賴偉 冼云開(kāi) 陳芳 劉麗珍 李登輝 蔣雙蘭 劉建新 郭慶祿

[摘要] 目的 探討超聲、數(shù)字化X線攝影（DM）、MRI及三者聯(lián)合診斷乳腺良、惡性病變的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析2015年4月～2018年3月東莞市第八人民醫(yī)院及福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院53例患者共56個(gè)病灶的乳腺超聲、DM、MRI及臨床資料，進(jìn)行BI-RADS分類并與病理對(duì)照，應(yīng)用受試者工作特征曲線并計(jì)算曲線下面積（AUC），分析各自及聯(lián)合檢查的診斷效能。 結(jié)果 53例患者共56個(gè)病灶，良性38個(gè)病灶，惡性18個(gè)病灶。38個(gè)良性病灶中，超聲診斷Ⅱ類3例，Ⅲ類23例，Ⅳa類9例，Ⅳb類3例；DM診斷0類5例，Ⅰ類2例，Ⅱ類8例，Ⅲ類12例，Ⅳa類7例，Ⅳb類4例；MRI診斷Ⅱ類7例，Ⅲ類17例，Ⅳa類11例，Ⅳb類2例，Ⅳc類1例。18個(gè)惡性病灶中，超聲診斷0類2例，Ⅲ類1例，Ⅳa類6例，Ⅳb類4例，Ⅳc類4例，Ⅴ類1例；DM診斷0類2例，Ⅲ類2例，Ⅳa類3例，Ⅳb類2例，Ⅳc類2例，Ⅴ類7例；MRI診斷Ⅳa類1例，Ⅳb類4例，Ⅴ類13例。三者聯(lián)合及MRI、DM和超聲AUC分別為0.987、0.976、0.809、0.779，三者聯(lián)合檢查和MRI的診斷效能優(yōu)于超聲和DM（P < 0.05），而聯(lián)合檢查與MRI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 乳腺良、惡性病變具有一定的超聲、DM及MRI征象，多種影像學(xué)方法的綜合運(yùn)用，可以提高診斷效能。

[關(guān)鍵詞] 超聲；數(shù)字化X線攝影；磁共振成像；乳腺；良惡性；診斷

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（a）-0127-05

[Abstract] Objective To investigate the clinical diagnostic value of ultrasound， digital mammography （DM）， MRI and combined diagnosis of benign and malignant breast lesions. Methods The breast ultrasound， DM， MRI features and clinical data of 56 lesions in 53 patients in Dongguan Eighth People′s Hospital and Affiliated Mindong Hospital of Fujian Medical University were retrospectively analyzed form April 2015 to March 2018. Based on the BI-RADS， benign and malignant lesions were classified and compared with pathology. The ROCs were plotted and the area under the curve （AUC） were calculated， and the diagnostic efficacy of each and combined examinations were analyzed. Results There were 56 lesions in 53 patients， 38 located in benign and 18 located in malignant. In the 38 benign lesions group， according to the ultrasound dignosis， there were 3 cases of type Ⅱ， 23 cases of type Ⅲ， 9 cases of type Ⅳa and 3 cases of type Ⅳb； according to the DM dignosis， there were 5 cases of type 0， 8 cases of type Ⅱ， 12 cases of type Ⅲ， 7 cases of type Ⅳa and 4 cases of type Ⅳb； according to the MRI dignosis， there were 7 cases of type Ⅱ， 17 cases of type Ⅲ， 11 cases of type Ⅳa， 2 cases of type Ⅳb， and 1 case of type Ⅳc. In the 18 malignant lesions group， according to the ultrasound dignosis， there were 2 cases of type 0， 1 case of type Ⅲ， 6 cases of type Ⅳa， 4 cases of type Ⅳb， 4 cases of type Ⅳc and 1 case of type Ⅴ； according to the DM dignosis， there were 2 cases of type 0， 2 cases of type Ⅲ， 3 cases of type Ⅳa， 2 cases of type Ⅳb， 2 cases of type Ⅳc and 7 cases of type Ⅴ； according to the MRI dignosis， there were 1 case of type Ⅳa， 4 cases of type Ⅳb and 13 cases of type Ⅴ. The AUC of combination of three techniques and MRI， DM， ultrasound were 0.987， 0.976， 0.809， 0.779 respectively， the three combined examination and MRI diagnostic efficacy superior to ultrasound and DM （P < 0.05）， and the combined examination and MRI no significant difference（P = 0.308）. Conclusion There have some ultrasound， DM and MRI had features in benign and malignant breast disease， a variety of imaging methods of comprehensive utilization can improve the diagnostic performance.

[Key words] Ultrasound； Mammography； Magnetic resonance imaging； Breast； Benign and malignant； Diagnosis

近年來(lái)，受綜合因素的影響，乳腺疾病特別是乳腺癌的發(fā)病率逐漸升高，并呈現(xiàn)出年輕化的趨勢(shì)，乳腺癌已成為我國(guó)女性最常見(jiàn)的新發(fā)惡性腫瘤[1]。影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)乳腺病變的重要方法，但目前常運(yùn)用單一方法進(jìn)行檢查，對(duì)部分隱匿性乳腺癌仍有一定的漏診率[2]，而綜合運(yùn)用多種影像學(xué)方法，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短、互相協(xié)同?，F(xiàn)收集53例共56個(gè)乳腺良、惡性病變患者的超聲、數(shù)字化乳腺X線攝影（DM）、MRI資料，分析影像學(xué)征象，對(duì)照病理結(jié)果，應(yīng)用ROC等方法評(píng)估三者的診斷效能，以期提升術(shù)前診斷符合率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年4月～2018年3月于東莞市第八人民醫(yī)院及福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的乳腺良、惡性病變患者53例，均為女性，年齡22～68歲，中位年齡43歲。主要臨床表現(xiàn)為乳房不適、腫痛、腫塊等?；颊咝g(shù)前均行雙側(cè)乳腺超聲、DM及MRI檢查，術(shù)后均行病理學(xué)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：有臨床癥狀，臨床懷疑乳腺疾病且資料完整的初治患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳腺活檢、手術(shù)及原發(fā)惡性腫瘤病史者。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲檢查 使用Hitachi Hi Vision Avius及Philips Affiniti 70彩色超聲多普勒，高頻探頭，頻率9～12 MHz，患者仰臥位，順時(shí)針?lè)较驋卟槿榉考皺z查雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)。

1.2.2 DM檢查 使用Hologic Lorad及GE Senography DS高頻數(shù)字化乳腺X線機(jī)，全自動(dòng)曝光模式，行雙側(cè)乳腺軸位（CC）及側(cè)斜位（MLO）攝影。

1.2.3 MRI檢查 使用GE Brivo 1.5 T及3.0 T磁共振掃描儀，乳腺專用雙穴4及8通道相控陣表面線圈，俯臥位，足先進(jìn)。掃描序列：①橫斷位平掃：T1WI（TR 491 ms，TE min full ms），STIR（TR 6395 ms，TE 32 ms），DWI（TR 4909 ms，TE minimum ms），b值取0及800 mm2/s，層厚5 mm；②矢狀位平掃：T2WI-fs（TR 2143 ms，TE 85 ms），層厚5 mm；③DCE-MRI：橫斷位快速乳腺容積成像（Vibrant），TR 5.4 ms，TE 2.5 ms，層厚2 mm，共掃描8期，常規(guī)做自動(dòng)減影；④矢狀位增強(qiáng)：Vibrant序列，TR 6.9 ms，TE min full ms，層厚2 mm。增強(qiáng)掃描：使用雙筒高壓注射器，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率3.5 mL/s。掃描范圍：包含雙側(cè)乳房及腋窩淋巴結(jié)。

1.3 圖像觀察與分類

三種影像學(xué)方法均需觀察病變的位置、大小、形態(tài)、回聲/密度/信號(hào)、鈣化、邊緣、皮膚、乳頭、腋窩淋巴結(jié)等。超聲還需測(cè)量寬高比、CDFI血流信號(hào)。MRI還需觀察和測(cè)量表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）、強(qiáng)化程度、時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）。按照“乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)”[3]把乳腺病變分成0～Ⅵ類，其中Ⅳ類又分為Ⅳa、Ⅳb和Ⅳc類。CDFI血流信號(hào)按Alder[4]標(biāo)準(zhǔn)分為0～Ⅲ級(jí)。TIC分為Ⅰ～Ⅳ型[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以病理檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算超聲、DM、MRI的診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，根據(jù)不同截?cái)帱c(diǎn)下靈敏度、特異度繪制ROC并計(jì)算AUC[6]，采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

53例患者共56個(gè)病灶，其中單側(cè)乳房50例50個(gè)病灶，雙側(cè)乳房3例6個(gè)病灶。病理示良性病灶38例，包括纖維腺瘤19例，乳腺腺病伴纖維腺瘤6例，乳腺腺病伴囊腫5例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴不典型增生及化膿性炎癥各3例，乳腺血管脂肪瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤伴化膿性炎癥各1例；惡性病灶18例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌14例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴部分非型髓樣癌、浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管內(nèi)癌、導(dǎo)管內(nèi)癌及浸潤(rùn)性混合性導(dǎo)管-微乳頭狀癌各1例。見(jiàn)表1。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 超聲表現(xiàn) 38例良性病灶中，橢圓形/類圓形33例，不規(guī)則形5例；34例寬高比>1，4例寬高比<1；低回聲30例，無(wú)回聲4例，復(fù)合回聲2例，等回聲1例，強(qiáng)回聲1例；病灶內(nèi)微鈣化3例；CDFI血流信號(hào)0級(jí)29例，1級(jí)8例，2級(jí)1例；邊界清晰32例，不清晰4例，微小分葉2例。18例惡性病灶中，不規(guī)則形17例，橢圓形1例，4例寬高比>1，14例寬高比<1；低回聲15例，復(fù)合回聲2例，無(wú)回聲1例；病灶內(nèi)微鈣化12例；CDFI血流信號(hào)0級(jí)5例，1級(jí)3例，2級(jí)3例，3級(jí)7例；邊緣清晰6例，邊緣模糊10例，毛刺狀2例。見(jiàn)圖1a。

2.2.2 DM表現(xiàn) 38例良性病灶中，橢圓形/類圓形31例，7例未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)/腫塊；等密度21例，高密度10例；圓點(diǎn)狀鈣化7例，小片狀鈣化2例；邊緣清晰27例，邊緣模糊4例；乳頭均無(wú)凹陷，皮膚無(wú)增厚，腋窩淋巴結(jié)無(wú)腫大。18例惡性病灶中，不規(guī)則形12例，橢圓形/類圓形2例，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)/腫塊4例；等密度4例，高密度10例；邊緣毛刺狀7例，微小分葉狀3例；邊緣模糊6例；不定形鈣化6例，細(xì)小多形性鈣化7例，線樣或叉樣鈣化各2例；皮膚增厚1例，腋窩淋巴結(jié)腫大1例。見(jiàn)圖1b。

2.2.3 MRI表現(xiàn) 38例良性病灶中，橢圓形/類圓形30例，不規(guī)則形8例；DWI高信號(hào)35例，平均ADC 1.54×10-3 mm2/ s；均勻強(qiáng)化16例，不均勻強(qiáng)化9例，分隔狀強(qiáng)化4例，外周強(qiáng)化7例，無(wú)強(qiáng)化2例；TIC Ⅰ型29例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例；邊緣清晰35例，邊緣模糊3例。18例惡性病灶中，橢圓形/類圓形2例，不規(guī)則形15例，非腫塊樣強(qiáng)化1例；DWI高信號(hào)18例，平均ADC 1.12×10-3 mm2/s；均勻強(qiáng)化4例，不均勻強(qiáng)化9例，外周強(qiáng)化5例；TIC Ⅰ型1例，Ⅱ型6例，Ⅲ型11例；邊緣清晰13例，邊緣模糊5例。見(jiàn)圖1c～g。

2.3 三種檢查方法及聯(lián)合診斷的效能對(duì)比

按BI-RADS分類4b及以上定級(jí)為陽(yáng)性，以下為陰性，并比較三種檢查的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，見(jiàn)表2。ROC示三者聯(lián)合診斷、MRI、DM、超聲的AUC分別為0.987、0.976、0.809、0.779，見(jiàn)圖2。

3 討論

乳腺癌已成為西方國(guó)家及我國(guó)婦女最常見(jiàn)的惡性腫瘤，歐洲的發(fā)病率約為94.2/100 000[1，7-8]，其病因尚未完全明確。超聲使用方便、經(jīng)濟(jì)，對(duì)各型乳腺顯示效果較好，本組良性病灶多為橢圓形/類圓形，邊界光整，寬高比多>1（n = 34，89.47%），病灶內(nèi)微鈣化少，CDFI血流信號(hào)多呈0級(jí)及1級(jí)（n = 37，97.37%）；惡性病灶多呈不規(guī)則形，邊緣毛刺狀/蟹足狀，寬高比多<1（n = 14，77.78%），病灶內(nèi)微鈣化多，CDFI血流信號(hào)多呈2級(jí)及3級(jí)（n = 10，55.56%）；寬高比<1說(shuō)明腫瘤向乳腺深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，是乳腺癌的一個(gè)重要征象，但本組并非所有乳腺癌均有此征象，與李繼光等[9]的研究結(jié)果類似；癌細(xì)胞可釋放血管生長(zhǎng)因子而產(chǎn)生較多腫瘤血管，故乳腺癌的CDFI血流信號(hào)多為2級(jí)或3級(jí)，但出現(xiàn)癌栓或大片壞死后可僅有少量或無(wú)血流信號(hào)[10]。DM分辨率更高、輻射劑量更低，致密腺體與病變可重疊，導(dǎo)致部分病灶不易顯示[11]，本組有11例未顯示病灶，但其在早期發(fā)現(xiàn)40歲以上婦女乳腺癌并降低死亡率的作用已得到認(rèn)可[12]；本組良性病灶多呈橢圓形/類圓形（n = 31，81.59%），鈣化多為圓點(diǎn)/小片狀（n = 9，23.68%）；惡性病灶多呈不規(guī)則形（n = 12，66.67%）伴毛刺和分葉，鈣化多為不定形/細(xì)小多形性（n = 13，72.22%）；分葉是腫瘤浸潤(rùn)生長(zhǎng)導(dǎo)致，毛刺是腫瘤結(jié)締組織增生所致，腫瘤生長(zhǎng)速度過(guò)快會(huì)發(fā)生壞死、鈣鹽沉積而形成營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，它們是DM診斷乳腺癌的重要依據(jù)；DM顯示微鈣化的能力較超聲強(qiáng)，鈣化的定性評(píng)價(jià)對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后有幫助[13-14]。乳腺良惡性病變的MRI形態(tài)學(xué)和超聲、DM相似，但MRI軟組織空間分辨率高[15]，無(wú)電離輻射，組織內(nèi)水分子的擴(kuò)散特性用ADC表示，可進(jìn)行半定量測(cè)量，惡性病變的ADC值明顯低于良性病變并有較高的重復(fù)性[16]，本組以ADC 1.12×10-3 mm2/s為良惡性最佳診斷界點(diǎn)，靈敏度為83.33%，特異度為87.21%，準(zhǔn)確性為89.29%；腫瘤生長(zhǎng)需要血供，惡性病變較良性病變的腫瘤血管多、密度大，TIC可更全面反映病變的血流動(dòng)力學(xué)[17-18]，本組良性病變多為Ⅰ型（n = 29，76.32%），惡性病變多為Ⅲ型（n = 11，61.11%），Ⅱ型良、惡性病變重疊較多，與文獻(xiàn)[19]報(bào)道相符。

MRI雖然顯示鈣化不如DM和超聲，但其通過(guò)形態(tài)學(xué)結(jié)合DWI、TIC等功能成像能夠提高診斷率[20]。本組結(jié)果顯示乳腺M(fèi)RI的靈敏度、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值（94.44%、82.86%、85.00%、97.22%）均高于超聲（50.00%、78.57%、75.00%、79.55%）和DM（61.11%、80.36%、73.33%、82.93%），MRI的特異度（92.11%）和超聲（92.11%）相同，但高于DM（89.47%）。ROC示三者聯(lián)合診斷效能優(yōu)于超聲（P = 0.008）和DM（P = 0.014），但與MRI相當(dāng)（P = 0.308），與文獻(xiàn)[13，21-22]相符。總之，超聲可作為乳腺疾病篩查的首選方法，DM可作為基本方法，當(dāng)遇到疑難時(shí)，可進(jìn)一步行MRI檢查及聯(lián)合診斷，以提高診斷效能。

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