張家鵬 郭億蓮 陳世忠 蘇健 盧標(biāo)清 劉婷

頸源性耳鳴是一種由頸椎急慢性損傷或退行性病變導(dǎo)致患者自覺耳內(nèi)鳴響及聽覺功能紊亂的主觀性耳鳴，它是癥狀而非一種疾病，頸源性耳鳴診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①多見于中老年人，其強(qiáng)度可發(fā)生波動(dòng),晨起時(shí)較輕；②頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)，耳鳴的頻率與強(qiáng)度可能發(fā)生變化；自覺耳鳴音調(diào)多出現(xiàn)于高頻區(qū)域，大部分患者掩蔽治療有效，直立仰頭試驗(yàn)陽(yáng)性；③患者常有肩頸痛病史,頸椎正側(cè)位片可有異常改變。在現(xiàn)代社會(huì)，隨著手機(jī)、電腦等各類電子產(chǎn)品在人類日常生活中的普遍應(yīng)用，“低頭族”引發(fā)的頸椎病的發(fā)病率在不斷上升，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，頸椎病的發(fā)病率為64.52%[2]，高發(fā)年齡分布40～60歲年齡段,隨年齡的增長(zhǎng)，頸椎病的發(fā)病率增加，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，頸椎病患病率呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)[3]，有研究報(bào)道，中青年伏案工作者頸椎病的發(fā)病率為19.22%[4]。頸椎的急慢性損傷包括正常解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致相關(guān)的局部血供或神經(jīng)傳導(dǎo)異常而產(chǎn)生的頸源性耳鳴的發(fā)病率也隨之增加[5]。臨床上耳鳴除了用聽力學(xué)和影像學(xué)常規(guī)檢查排除耳科疾病導(dǎo)致的耳鳴外，對(duì)于頸源性耳鳴目前尚無(wú)一種行之有效的方法，本研究擬用直立仰頭法并配合手法復(fù)位對(duì)頸源性急性耳鳴患者進(jìn)行診治，探討其有效性和實(shí)用性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

選擇自訴耳鳴的患者84例，男性46例，女性38例，左側(cè)33例，右側(cè)29例，雙耳22例，年齡17～62歲，平均（45.11±12.98）歲。分別來(lái)源于2016年1月～2018年1月廣東中山市中醫(yī)院耳鼻咽喉科門診和骨科脊柱?？崎T診的患者，根據(jù)病程將其分為兩組；A組≤2周，B組2周～3個(gè)月。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴發(fā)的耳鳴為主觀性耳鳴；②患者病程≤3個(gè)月；③愿意配合檢查和治療；④頸部局部觸診：頸部低頭或后伸受限；C1-C4棘突偏歪或后突，頸椎局部壓痛與耳鳴同側(cè)；⑤直立仰頭試驗(yàn)陽(yáng)性患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有中耳疾病、先天性耳聾、嚴(yán)重的精神疾病、先天性脊柱病變和惡性脊柱疾病的患者

2 方法

2.1 采用耳鳴障礙量表（THI）[3]對(duì)直立仰頭試驗(yàn)陽(yáng)性的兩組患者復(fù)位前后分別進(jìn)行耳鳴問(wèn)卷調(diào)查并記錄，由患者親自填寫量表內(nèi)容，由研究人員進(jìn)行評(píng)分。

2.2 對(duì)兩組患者復(fù)位前后耳鳴障礙量表評(píng)分表進(jìn)行比較

2.3 對(duì)兩組病人治療前及復(fù)位后一周進(jìn)行純音測(cè)聽測(cè)試和聲導(dǎo)抗測(cè)試

應(yīng)用美國(guó)GSI-61雙聲道診斷型純音聽力計(jì)為兩組患者進(jìn)行純音測(cè)聽檢查：測(cè)試雙耳250,500,1000，2000,4000和8000Hz的氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾；用聲導(dǎo)抗測(cè)試排除中耳病變，記錄鼓室圖和聲反射閾各頻率數(shù)值.

A組患者中聽力正常的有9例，B組聽力正常的有6例，兩組其他患者復(fù)位前純音測(cè)聽均提示有聽力下降的存在，且兩組患者聽力下降多集中在4k-8KHz；兩組患者復(fù)位前耳鳴不同頻率純音聽閾見表1。

表1兩組患者復(fù)位前耳鳴不同頻率純音聽閾

2.4 頸椎局部觸診檢查及影像學(xué)檢查

頸椎C1-C7觸診：檢查棘突、小關(guān)節(jié)有移位和壓痛者為陽(yáng)性患者；頸椎X片檢查排除先天性和嚴(yán)重的脊椎病變

2.5 直立仰頭試驗(yàn)

對(duì)頸部觸診陽(yáng)性的患者進(jìn)行直立仰頭試驗(yàn)：在安靜的房間，患者直立雙手平垂兩側(cè)，頭盡量后仰直至達(dá)病人頭后仰極限為度，保持該姿勢(shì)30～60秒，讓患者感受耳鳴的聲音強(qiáng)度變化或是否消失；頭頸后仰后耳鳴聲音變小或消失為直立仰頭試驗(yàn)陽(yáng)性；耳鳴聲音無(wú)變化為陰性。

2.6 手法復(fù)位

對(duì)直立仰頭試驗(yàn)陽(yáng)性的患者轉(zhuǎn)介到脊柱?？茀⑴c研究的醫(yī)生進(jìn)行手法復(fù)位，C2-C3小關(guān)節(jié)錯(cuò)位者使用低頭搖正法，C1-C2小關(guān)節(jié)錯(cuò)位者使用仰頭搖正法，定點(diǎn)復(fù)位時(shí)可聽到“咯”一聲響，觸摸頸椎小關(guān)節(jié)或棘突已復(fù)位或改善；觀察患者主觀性耳鳴癥狀變化，比較兩組的有效率。

2.7 主觀性耳鳴療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

痊愈：自覺耳鳴消失；有效：自覺耳鳴較前減輕；無(wú)效：自覺耳鳴無(wú)明顯變化

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)復(fù)位前后THI評(píng)分值進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。

結(jié)果

兩組年齡、性別等一般資料相比較，無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。A組患者中右側(cè)耳鳴有24例，左側(cè)耳鳴有18例，雙耳耳鳴有10例；B組患者中右側(cè)耳鳴有9例，左側(cè)耳鳴有11例，雙耳耳鳴有12例。

1 兩組患者耳鳴障礙量表（THI）評(píng)分值比較

A組復(fù)位前患者THI評(píng)分分值平均為38.25±19.12，復(fù)位后患者THI評(píng)分分值平均為19.08±12.06，復(fù)位后THI明顯下降，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；B組復(fù)位前患者THI評(píng)分分值平均為41.52±18.46，復(fù)位后患者THI評(píng)分分值平均為38.68±16.13，復(fù)位后THI較前下降，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；兩組復(fù)位前后耳鳴障礙量表評(píng)分分值見表2。

表2兩組復(fù)位前后耳鳴障礙量表評(píng)分分值比較

2 兩組患者直立仰頭試驗(yàn)陽(yáng)性患者復(fù)位后主觀性耳鳴改變

組經(jīng)手法復(fù)位總有效率為21.9%；二者相比具有顯著性差異（P<0.05）;兩組患者手法復(fù)位后主觀性耳鳴療效見表3。

A組患者中經(jīng)手法復(fù)位后總有效率達(dá)82.7%；B

表3兩組患者手法復(fù)位后主觀性耳鳴療效比較

4 兩組復(fù)位前后頸椎X線C1-C7斜位及側(cè)位片表現(xiàn)，見表4。

兩組患者經(jīng)手法復(fù)位后可以看出，病程越短，手法復(fù)位療效越好。

表4兩組復(fù)位前后頸椎X線C1-C7斜位及側(cè)位片表現(xiàn)

討論

頸源性耳鳴也是一種主觀性耳鳴，它的發(fā)病與頸椎復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，隨著頸椎病在人群中的發(fā)病率不斷升高，頸源性耳鳴也隨之增多。Michiels等[6]若忽視其原發(fā)病因，以神經(jīng)性耳鳴進(jìn)行常規(guī)治療，收效甚微。

據(jù)劉岱等[7]研究報(bào)道耳鳴患者常見病因中頸椎病占50.4%，戚靜等[8]頸源性耳鳴的流行病學(xué)暫未見報(bào)道，頸源性耳鳴在臨床中不容忽視，頸源性耳鳴多數(shù)是由于頸椎間盤突(膨)出后，頸椎解剖位置的改變導(dǎo)致頸內(nèi)部平衡失調(diào)，致頸部交感神經(jīng)受到刺激和壓迫或椎動(dòng)脈痙攣致椎一基底動(dòng)脈供血不足，進(jìn)一步影響迷路動(dòng)脈血管痙攣，導(dǎo)致內(nèi)耳微循環(huán)急慢性障礙而引起。張盛強(qiáng)等[8]認(rèn)為頸部軟組織勞損、頸椎及椎間盤的退行性變,導(dǎo)致動(dòng)靜力平衡失調(diào),例如椎體移位和（或）頸椎生理彎曲變直，這些有可能對(duì)頸部血管、神經(jīng)產(chǎn)生壓迫和刺激導(dǎo)致耳鳴。頸椎關(guān)節(jié)解剖變異，可刺激或壓迫耳大神經(jīng)和頸上交感神經(jīng)節(jié)導(dǎo)致所支配的內(nèi)耳感覺異常。當(dāng)棘突和小關(guān)節(jié)錯(cuò)位時(shí)，可刺激或壓迫椎動(dòng)脈，或刺激椎動(dòng)脈壁周圍的交感神經(jīng)，反射性引起椎動(dòng)脈痙攣而導(dǎo)致供血不足，椎動(dòng)脈的其中一條分支迷路動(dòng)脈是供應(yīng)內(nèi)耳的血管，椎動(dòng)脈血供異常會(huì)導(dǎo)致內(nèi)耳包括血循環(huán)障礙致前庭階外淋巴、蝸管內(nèi)淋巴積水，刺激柯蒂氏器發(fā)生錯(cuò)誤的神經(jīng)沖動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致耳鳴、耳聾?；陬i椎的解剖、耳蝸的血流灌注特性和頸交感神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制的原理，我們?cè)O(shè)立了直立仰頭試驗(yàn)用于頸源性耳鳴患者的檢查，并對(duì)其陽(yáng)性患者進(jìn)行手法復(fù)位，對(duì)復(fù)位后主觀性耳鳴的療效及THI量表評(píng)分情況進(jìn)行的研究觀察。

耳鳴畢竟是患者的一種主觀癥狀，目前尚沒(méi)有一種方法能夠客觀地檢測(cè)到耳鳴是否存在，我們選用了目前國(guó)內(nèi)外評(píng)估耳鳴的常用耳鳴障礙量表（THI）用于評(píng)估直立仰頭試驗(yàn)陽(yáng)性患者復(fù)位前后的耳鳴療效改變，發(fā)現(xiàn)A組復(fù)位前患者THI評(píng)分分值平均為38.25±19.12，復(fù)位后患者THI評(píng)分分值平均為19.08±12.06，復(fù)位后THI明顯下降，具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;B 組復(fù)位前患者THI評(píng)分分值平均為41.52±18.46，復(fù)位后患者THI評(píng)分分值平均為38.68±16.13，復(fù)位后THI較前下降，無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。A組復(fù)位后耳鳴主觀改善總有效率達(dá)82.7%，B組總有效率達(dá)21.9%，由此可見病程≤2周患者復(fù)位后主觀性耳鳴有效率明顯高于病程為2周-3個(gè)月患者，病程≤2周患者THI評(píng)分值下降大于病程為2周～3個(gè)月患者。A組有32例痊愈，自覺耳鳴消失，復(fù)位后半年未見復(fù)發(fā)。

本研究發(fā)現(xiàn)，頸源性耳鳴患者頸椎X線多表現(xiàn)為小關(guān)節(jié)紊亂、頸椎變直或反張、棘突移位、椎間隙狹窄等情況，本研究發(fā)現(xiàn)頸椎觸診及X線結(jié)果顯示直立仰頭試驗(yàn)陽(yáng)性患者頸椎病變多表現(xiàn)為C1-C2、C2-C3，且以C2-C3多見；考慮與椎動(dòng)脈走形有關(guān)，因椎動(dòng)脈頸椎段由C6～C2在橫突孔內(nèi)縱向上行，其周圍有靜脈叢和神經(jīng)圍繞。鉤椎關(guān)節(jié)發(fā)生增生性退變時(shí)，可使椎動(dòng)脈移位、扭曲或壓迫管壁造成狹窄，導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血減少，椎動(dòng)脈的行程枕段具有連續(xù)而明顯的6個(gè)彎曲。第1至第3個(gè)彎曲位于寰樞段，第4、5彎曲位于寰枕段，枕段椎動(dòng)脈在寰椎上關(guān)節(jié)突的外側(cè)和后側(cè)迂回度較大，由于側(cè)塊的壓迫，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)可牽拉血管發(fā)生狹窄，影響供血[9]；本研究通過(guò)運(yùn)用頸椎復(fù)位手法，能糾正椎間關(guān)節(jié)的紊亂，擴(kuò)大椎間孔，增寬椎間隙和松解粘連，增大椎間孔矢狀徑，減輕了椎間盤的壓力，同時(shí)也減輕了對(duì)神經(jīng)根的壓迫和刺激癥狀。復(fù)位成功后耳鳴消失或明顯減輕是因?yàn)閺?fù)位解除了棘突移位、小關(guān)節(jié)紊亂對(duì)椎動(dòng)脈的持續(xù)外力牽拉和扭曲因素，使血液循環(huán)流暢，改善迷路動(dòng)脈的血液供應(yīng)，使前庭階外淋巴、蝸管內(nèi)淋巴循環(huán)恢復(fù)正常，耳鳴的癥狀隨之消失。研究證明，手法整復(fù)確能增大椎間隙及椎間孔，減少椎間盤內(nèi)的壓力，減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫和對(duì)鉤椎關(guān)節(jié)的刺激，改變脊柱病理解剖結(jié)構(gòu)[10]；張軍等[11]通過(guò)對(duì)40只家兔進(jìn)行動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)交感神經(jīng)因素在椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病中對(duì)椎動(dòng)脈的供血不足起到重要的調(diào)控作用。

Zhan X、Kanold PO 等[12，13]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明：刺激大鼠的第2頸神經(jīng)背核神經(jīng)節(jié)會(huì)使蝸神經(jīng)核產(chǎn)生應(yīng)答，說(shuō)明頸神經(jīng)背核和蝸神經(jīng)核之間有直接的聯(lián)系；本研究還發(fā)現(xiàn)頸源性耳鳴患者多伴有聽力損失，且多集中在高頻（4kHz-8kHz），同時(shí)也發(fā)現(xiàn)15例聽力正常的耳鳴患者，占17.9%，其耳鳴治療效果優(yōu)于有聽力下降的患者；我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)確實(shí)也有部分耳鳴患者其8kHz以下各純音聽閾皆在正常范圍以內(nèi)（《25dBHL），駱華杰等[14]應(yīng)用8-20KHz的純音聽力計(jì)對(duì)語(yǔ)頻聽力正常的耳鳴患者進(jìn)行高頻測(cè)聽，耳鳴組患者高頻聽閾明顯高于正常對(duì)照組， 在14KHz以上聽閾檢出低于正常對(duì)照組。高頻測(cè)聽能夠在早期為耳鳴患者提供聽力受損的直接參考依據(jù)，患者的高頻聽力損失，可能在最初的耳鳴發(fā)生中起一定的作用?？赡苁怯捎谌硕伒谆鼗啄じ惺芨哳l聲波刺激，處于此處基底膜的毛細(xì)胞對(duì)外界環(huán)境的敏感性很高，很容易受到外界環(huán)境影響而受損，內(nèi)耳損傷導(dǎo)致的聽力下降通常是從高頻開始，然后再逐漸向中低頻發(fā)展。

綜上所述，直立仰頭試驗(yàn)是診斷頸源性耳鳴簡(jiǎn)易、快捷的方法，為頸源性耳鳴的復(fù)位治療提供了有力依據(jù)，值得在臨床推廣應(yīng)用。