文/王家合 戴星原

作為政府職能重要內(nèi)容的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是社會公眾關(guān)注的熱點(diǎn)民生問題，也是打造服務(wù)型政府和落實(shí)健康中國戰(zhàn)略必須關(guān)注的重點(diǎn)問題。我國當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在較嚴(yán)重的碎片化與分散化問題。[1]需要政府理順與市場、社會的關(guān)系，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供方式。國務(wù)院辦公廳2013年發(fā)布的《關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》提出，要在醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)領(lǐng)域逐步加大政府向社會力量購買服務(wù)的力度；2015年發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》要求，通過政府購買服務(wù)的方式支持符合條件的社會力量承接一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，并逐步擴(kuò)大購買范圍；2016年發(fā)布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，優(yōu)化健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式，優(yōu)化多元辦醫(yī)格局。黨的十九大報(bào)告更是明確提出要實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，支持社會辦醫(yī)，建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系?？梢姡徺I醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是我國當(dāng)前乃至今后較長時(shí)期提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要方式，指的是符合條件的社會力量通過公開招標(biāo)、競爭性談判等方式承接一部分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的制度設(shè)計(jì)。構(gòu)建政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系體現(xiàn)了多元主體協(xié)同治理的要求，目的是打破公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷局面，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的平衡充分發(fā)展，激活醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域競爭力與內(nèi)生動力，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率，降低醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，提高公眾滿意度。本文依據(jù)“服務(wù)三角”模型，分析政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵因素，探討如何通過關(guān)鍵因素的協(xié)同運(yùn)行致力于提高公眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度。

一 “服務(wù)三角”模型及其適用性分析

政府和市場“雙重失靈”現(xiàn)象使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既不可能完全市場化，也不可能由政府一元化提供。通過購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，政府的角色從傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接提供者向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的購買者、監(jiān)督者轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)階段，學(xué)術(shù)界對政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的研究主要集中在購買原因、購買政策、購買內(nèi)容、購買方式等方面，多是圍繞政府購買行為本身進(jìn)行的分析與闡述，相對缺乏成體系、整體性的研究。

美國著名管理學(xué)家阿爾布瑞契特和詹姆克基于信息科技和全球化給各國企業(yè)帶來的契機(jī)與威脅，重新審視傳統(tǒng)企業(yè)的經(jīng)營管理，提出了“服務(wù)三角”模型，認(rèn)為具有服務(wù)性質(zhì)的組織要在整體的基礎(chǔ)上確定其發(fā)展方向和指導(dǎo)思想，要以顧客為中心進(jìn)行企業(yè)價(jià)值創(chuàng)造，以顧客的需求為宗旨，形成自己的服務(wù)特色，提高組織整體競爭力。[2]

“服務(wù)三角”模型認(rèn)為，服務(wù)性組織最重要的工作是贏得顧客滿意，其中有三個(gè)關(guān)鍵因素：一是具有高度科學(xué)性和時(shí)代性的服務(wù)戰(zhàn)略，能夠規(guī)劃組織的整體發(fā)展方向，確定組織明確的指導(dǎo)思想；二是既符合市場發(fā)展需求又具有嚴(yán)謹(jǐn)性的服務(wù)系統(tǒng)；三是具備良好素質(zhì)的工作人員。該模型提供了兩個(gè)維度的分析框架，第一維度是三個(gè)關(guān)鍵因素之間的聯(lián)系：三者之間只有協(xié)同合作，穩(wěn)步前進(jìn)，才能確保組織提供成功的服務(wù)。服務(wù)戰(zhàn)略是一個(gè)組織根據(jù)組織目標(biāo)制定的指導(dǎo)思想和發(fā)展方向，服務(wù)系統(tǒng)要在迎合市場需求的同時(shí)符合組織的服務(wù)戰(zhàn)略設(shè)計(jì)，其工作人員也應(yīng)按照服務(wù)策略和系統(tǒng)規(guī)定嚴(yán)格要求自己，不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)，更好地服務(wù)顧客。第二維度是三個(gè)關(guān)鍵因素與顧客之間的聯(lián)系：服務(wù)戰(zhàn)略、服務(wù)系統(tǒng)和服務(wù)人員都要與顧客保持溝通，根據(jù)顧客的需求制定服務(wù)方案，在順應(yīng)市場發(fā)展需要的同時(shí)充分滿足顧客需求。因此“服務(wù)三角”模型能為服務(wù)性組織構(gòu)建一種成功的服務(wù)體系。

國內(nèi)有學(xué)者運(yùn)用“服務(wù)三角”模型進(jìn)行公共服務(wù)體系方面的研究。方堃基于“服務(wù)三角”關(guān)系及其系統(tǒng)的運(yùn)作模式構(gòu)建了整體性治理的新型農(nóng)村公共服務(wù)體系，試圖解決城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程中碎片化與分散化突出的問題。[3]陳世香、趙雪基于“服務(wù)三角”模型建構(gòu)農(nóng)民工公共文化服務(wù)供給機(jī)制，提出以農(nóng)民工需求為導(dǎo)向，發(fā)揮供給理念、供給系統(tǒng)、人力財(cái)力資源等三大系統(tǒng)整合優(yōu)勢。[4]張贊梅、代玉芬基于“服務(wù)三角”模型對當(dāng)代中國公共圖書館服務(wù)體系構(gòu)建中的社會參與進(jìn)行研究，從公民文化需求、服務(wù)戰(zhàn)略、服務(wù)系統(tǒng)、人力資源四個(gè)方面提出社會參與的相關(guān)路徑，更好地保障人民群眾的基本文化權(quán)益。[5]

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共服務(wù)的范疇，運(yùn)用“服務(wù)三角”模型分析醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系問題具有明顯的契合性與理論優(yōu)勢。首先，“服務(wù)三角”模型的核心思想是以顧客的利益滿足為前提，這與政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)相契合，有利于使“公眾滿意”成為構(gòu)建政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的核心價(jià)值追求。其次，運(yùn)用“服務(wù)三角”模型的理論分析維度討論政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建具有優(yōu)勢。政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的購買主體、承接主體與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員等關(guān)鍵因素構(gòu)成“金三角關(guān)系”，基于公眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，構(gòu)建政府、服務(wù)承接方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的“金三角關(guān)系”，將公眾價(jià)值置于政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的中心，有助于分析政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系如何通過關(guān)鍵因素的協(xié)同推進(jìn)實(shí)現(xiàn)“以公眾為中心”的目標(biāo)。

二 政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的關(guān)鍵因素及其現(xiàn)狀分析

本文根據(jù)“服務(wù)三角”模型的分析框架，界定政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的三個(gè)關(guān)鍵因素，并依此構(gòu)建如圖1所示的以公眾為中心的政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。一是制定購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略的政府，即購買主體。在政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，政府發(fā)布相關(guān)政策文件，規(guī)定購買主體、承接主體、購買內(nèi)容、購買方式、購買程序等要求，使服務(wù)承接方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員有科學(xué)合理的政策依據(jù)和行動指南。二是設(shè)計(jì)服務(wù)系統(tǒng)的第三方機(jī)構(gòu)或社會組織，即承接主體（下文統(tǒng)稱為服務(wù)承接方）。在購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中，服務(wù)承接方作為相對獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)或組織，充分利用其專業(yè)知識，整合協(xié)調(diào)組織內(nèi)部資源，構(gòu)建更加符合公眾需求的服務(wù)系統(tǒng)。三是具體提供服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員直接與公眾零距離接觸，對于服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣有著舉足輕重的影響力，其組織整體和醫(yī)師個(gè)人都要接受培養(yǎng)教育，通過內(nèi)部與外部監(jiān)督管理并舉提高醫(yī)師隊(duì)伍綜合素養(yǎng)，打造一支專業(yè)素質(zhì)強(qiáng)、道德修養(yǎng)高的醫(yī)師隊(duì)伍，由內(nèi)而外的凈化醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。

圖1 基于“服務(wù)三角”模型的政府購買醫(yī)療生服務(wù)體系

政府、服務(wù)承接方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的行為推動著整個(gè)政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，他們的意愿和能力對購買效果有重要影響。就我國當(dāng)前的政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系而言，三個(gè)方面的關(guān)鍵因素依然存在諸多制約體系持續(xù)健康發(fā)展的問題。

（一）政府服務(wù)戰(zhàn)略規(guī)劃的指向性問題

首先，從政策的制定與執(zhí)行角度分析。從中央政府層面看，政府已出臺的若干政策文件都是從宏觀角度對政府購買各項(xiàng)公共服務(wù)的內(nèi)容、形式等進(jìn)行要求，還未出臺明確的、詳細(xì)的政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目錄，而且出臺的為數(shù)不多的關(guān)于扶持社會辦醫(yī)的政策多具有籠統(tǒng)性和抽象性，可實(shí)施性和可持續(xù)發(fā)展性還有待考量。[6]從地方政府層面看，各地方政府對購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的響應(yīng)與推動，很大程度上決定了這一舉措實(shí)施的成功與否。但由于缺乏明確的購買目錄導(dǎo)致其不知道如何實(shí)施政府購買行為，而且有些地方政府只是象征性地轉(zhuǎn)發(fā)上級文件，很少創(chuàng)新性地提出適用于本地區(qū)的政策措施，自然也就無法促進(jìn)政府購買的可持續(xù)發(fā)展。另外，基層衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)對社會辦醫(yī)也表現(xiàn)出“愛搭不理”的態(tài)度，甚至對其警惕性很高，即使已經(jīng)簡化了對社會辦醫(yī)的審批程序，但仍然缺少具體的支持政策，尤其是在一些經(jīng)濟(jì)落后的地方，甚至于不存在相關(guān)項(xiàng)目，該地承接服務(wù)的社會組織沒有發(fā)展的機(jī)會與空間，無法在實(shí)踐中提高自身的服務(wù)承接能力。[7]

其次，從政府本身的價(jià)值偏好分析。政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系要求平衡好公立醫(yī)院與民營醫(yī)院之間的關(guān)系，一視同仁地體現(xiàn)政府的公平性。社會上也有相關(guān)的輿情要求，有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院行政人員、醫(yī)生、護(hù)士中有超過半數(shù)的人認(rèn)為醫(yī)保政策應(yīng)將社會辦醫(yī)與公立醫(yī)院一樣公平納入。[8]但政府在整體的醫(yī)療規(guī)劃中存在對公立醫(yī)院的偏愛，公立醫(yī)院一直作為政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的首要選擇，使得民營醫(yī)院無法獲得同等的機(jī)會。一方面，我國對于醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)管控比較嚴(yán)格，例如藥品價(jià)格、補(bǔ)貼政策等，價(jià)格不能完全按照利益最大化的原則制定，使得民營醫(yī)院賴以生存的價(jià)格工具無法有效實(shí)施，導(dǎo)致民營醫(yī)院缺乏足夠的運(yùn)營資金，運(yùn)營效率低、入不敷出。[9]另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的知名專家教授大多任職于公立醫(yī)院，在擁有國家保障的同時(shí)也受到事業(yè)編制的制約，在職期間不能隨意去民營醫(yī)院等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，極大地限制了其專業(yè)優(yōu)勢的發(fā)揮，限制了民營醫(yī)院醫(yī)師隊(duì)伍建設(shè)，民營醫(yī)院在軟實(shí)力上也無法獲得長足發(fā)展。[10]

（二）服務(wù)承接方服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的科學(xué)性問題

依法在民政部門登記成立或經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)免予登記的社會組織，以及依法在工商行政管理或行業(yè)主管部門登記成立的企業(yè)、機(jī)構(gòu)等都可作為政府購買服務(wù)的承接主體。一方面，具有社會性質(zhì)的組織或機(jī)構(gòu)的逐利性驅(qū)使其難以按照滿足公眾需求最大化的原則提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，偏離了提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的初始目標(biāo)。加上政府在甄選服務(wù)承接方的過程中涉及經(jīng)濟(jì)利益，會存在尋租腐敗現(xiàn)象，更具有服務(wù)提供能力的承接方可能會落選，實(shí)力較弱者取而代之，直接影響后續(xù)服務(wù)質(zhì)量的體現(xiàn)。另一方面，缺乏公共的競爭環(huán)境和地方激勵(lì)策略。醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)I(yè)性較強(qiáng)，技術(shù)要求高，對組織或機(jī)構(gòu)的服務(wù)承接能力要求高，需要政府資金和政策的大力支持與引導(dǎo)。[11]但由于各地方政府的不作為或者亂作為，直接抑制了服務(wù)承接方承接能力的提升和服務(wù)系統(tǒng)設(shè)計(jì)的科學(xué)性與適用性，由于服務(wù)能力跟不上和服務(wù)系統(tǒng)科學(xué)適用性偏差導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失與服務(wù)質(zhì)量的差異會在很大程度上轉(zhuǎn)嫁給服務(wù)對象。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員服務(wù)質(zhì)量提升的動力性問題

數(shù)據(jù)顯示，2012-2016年，全國醫(yī)院數(shù)量由22906家增長至28751家，其中公立醫(yī)院數(shù)量由13393家減至12747家，民營醫(yī)院數(shù)量由9513家增至16004家，公立醫(yī)院數(shù)量占比由58.5%降為44.3%，但2012-2016五年內(nèi)公立醫(yī)院診療人次占比均超過87.5%（見表1）。即不到半數(shù)的公立醫(yī)院承擔(dān)了超過87.5%的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量，其壓力與工作量之大可想而知。我國政府雖然大力鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會力量辦醫(yī)，希望通過引入社會力量分流醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，但公立醫(yī)院因其多年來的地位和影響力依然是公眾的首選，民營醫(yī)院仍然面臨著僧多粥少的現(xiàn)狀。

公立醫(yī)院和人員服務(wù)缺乏內(nèi)生動力。我國公立醫(yī)院受政府管制頗多，自主能動性不足。公立醫(yī)院都受到當(dāng)?shù)卣?、?dāng)?shù)匦l(wèi)生部門的監(jiān)督與管理，不論是在政策的支持上還是資金的支持上都非常依賴于政府。資金依賴難以保證決策的自主性，使得公立醫(yī)院不能充分發(fā)揮自主能動性，缺乏提高服務(wù)質(zhì)量的內(nèi)生動力。即使是在鄉(xiāng)村，交通的便捷與醫(yī)療效果差異使多數(shù)人都會選擇在縣市醫(yī)院就醫(yī)。當(dāng)?shù)氐泥l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于設(shè)備和人才的匱乏，服務(wù)能力差，無法創(chuàng)新服務(wù)的方式方法，醫(yī)療水平低下。[12]

民營醫(yī)院和人員服務(wù)缺乏外生動力。公立醫(yī)院經(jīng)過長期發(fā)展已在公眾心中樹立難以撼動的地位，許多負(fù)有名望的專家教授大都在公立醫(yī)院工作，我國公立醫(yī)院的醫(yī)師編制限制其自由發(fā)展，使得民營醫(yī)院在資深醫(yī)師資源配備上與公立醫(yī)院的差距是很明顯的。[13]盡管政府逐步放寬民營醫(yī)院準(zhǔn)入資格，不斷拓寬民營醫(yī)院的發(fā)展空間，但由于醫(yī)療器材、設(shè)備的不菲價(jià)格，若缺乏政府政策和資金的支持，社會組織和私人很難有實(shí)力開辦大規(guī)模的體制健全的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；同時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)保這道門檻將很多經(jīng)濟(jì)條件不好的公眾攔在了門外，當(dāng)公立醫(yī)院可以報(bào)銷服務(wù)對象較高比例醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，民營醫(yī)院就更是缺乏競爭力了。

表1 2012-2016年我國公立醫(yī)院數(shù)量及診療人次表

三 政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系關(guān)鍵因素之間及其與公眾的聯(lián)系

（一）政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系關(guān)鍵因素之間的聯(lián)系

第一，制定購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略的政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的聯(lián)系。首先，成功的服務(wù)戰(zhàn)略必須要得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的理解、掌握和支持，這是保證服務(wù)戰(zhàn)略能得以正確實(shí)施的基礎(chǔ)。過去對于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的某項(xiàng)政策，政府多以量化的方式評判機(jī)構(gòu)是否達(dá)標(biāo)，可能會忽視一些實(shí)際操作過程中的難點(diǎn)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員因?yàn)橐晃蹲非笳哌_(dá)標(biāo)而花費(fèi)過多時(shí)間與精力，從而忽視政策指標(biāo)完成過程中服務(wù)提供的質(zhì)量。當(dāng)政府向服務(wù)承接方購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，服務(wù)承接方對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員特別是對于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員而言并不是一種強(qiáng)制與被強(qiáng)制的關(guān)系，壓力相對減輕，在具體的操作與執(zhí)行過程中，可以最大限度發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的自主能動性，有利于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的自主發(fā)展、自主創(chuàng)新與解決危機(jī)的能力。另外，位于第一線的工作人員需要有一套讓他們在工作中得以遵循的明確的服務(wù)指導(dǎo)思想，根據(jù)服務(wù)戰(zhàn)略的核心指導(dǎo)思想規(guī)范自身的行為。

第二，制定購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略的政府與服務(wù)承接方的聯(lián)系。服務(wù)承接方對整個(gè)服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)應(yīng)該基于服務(wù)戰(zhàn)略的內(nèi)容而制定和開展。否則，必然會造成組織機(jī)構(gòu)設(shè)置混亂、規(guī)章制度不合理、員工職責(zé)不清、工作效率低下等弊端。服務(wù)承接方通過政府購買政策中規(guī)定的招投標(biāo)程序組織醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供，并根據(jù)政府制定的服務(wù)戰(zhàn)略，結(jié)合服務(wù)承接方自身的服務(wù)能力和特色，設(shè)計(jì)一套既符合政府服務(wù)戰(zhàn)略要求又符合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場需求的科學(xué)合理的服務(wù)系統(tǒng)，有利于促進(jìn)服務(wù)承接方組織內(nèi)部的分工明確、職責(zé)清晰，減少因?yàn)閮?nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理、重復(fù)工作而引發(fā)的資源浪費(fèi)和效率低下問題，不斷提高服務(wù)承接實(shí)力。

第三，服務(wù)承接方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的聯(lián)系。服務(wù)承接方設(shè)計(jì)的服務(wù)系統(tǒng)若是缺少了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的支持，是無法正常運(yùn)轉(zhuǎn)的。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員內(nèi)部的設(shè)置、規(guī)章制度的建立以及崗位的安排不合理，就不能充分調(diào)動每個(gè)工作人員的工作積極性，期望能為公眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是很難實(shí)現(xiàn)的。服務(wù)承接方對服務(wù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)會將醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的專業(yè)特色作為很重要的參考指標(biāo)，有利于醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，充分調(diào)動工作人員的積極主動性，提高政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體運(yùn)作效率。

（二）三個(gè)關(guān)鍵影響因素與公眾之間的聯(lián)系

在政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，政府、服務(wù)承接方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員三方通過相互聯(lián)系和影響建立了穩(wěn)固的外部三角關(guān)系。作為購買主體，政府由“劃槳人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢贫嫒恕?，但在提供資金、政策支持的同時(shí)，對服務(wù)承接方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的監(jiān)督與管理也必不可少。[14]通過對服務(wù)承接方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員行為的監(jiān)管，減少服務(wù)承接方尋租腐敗的滋生，減少資源的浪費(fèi)，極大調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的工作積極性，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平和質(zhì)量。而公眾作為政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的受益者，在“服務(wù)三角”的中心位置向三方輻射，分別與政府、服務(wù)承接方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員建立聯(lián)系。

一是制定購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略的政府與公眾之間的聯(lián)系。各級政府要積極響應(yīng)鼓勵(lì)社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，要與公眾保持溝通，從公眾的需求出發(fā)制定服務(wù)戰(zhàn)略，必須既要能準(zhǔn)確地認(rèn)知公眾的需求，又能充分滿足公眾的需求。當(dāng)前，政府要健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公眾需求信息搜集、分析等平臺建設(shè)，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買既適應(yīng)市場發(fā)展需求，更貼合實(shí)際的公眾需求，提高公眾體驗(yàn)度與滿意度。

二是服務(wù)承接方與公眾之間的聯(lián)系。服務(wù)承接方需要結(jié)合政府制定的服務(wù)戰(zhàn)略和公眾的需求設(shè)計(jì)和規(guī)劃服務(wù)系統(tǒng)，具體化服務(wù)提供流程、提供規(guī)范等內(nèi)容，避免由于管理程序混亂、服務(wù)設(shè)施不完備等服務(wù)系統(tǒng)不健全、不完善導(dǎo)致的服務(wù)事故的發(fā)生。同時(shí)，服務(wù)承接方還需要在政府、輿論等的監(jiān)督與引導(dǎo)下不斷增強(qiáng)組織或機(jī)構(gòu)的公益性，為公眾提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員與公眾之間的聯(lián)系。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員與公眾的聯(lián)系直觀地表現(xiàn)為醫(yī)患關(guān)系，為避免類似“溫嶺殺醫(yī)案”“黃山醫(yī)療器械致死案”“洛陽減肥手術(shù)致亡案”等極端惡性事件發(fā)生，營造和諧的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)患雙方均需做出努力。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員需要加強(qiáng)培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，在提升專業(yè)硬實(shí)力的同時(shí)提高道德修養(yǎng)，將“醫(yī)者仁心”根植于醫(yī)者心中，并加強(qiáng)自身的監(jiān)督管理，更好地服務(wù)于公眾，優(yōu)化就醫(yī)診療環(huán)境；另一方面，公眾也需要不斷提升自身素質(zhì)，減少專業(yè)信息缺失等客觀因素的影響，提升情緒控制能力，避免矛盾升級與激化，提高醫(yī)療效率。

基于政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系關(guān)鍵因素之間及其與公眾的相互聯(lián)系，穩(wěn)步推進(jìn)政府、服務(wù)承接方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員三方的良性循環(huán)與發(fā)展，政府花少錢辦好事并獲得公眾的信任與支持，服務(wù)承接方在不斷提升自身服務(wù)承接能力的基礎(chǔ)上有更大的發(fā)展空間和機(jī)會，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員獲得相應(yīng)勞動報(bào)酬的同時(shí)不斷提升自身專業(yè)素養(yǎng)和道德素養(yǎng)。三管齊下，共同致力于公眾需求，有利于減輕公眾的醫(yī)療衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)質(zhì)量和公眾滿意度，使得公眾對于政府相關(guān)購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策的出臺與執(zhí)行給予更高度的配合，形成良性循環(huán)的互動圈，創(chuàng)造和諧干凈的就醫(yī)環(huán)境與輕松的診療氛圍。

四 以公眾為中心的政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系優(yōu)化策略

如前所述，在政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，政府、服務(wù)承接方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員三方面的關(guān)鍵因素在發(fā)展現(xiàn)狀上存在制約體系發(fā)展的因素。需要在協(xié)調(diào)關(guān)鍵因素之間及其與公眾聯(lián)系的基礎(chǔ)上，優(yōu)化三位一體致力于公眾醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

（一）政府規(guī)劃戰(zhàn)略設(shè)計(jì)，明確購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公眾需求

政府在購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中作為出資方，要完善監(jiān)督流程和機(jī)制，明確資本流向。在購買服務(wù)前，政府要制定購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略，有效的服務(wù)戰(zhàn)略可以提供服務(wù)需求的精準(zhǔn)定位，同時(shí)能夠?yàn)榫唧w執(zhí)行單位和服務(wù)承接方提供確切的服務(wù)依據(jù)，為監(jiān)督機(jī)制提供政策依據(jù)；在購買服務(wù)的過程中，要加大政策支持力度和監(jiān)督投入的力度，完善過程監(jiān)督，減少服務(wù)承接方在購買過程中的利益勾結(jié)、尋租腐敗行為；在購買服務(wù)完成后，要建立購買服務(wù)項(xiàng)目評估機(jī)制，完善事后監(jiān)督，根據(jù)評估結(jié)果追蹤反饋項(xiàng)目效果，有利于后續(xù)政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作的有序開展。內(nèi)部監(jiān)督與外部監(jiān)督并舉的方式構(gòu)建事前分析、事中監(jiān)督、事后評估、監(jiān)管反饋的動態(tài)監(jiān)督模式，很大程度可減輕醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

在當(dāng)前的政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，第一，政府需進(jìn)一步制定詳細(xì)的、界定明確的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目購買目錄，建立政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的調(diào)查需求機(jī)制，給予服務(wù)承接方政策指引，明確好“買什么”的問題，避免資源浪費(fèi)。第二，在購買過程中，要加大購買項(xiàng)目招投標(biāo)的透明力度，形成有效的競爭機(jī)制，公平給予社會力量舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的機(jī)會和空間，從鼓勵(lì)到支持社會力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過機(jī)會的增多與支持力度的加大，極大提升服務(wù)承接方的可持續(xù)發(fā)展能力。第三，雖然我國現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下還難以實(shí)現(xiàn)全民免費(fèi)醫(yī)療，但基于醫(yī)療公共性與公益性的出發(fā)點(diǎn)，要多鼓勵(lì)社會辦醫(yī)機(jī)構(gòu)進(jìn)入經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，并且多開展公益性項(xiàng)目，而不是一味地追求經(jīng)濟(jì)利益，例如社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)進(jìn)行的疾病知識宣傳教育、疫情防治、婦幼保健等，政府應(yīng)該采取價(jià)格補(bǔ)償、稅收優(yōu)惠等措施予以支持。

（二）服務(wù)承接方優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)，搭建購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的溝通平臺

服務(wù)承接方在購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的過程中，依據(jù)政府制定的服務(wù)戰(zhàn)略，在自身的服務(wù)特色和服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，結(jié)合公眾需求搭建整體的服務(wù)系統(tǒng)平臺，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員提供更具體的行動指南。在政府的監(jiān)管下，服務(wù)承接方要不斷加強(qiáng)自身紀(jì)律性，從內(nèi)部根治尋租腐敗的滋生，將資金落到實(shí)處用到實(shí)處，落實(shí)好“怎么買”的問題。通過正規(guī)的方式和渠道參與項(xiàng)目的招投標(biāo)，將資源合理利用于加強(qiáng)自身服務(wù)承接能力上，結(jié)合自身服務(wù)承接能力和各地或各項(xiàng)目的服務(wù)特色和要求，對癥下藥，制定一套科學(xué)合理的便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員操作的服務(wù)流程，不斷創(chuàng)新具體的操作方式，增強(qiáng)自身競爭力，擴(kuò)寬發(fā)展空間。

在當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，服務(wù)承接方要充分結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與組織自身的特色，搭建溝通三個(gè)關(guān)鍵因素及其與公眾之間的服務(wù)系統(tǒng)平臺，同時(shí)加強(qiáng)組織內(nèi)部監(jiān)督，結(jié)合政府監(jiān)督，不斷完善自身、強(qiáng)大自身，提高競爭力，擴(kuò)寬發(fā)展空間，減少尋租腐敗。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員落實(shí)管理方案，保障購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員作為直接與公眾接觸的一線工作者，在政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中有著舉足輕重的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員直接向公眾提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，與公眾零距離接觸，能夠最直觀的了解公眾需求，觀察和體驗(yàn)公眾感受，不斷優(yōu)化服務(wù)提供方式方法，提高公眾對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，把關(guān)好“買得值”的問題。

在當(dāng)前的政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中，需要給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員高度的人文關(guān)懷，建立服務(wù)文化，創(chuàng)建政府購買醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的軟實(shí)力。首先要給予其與工作力度相匹配的薪酬待遇，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施；其次不斷提升其專業(yè)素養(yǎng)，在業(yè)務(wù)上多給予其學(xué)習(xí)和鍛煉的機(jī)會，提高自身專業(yè)水平的同時(shí)更好地服務(wù)于公眾；最后不斷提高其思想覺悟，使其主動為公眾著想，凈化醫(yī)療環(huán)境，成為真正的白衣天使。通過物質(zhì)和精神的雙重刺激加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員的服務(wù)熱情，充分調(diào)動其工作積極性和主動性。

注釋：

[1]韓優(yōu)莉、常文虎：《區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系縱向整合效應(yīng)研究——不完全契約理論模型及應(yīng)用》，《中國行政管理》2017年第11期。

[2]阿爾布瑞契特、詹姆克：《服務(wù)經(jīng)濟(jì)：讓顧客價(jià)值回到企業(yè)舞臺中心》，唐果譯，北京：中國社會科學(xué)出版社，2004年，第54-56頁。

[3]方堃：《當(dāng)代中國新型農(nóng)村公共服務(wù)體系研究——基于“服務(wù)三角”模型的分析框架》，武漢：華中師范大學(xué)博士學(xué)位論文，2010年。

[4]陳世香、趙雪：《農(nóng)民工公共文化服務(wù)供給機(jī)制研究:基于“服務(wù)三角”模型的建構(gòu)》，《行政論壇》2017年第2期。

[5]張贊梅、代玉芬：《當(dāng)代中國公共圖書館服務(wù)體系構(gòu)建中的社會參與研究——基于公共治理和服務(wù)三角模型的分析》，《圖書館論壇》2013年第2期。

[6]蔡立輝：《分層次、多元化、競爭式：我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共管理改革》，《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2010年第1期。

[7]朱莉萍、王希晨等：《中國社會辦醫(yī)現(xiàn)狀、問題及政府責(zé)任分析》，《中國公共衛(wèi)生》2016年第5期。

[8]常璇、郭慶英等：《中國社會辦醫(yī)現(xiàn)狀利益相關(guān)者分析》，《中國公共衛(wèi)生》2014年第9期。

[9]韋瀟、孟慶躍：《社會辦醫(yī)政策環(huán)境的調(diào)查分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》2017年第5期。

[10]韋瀟、孟慶躍：《我國160家社會辦醫(yī)醫(yī)院的效率研究》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2017年第6期。

[11]丁金華：《政府購買衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)踐探索》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2016年第10期。

[12]金嘉杰、董麗佳等：《政府鼓勵(lì)和引導(dǎo)政策下中國社會資本辦醫(yī)的發(fā)展?fàn)顩r》，《中國衛(wèi)生政策研究》2017年第9期。

[13]朱莉萍、王希晨等：《中國社會辦醫(yī)現(xiàn)狀、問題及政府責(zé)任分析》，《中國公共衛(wèi)生》2016年第5期。

[14]孫彩紅：《政府購買公共服務(wù)的條件與制度建構(gòu)》，《新視野》2016年第6期。