖

2.3 兩組婦女經(jīng)會陰盆底三維超聲盆膈裂孔各項指標(biāo)差異

產(chǎn)后組婦女Valsalva動作后的膀胱頸移動度明顯大于對照組婦女，Valsalva動作后有11例（約占產(chǎn)后組9.32%）膀胱頸位于參考線水平以下，合并膀胱脫垂，而對照組的膀胱頸均位于參考線水平以上。產(chǎn)后組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態(tài)下測得的盆底盆膈裂孔面積及周長均大于對照組。其中，關(guān)于盆膈裂孔大小的各項指標(biāo)在Valsalva動作時最大，縮肛動作時均最小。以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 產(chǎn)后組SUI產(chǎn)婦與非SUI產(chǎn)婦經(jīng)會陰盆底三維超聲盆膈裂孔各項指標(biāo)差異

SUI產(chǎn)婦Valsalva動作后的膀胱頸移動度大于非SUI產(chǎn)婦，上述11例產(chǎn)婦Valsalva動作后膀胱頸位于參考線水平以下者均是SUI組產(chǎn)婦，約占SUI組23.91%，SUI產(chǎn)婦在3種狀態(tài)下的盆膈裂孔面積周長均大于非SUI產(chǎn)婦。差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

國際尿控協(xié)會將“在咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓突然增加的情況下出現(xiàn)非意愿性漏尿”定義為SUI，2001年又重新定義[3]為“任何不自主的漏尿狀態(tài)”，SUI嚴(yán)重危及廣大婦女身心健康和生活質(zhì)量。妊娠期子宮的不斷增大，對于盆膈裂孔及其周圍的支持組織產(chǎn)生了巨大的壓力，陰道分娩可對盆底軟組織造成直接損傷，嚴(yán)重時發(fā)生撕脫[4]，支持組織的功能相應(yīng)受損，收縮力及張力受到一定程度的抑制[5]，首次分娩女性產(chǎn)后6～8周盆底超聲檢查顯示盆底損傷可持續(xù)至產(chǎn)后[6-7]，出現(xiàn)SUI、便秘等癥狀。

女性盆底在垂直方向上分為前、中、后3個腔室，前腔室包括陰道前壁、膀胱、尿道；中腔室包括陰道穹窿、子宮；后腔室包括陰道后壁、直腸。三腔室概念的提出，可根據(jù)器官脫垂的部位判斷盆底缺陷的類別和層次，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床手術(shù)方式的選擇以及確定修復(fù)層面。UVJ在經(jīng)會陰超聲的正中矢狀切面易于識別，是前腔室的重要標(biāo)志點，其位置和移動度代表前腔室內(nèi)臟器的位置和運動，并可反映相應(yīng)腔室支持組織的松弛情況及功能狀態(tài)。水平層面上，盆膈裂孔的形態(tài)和面積，是肛提肌順應(yīng)性和彈性的一個重要指標(biāo)，肛提肌的損傷已被認(rèn)為是陰道分娩常見的并發(fā)癥，產(chǎn)后盆底功能障礙與肛提肌變化有關(guān)[8]。

對于產(chǎn)后SUI女性，盆底臟器相對較為封閉和隱匿，僅根據(jù)主訴、癥狀及臨床檢查的結(jié)果、常用的物理檢查和生物學(xué)試驗，不易診斷盆底結(jié)構(gòu)及功能的異常發(fā)生在哪里，盆底超聲則彌補了這一缺陷，運用三維超聲技術(shù)觀察女性盆底結(jié)構(gòu)、對盆膈裂孔進(jìn)行成像方面的臨床價值已得到肯定[9-10]，并能用于產(chǎn)后康復(fù)的監(jiān)測[11-12]。也有文獻(xiàn)表明三維超聲觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)的可靠性以及圖像重建和測量結(jié)果的精準(zhǔn)性[13-14]。三維超聲與磁共振檢查比較，靜息狀態(tài)的盆底檢查二者臨床價值相似，而三維超聲可以動態(tài)觀察盆底解剖變化，為臨床提供更多信息[15-16]。GE Expert Voluson E8圖像優(yōu)化技術(shù)提升了軸平面和渲染圖像的分辨率，TUI大大簡化了肛提肌和肛門括約肌損傷的診斷流程，實時容積探頭同時觀察前、中、后盆腔臟器的動態(tài)變化，將泌尿、婦科和直腸肛管作為一個整體空間關(guān)系認(rèn)識，可以更全面動態(tài)地從各學(xué)科的角度進(jìn)行綜合分析。采集的容積角度要設(shè)置在70°以上，在Valsalva動作和盆底肌肉收縮時獲取容積電影回放數(shù)據(jù)。利用C平面獲取三維重建后的肛提肌軸平面，清晰顯示肛提肌裂孔和周圍的肌群，評估是否有肛提肌的損傷，并可測量肛提肌的厚度和裂孔面積、周長大小等參數(shù)。盆底超聲以其無創(chuàng)、可重復(fù)性、經(jīng)濟(jì)以及無放射性等優(yōu)點，更易于被孕產(chǎn)婦所接受。

Dietz等[17]認(rèn)為肛提肌尿道間距可作為臨床診斷肛提肌斷裂的指標(biāo)，通常在肛提肌收縮的時候缺損會更容易被發(fā)現(xiàn)，兩側(cè)間距不對稱，盆膈裂孔出現(xiàn)扭曲。本研究中14例（約11.86%）產(chǎn)后婦女可觀察到雙側(cè)恥骨直腸肌不對稱，單側(cè)或雙側(cè)恥骨直腸肌撕裂，這種表現(xiàn)全是SUI產(chǎn)婦，直接提示產(chǎn)后SUI女性已經(jīng)存在盆底肌肉組織的損傷。有21例（約17.79%）可于Valsalva動作時觀察到尿道內(nèi)口開放，產(chǎn)后組婦女Valsalva動作后的膀胱頸移動度明顯大于對照組婦女，有11例（約占產(chǎn)后組9.32%）膀胱頸位于參考線水平以下，合并膀胱脫垂，且均是SUI組產(chǎn)婦。SUI產(chǎn)婦Valsalva動作后的膀胱頸移動度明顯大于非SUI產(chǎn)婦。前盆腔的組織和器官在陰道分娩時受到極大的壓迫及膨脹牽拉，其結(jié)構(gòu)和功能相應(yīng)受損，為UVJ所提供的支持作用相對減弱，因此，產(chǎn)后組的UVJ位置低于對照組，Valsalva動作后移動度大于對照組，各項測量數(shù)據(jù)異常在SUI產(chǎn)婦中更明顯。

產(chǎn)后組婦女在靜息狀態(tài)、縮肛動作和Valsalva動作3種狀態(tài)下，盆膈裂孔的周長和面積均明顯大于對照組婦女，提示經(jīng)歷妊娠和分娩，女性的盆底解剖發(fā)生了結(jié)構(gòu)重塑。產(chǎn)后組SUI婦女在3種狀態(tài)時的盆膈裂孔大小測值均大于非SUI產(chǎn)婦。妊娠與分娩造成的腹腔壓力增高，超過肛提肌的生理極限，肛提肌損傷或萎縮，裂孔擴大，盆底支持組織變薄弱，肌張力下降收縮功能降低，因此，產(chǎn)后盆膈裂孔擴大、盆底肌肉收縮功能的損傷與SUI癥狀密切相關(guān)，這也為盆底肌肉訓(xùn)練防治SUI提供了理論依據(jù)。

表1 兩組婦女在3種狀態(tài)下經(jīng)會陰盆底三維超聲測量的盆底解剖各項指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組婦女在3種狀態(tài)下經(jīng)會陰盆底三維超聲測量的盆底解剖各項指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)(例)膀胱頸移動度(cm)盆膈裂孔周長 (cm) 盆膈裂孔面積 (cm2)靜息狀態(tài) 縮肛動作 Valsalv動作 靜息狀態(tài) 縮肛動作 Valsalva動作產(chǎn)后組 118 1.57±0.64 16.2±1.4 13.8±1.2 19.7±1.7 15.3±1.4 14.1±1.5 19.9±2.9對照組 60 0.77±0.59 13.4±1.7 12.0±1.9 14.8±1.4 12.6±2.0 11.4±1.8 13.8±2.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 SUI產(chǎn)婦與非SUI產(chǎn)婦在3種狀態(tài)下三維超聲測量的盆底解剖各指標(biāo)比較（±s）

表2 SUI產(chǎn)婦與非SUI產(chǎn)婦在3種狀態(tài)下三維超聲測量的盆底解剖各指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù)(例)膀胱頸移動度(cm)盆膈裂孔周長 (cm) 盆膈裂孔面積 (cm2)靜息狀態(tài) 縮肛動作 Valsalva動作 靜息狀態(tài) 縮肛動作 Valsalva動作SUI產(chǎn)婦 46 1.97±0.43 17.1±1.5 16.1±1.5 21.9±1.5 16.9±1.3 15.6±1.8 21.7±2.0非SUI產(chǎn)婦 72 1.28±0.78 15.2±1.2 13.6±2.0 18.2±1.1 14.1±1.7 13.9±1.4 17.9±1.9 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

綜上所述，經(jīng)會陰盆底三維超聲能夠顯示產(chǎn)后女性盆底的解剖結(jié)構(gòu)及功能變化，產(chǎn)后SUI婦女膀胱頸移動度增大，肛提肌裂孔面積及周長增大，盆底肌肉收縮及舒張功能均下降，這些改變與SUI密切相關(guān)。

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