劉惠，邵曉麗，劉潔，徐昌艷，沙紅梅，莊鑫

攀枝花市中心醫(yī)院放射科，四川 攀枝花6170000

乳腺導(dǎo)管內(nèi)原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）是指腫瘤細(xì)胞局限在導(dǎo)管壁基底膜以內(nèi)的乳腺原位癌，醫(yī)學(xué)上定義其為癌前病變[1]。部分DCIS可長(zhǎng)期處于良性狀態(tài)，而部分可以快速向惡性進(jìn)展[2]。因此，DCIS患者進(jìn)行早期篩查并盡早明確診斷非常必要。病理檢查為診斷DCIS的金標(biāo)準(zhǔn)，然而因其為有創(chuàng)檢查，不易重復(fù)，難以作為普查手段[3]。近年來(lái)，隨著乳腺X攝影應(yīng)用的推廣普及，乳腺早期病變，尤其是以鈣化為主要特征的病變的檢出率得到很大提高[4]，且乳腺X線攝影能夠發(fā)現(xiàn)微小鈣化，對(duì)乳腺癌早期診斷有重要意義[5]。然而，目前微鈣化與DCIS的相關(guān)性研究相對(duì)較少，且由于乳腺X線攝影自身的局限性和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足等方面的影響，容易產(chǎn)生假陰性結(jié)果，導(dǎo)致漏診或誤診，使患者錯(cuò)過(guò)了早期有效的診療機(jī)會(huì)[6]。為提高認(rèn)識(shí)，降低乳腺X線攝影對(duì)DCIS診斷的誤診率及漏診率，本研究探究乳腺X線攝影中微小鈣化對(duì)DCIS診斷的價(jià)值，為臨床診斷DCIS提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年5月在攀枝花市中心醫(yī)院住院治療的163例乳腺腫物患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因臨床觸診發(fā)現(xiàn)乳腺腫物收入院；②治療、活檢或術(shù)前均行乳腺X線攝影檢查；③入院后接受活檢或手術(shù)，病理標(biāo)本由病理科醫(yī)師經(jīng)病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)明確病理類型；④能夠進(jìn)行正常溝通，無(wú)聽力異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①活檢或術(shù)前先行新輔助化療；②發(fā)生轉(zhuǎn)移；③有乳腺畸形、外傷及其他腫瘤者；④伴有嚴(yán)重心、肺、腦等疾病。163例患者均為女性，年齡32～84歲，平均（48.73±13.47）歲。所有患者均簽署相關(guān)檢查的知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 乳腺 X線攝影檢查163例患者入院后24 h內(nèi)行乳腺X線攝影，均采用德國(guó)西門子生產(chǎn)的全數(shù)字化平板乳腺X線機(jī)，乳腺X線攝影拍攝體位：頭尾位（CC）及內(nèi)外側(cè)斜位（MLO），必要時(shí)行側(cè)位（LL）或乳溝位（CV）。由2名從事乳腺研究的放射科高年資醫(yī)師分析描述乳腺X線影像，根據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)創(chuàng)立并推薦的“乳腺影像數(shù)據(jù)與報(bào)告系統(tǒng)分類標(biāo)準(zhǔn)”[7]，直接征象：①腫塊或結(jié)節(jié)影；②微小鈣化灶；③分葉征；④邊緣毛刺或牛角狀改變；⑤邊緣模糊。間接征象：①皮膚改變；②結(jié)構(gòu)紊亂；③血管改變；④導(dǎo)管征。具有兩項(xiàng)直接征象或一項(xiàng)直接征象兼有兩項(xiàng)間接征象則診斷為乳腺惡性腫瘤。

1.2.2 乳腺病理檢查 細(xì)針穿刺取乳腺病灶組織或手術(shù)切除乳腺病灶后進(jìn)行病理檢查。經(jīng)過(guò)固定、脫水、浸蠟、包埋、切片、封片等過(guò)程，將所收集的組織制作成病理切片[8]，由兩名以上的病理醫(yī)師對(duì)組織的病理性質(zhì)進(jìn)行分析和診斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，將乳腺X線攝影結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照分析。采用Kappa一致性檢驗(yàn)評(píng)價(jià)一致性大?。ㄈ鬕appa值﹤0.40表明二者的一致性較差，0.40～0.59表明一致性中等，0.60～0.80表明一致性較高，﹥0.80表明一致性很高）。以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乳腺 X線攝影檢查結(jié)果

163例患者中，直接征象：腫塊或結(jié)節(jié)影106例，微小鈣化82例，分葉狀38例，毛刺征26例，邊緣模糊23例；間接征象：皮膚改變20例，結(jié)構(gòu)紊亂27例，血管改變18例，導(dǎo)管征39例。通過(guò)乳腺X線攝影診斷：良性腫瘤44例，惡性腫瘤119例。微小鈣化灶部位：右側(cè)43例，左側(cè)39例，外上象限52例，外下象限11例，內(nèi)上象限3例，內(nèi)下象限7例，中央?yún)^(qū)8例，多灶病變1例。

2.2 乳腺病理檢查結(jié)果

163例患者病理結(jié)果診斷為良性腫瘤的37例，惡性腫瘤126例。良性腫瘤中，纖維腺瘤15例，乳頭狀瘤13例，乳腺病5例，囊性增生3例，漿細(xì)胞性乳腺炎1例。惡性腫瘤中，導(dǎo)管內(nèi)癌27例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌88例，髓樣癌6例，乳頭狀癌2例，浸潤(rùn)性小葉癌3例。

2.3 乳腺 X線攝影對(duì)乳腺癌的診斷價(jià)值分析

乳腺X線攝影診斷良、惡性腫瘤與病理診斷結(jié)果比較，Kappa=0.492（t=6.323，P﹤0.01），表明乳腺X線攝影與病理診斷乳腺癌的一致性為中等，乳腺X線攝影能夠作為診斷乳腺癌的基礎(chǔ)檢查手段。診斷乳腺癌的敏感度為84.92%（107/126），特異度為67.57%（25/37），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為89.92%（107/119），陰性預(yù)測(cè)值為56.82%（25/44）。表明乳腺X線攝影的敏感度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，能夠作為篩查乳腺癌的有效檢查方法。（表1）

表1 乳腺 X線攝影診斷與病理診斷結(jié)果的一致性分析

2.4 乳腺 X線攝影發(fā)現(xiàn)微鈣化對(duì)DCIS的診斷價(jià)值分析

乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)微鈣化與病理診斷發(fā)現(xiàn)DCIS結(jié)果比較，Kappa=0.181（t=3.125，P=0.002），表明二者一致性較差，乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)微鈣化不能作為診斷DCIS的主要依據(jù)。乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)微鈣化對(duì)DCIS診斷的敏感度為77.78%（21/27），特異度為55.15%（75/136），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為25.61%（21/82），陰性預(yù)測(cè)值為92.59%（75/81）。結(jié)果表明微鈣化具有陰性排除意義，當(dāng)乳腺X線攝影未發(fā)現(xiàn)微鈣化時(shí)，患者診斷為DCIS的可能為7.41%（6/81）。（表2）

表2 乳腺 X線攝影發(fā)現(xiàn)微鈣化與病理診斷DCIS的一致性分析

3 討論

近年來(lái)，乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為威脅女性生命健康的主要?dú)⑹种籟9]，其中DCIS在臨床上也較為常見，多發(fā)于中年女性，對(duì)女性的生命健康造成了嚴(yán)重威脅[10]。DCIS是一種非浸潤(rùn)性腫瘤，僅局限于導(dǎo)管基底膜內(nèi)，屬于乳腺原位癌，因此DCIS的治療策略與浸潤(rùn)性癌有所不同，經(jīng)過(guò)針對(duì)性的治療其預(yù)后也相對(duì)較好[11]，早期的正確診斷對(duì)該病的治療極為重要。

隨著乳腺X線攝影技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展[12]，且人們對(duì)于疾病的認(rèn)識(shí)和保健意識(shí)日益增強(qiáng)，DCIS的診斷率也在不斷提高[13]。本文選用臨床上常用的乳腺X線攝影進(jìn)行研究，利用乳腺脂肪組織天然存在的密度對(duì)比，可以清晰地發(fā)現(xiàn)乳腺組織中密度較高的病灶[14]。X線攝影具有價(jià)格低廉，檢查方法簡(jiǎn)便易行，對(duì)人體創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)[15]。本研究表明，乳腺X線攝影與病理檢查在診斷乳腺癌時(shí)，一致性尚可，且敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值較高，能夠作為早期常規(guī)篩查乳腺癌的有效手段，與其他研究結(jié)果一致[16]，是具有乳腺癌高危因素患者隨訪體檢的重要方法，得到指南的強(qiáng)烈推薦[17]。

鈣化是DCIS的常見表現(xiàn)，癌細(xì)胞快速生長(zhǎng)分解細(xì)胞，腫瘤血管及纖維組織高速增生，鈣鹽沉積形成微鈣化，而乳腺X線攝影能早期發(fā)現(xiàn)觸及不到甚至無(wú)明顯臨床表現(xiàn)的DCIS，準(zhǔn)確反映乳腺內(nèi)病變位置和病灶形態(tài)。而微鈣化是DCIS的早期特征性表現(xiàn)，甚至是唯一陽(yáng)性表現(xiàn)[13]，所以，早期發(fā)現(xiàn)微小鈣化是診斷DCIS的關(guān)鍵。但是本研究顯示，以微鈣化為唯一征象診斷DCIS效能不高，計(jì)算獲得敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均不滿意，提示乳腺X線攝影發(fā)現(xiàn)微鈣化不能直接將其與DCIS直接聯(lián)系起來(lái)。陰性預(yù)測(cè)值為92.59%，顯示微鈣化可作為DCIS良好的陰性篩查指標(biāo)，當(dāng)患者X線攝影結(jié)果中未發(fā)現(xiàn)微小鈣化灶，可基本排除DCIS診斷，在篩查過(guò)程中仍具有一定的意義。

乳腺X線攝影在診斷DCIS方面仍存在局限性[18]。乳腺X線攝影有時(shí)不能做出準(zhǔn)確定性診斷，臨床上只有發(fā)現(xiàn)典型微鈣化征象時(shí)才可提示惡性病變，當(dāng)微鈣化不典型時(shí)則難以區(qū)分DCIS與良性病變，當(dāng)乳腺腺體較為致密掩蓋了乳腺內(nèi)微小鈣化灶時(shí)，可能導(dǎo)致漏診[19]。此時(shí)需要聯(lián)合超聲探查微鈣化周圍的實(shí)性結(jié)節(jié)或低回聲區(qū)，通過(guò)檢測(cè)結(jié)節(jié)邊緣是否清晰、形態(tài)是否規(guī)則、內(nèi)部是否呈不均勻低回聲、內(nèi)部血流是否豐富等，判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)，對(duì)病情的評(píng)估做出補(bǔ)充[20]。

綜上所述，乳腺X線攝影能夠作為臨床篩查乳腺癌的有效手段，但是單純尋找微鈣化以診斷DCIS效能較低，不能作為診斷DCIS的標(biāo)準(zhǔn)，因此DCIS的診斷應(yīng)結(jié)合鉬靶、彩超及磁共振多種影像學(xué)手段綜合明確診斷，以為患者準(zhǔn)確治療提供參考。