王佩杰 羅偉 陸曉燕 傅俊棠

聲門下異物是最常見的危重急診之一，治療不及時(shí)可發(fā)生窒息及心肺并發(fā)癥而危及患者生命。常發(fā)生于兒童，成年人少見，老年人因咽反射遲鈍，也易發(fā)生誤吸[1]。臨床上出現(xiàn)聲門下異物，患者一般短時(shí)間出現(xiàn)呼吸困難、聲嘶、刺激性劇咳等癥狀，多會(huì)及時(shí)就醫(yī)治療。無明顯異物吸入病史，致使異物存留2年余的十分少見，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者男，72歲，主訴呼吸不暢2年，加重1月。患者既往“有慢性阻塞性肺病”病史10余年，因呼吸不暢2年以來多次在呼吸內(nèi)科就診，胸部CT提示肺大泡、肺氣腫，肺功能檢查提示II期慢性阻塞性肺病，一直吸入信必可、思麗華治療，呼吸不暢感無明顯改善，且漸進(jìn)性加重。近1月來出現(xiàn)呼吸受限加重，聲音略嘶啞，來我科門診檢查。電子喉鏡下可見聲門下腫物（異物？新生物？），雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)基本正常（圖1）。磁共振：咽左后壁及氣管起始部顯示增厚，偏右后壁略明顯?；颊呒韧懈哐獕翰　⒐谛牟?、甲亢等病史，一直服用藥物治療。懷疑聲門下腫物（異物可能性大）收治入院。

圖1術(shù)前電子喉鏡所見

1.2 治療方法

患者一直口服阿司匹林，予患者停用阿司匹林一周后行手術(shù)治療。先在局麻下行氣管切開術(shù)，后全麻支撐喉鏡下探查可見聲門下異物（圖2），周圍肉芽組織包繞，吸引器及息肉鉗松動(dòng)異物，取出異物為2.4cm×2.0cm方形帶鋁箔的藥片（銀杏葉片，包裝完整，藥片已經(jīng)發(fā)黑）（圖3）。鉗取聲門下肉芽組織快速病理：鱗狀上皮增生伴慢性炎。因肉芽樣腫物阻塞聲門下管徑1/2，低溫等離子射頻消融切除。術(shù)后予患者預(yù)防感染、止血、霧化吸入等治療。

2 結(jié)果

患者術(shù)后呼吸不暢感明顯緩解，術(shù)后一周復(fù)查電子喉鏡見聲門下氣道通暢，近前聯(lián)合處少許偽膜（圖4）。術(shù)后10天予患者更換金屬氣管套管，建議一月后復(fù)查喉鏡，待術(shù)區(qū)偽膜全部褪去后，封閉氣管切口。

圖2術(shù)中異物取出經(jīng)過聲門區(qū)

圖3取出之異物（銀杏葉片，包裝完整），長方形2.4cm×2.0cm

圖4術(shù)后1周復(fù)查電子喉鏡，聲門下區(qū)通暢，前聯(lián)合處少許偽膜

3 討論

喉異物及聲門下異物易發(fā)生于小兒或老人，成年人少見。多發(fā)生于口含異物或進(jìn)食時(shí)突然大聲說話或哭笑將異物吸入喉部所致，成年人則不常見[2]。臨床上咽喉部異物大多數(shù)存留在扁桃體、舌根、會(huì)厭谷、梨狀窩等處。呼吸道異物氣管異物最多，其次即為右側(cè)支氣管異物，停留于聲門裂或聲門下的異物最少見。尖銳異物可刺入黏膜內(nèi)停留于固定部位。一般情況下異物進(jìn)入喉內(nèi)時(shí)，短期內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)反射性喉痙攣而引起吸氣性呼吸困難、聲嘶及刺激性劇咳[3]。若異物停留于喉入口，則有咽下疼痛或咽下困難；若異物存留于聲門裂，重者立即發(fā)生窒息，輕者出現(xiàn)高聲嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺、喘鳴、聲嘶或失聲，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)死亡。

本例患者無明顯異物病史，未出現(xiàn)嗆咳癥狀，無明顯重度呼吸困難、聲音嘶啞癥狀。且患者原有肺部阻塞性疾病，長期就診呼吸內(nèi)科治療，治療效果欠佳。異物為鋁箔包裝長方形藥片，尖銳邊緣卡住氣管前后壁，異物嵌頓初期聲門下氣道較前狹窄，日常生活尚不受影響，隨異物周圍肉芽組織逐漸增生導(dǎo)致呼吸受限漸進(jìn)性加重，并出現(xiàn)聲音嘶啞，嚴(yán)重影響日常生活，患者來我科門診就診。提示對(duì)于呼吸受限患者應(yīng)及時(shí)電子喉鏡檢查，老年患者服藥需謹(jǐn)慎，不宜將藥片包裝剪成方形，最好在家人的看護(hù)下口服藥物。

聲門下或氣管異物首先選擇喉鏡或支氣管鏡下取出異物[4]。本例患者無明顯異物病史，電子喉鏡下高度懷疑聲門下異物，但不排除占位性病變可能?；颊呷眢w質(zhì)較差，既往高血壓病、冠心病、甲亢等病史，患者就診時(shí)呼吸不暢感已十分明顯，且病史長達(dá)2年余。支氣管鏡常見的并發(fā)癥有喉頭水腫、氣道痙攣、低氧血癥等，支氣管鏡下取出異物用時(shí)較長，如異物較大與周圍組織粘連明顯，異物將難以取出，異物取出后難以止血，無法處理聲門下肉芽組織。綜合評(píng)估我們選擇手術(shù)方法為先局麻下氣管切開術(shù)以保護(hù)氣道，支撐喉鏡下取異物安全可靠，且能處理聲門下病變，而支氣管鏡下靠近聲門的此類異物取出可能有難度。

聲門下異物長達(dá)2年余的臨床少見，此例患者提示臨床醫(yī)生，在病史不詳?shù)纳虾粑雷枞槁曀换颊呔驮\時(shí)，應(yīng)及時(shí)電子喉鏡檢查，排除聲門區(qū)或聲門下異物。不要專注于既往病史，異物取出后聲門下兩側(cè)黏膜明顯腫脹伴有肉芽，應(yīng)及時(shí)清理肉芽，防止術(shù)后氣道狹窄。本例患者低溫等離子消融聲門下肉芽，術(shù)后一周復(fù)查喉鏡聲門下肉芽基本消失，氣道通暢度可。此類手術(shù)術(shù)后抗炎及隨訪非常重要，防止繼發(fā)性氣道狹窄。對(duì)于手術(shù)方式的選擇我們視具體情況靈活掌握[5]。我們術(shù)前亦考慮到氣管切開對(duì)患者創(chuàng)傷較大，向家屬交代病情，建議先行氣管切開確保安全，患者家屬表示理解，積極要求手術(shù)，術(shù)前充分溝通是不可忽視的環(huán)節(jié)，畢竟氣管切開后的護(hù)理繁瑣及對(duì)患者的創(chuàng)傷是不可忽視的。