徐慶元，李靜堯，李旭

陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院1胸心外科，2麻醉科，重慶4000380

目前食管癌是世界十大惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全部惡性腫瘤第9位，世界每年約40萬(wàn)人死于此病[1]。中國(guó)是食管癌高發(fā)國(guó)家，發(fā)病率居惡性腫瘤的第5位，病死率居惡性腫瘤的第4位[2]。中國(guó)食管癌的病理分型以鱗狀細(xì)胞癌居多（95%以上），其他為腺癌、腺鱗癌、腺棘癌[3]。目前，中國(guó)對(duì)食管癌的治療主要以手術(shù)治療為主，結(jié)合放療、化療、中醫(yī)中藥治療等[4]。因此，臨床醫(yī)師需要依據(jù)患者的身體狀況，采用科學(xué)的檢查方法對(duì)腫瘤進(jìn)行評(píng)估，選擇合理的診療方法，提高療效和患者的生活質(zhì)量。本研究回顧性分析100例食管癌患者的臨床資料，探索新輔助化療對(duì)食管癌患者術(shù)后近期療效和遠(yuǎn)期療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年4月至2015年4月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院診治的100例食管癌患者的臨床資料，依據(jù)治療方法不同分為觀察組50例（術(shù)前接受紫杉醇聯(lián)合順鉑新輔助化療）和對(duì)照組50例（術(shù)前未經(jīng)任何治療）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為食管癌，首次診斷及接受相應(yīng)治療；②未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或合并其他臟器腫瘤；②有嚴(yán)重的精神疾病等；③術(shù)前6個(gè)月有手術(shù)治療史。兩組患者的年齡、性別、TNM分期、分化程度、病理類(lèi)型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P﹥0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

對(duì)照組患者術(shù)前未經(jīng)任何治療。觀察組患者術(shù)前接受紫杉醇聯(lián)合順鉑新輔助化療，具體如下：第1天，紫杉醇注射液靜脈滴注，135 mg/m2；第1～3天，順鉑注射液靜脈滴注，75 mg/m2；第21天后重復(fù)，21天為1個(gè)療程，連續(xù)化療2個(gè)療程?；熃Y(jié)束后2周開(kāi)始手術(shù)治療。

兩組患者均常規(guī)術(shù)前消毒、麻醉，行胸腹聯(lián)合腔鏡下食管癌切除術(shù)。內(nèi)鏡部分操作如下：①患者取左側(cè)臥位，在右側(cè)腋前線、腋后線平第3、5、9肋間做長(zhǎng)約5、5、10 mm的切口，作為胸腔鏡操作孔；在右側(cè)腋中線平第7肋間做長(zhǎng)約10 mm的切口，作為胸腔鏡觀察孔。充入氣體，游離胸腔胸膜頂至膈肌裂孔間的食管，清掃視野內(nèi)食管旁的淋巴結(jié)。②患者取平臥位，建立人工氣腹，清掃胃旁、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，腹腔鏡下對(duì)空腸進(jìn)行造瘺。同時(shí)，在左側(cè)頸部做長(zhǎng)約5 mm的切口，游離出頸部食管，于劍突下切口切除、移出標(biāo)本，余下消化道行圓形吻合。上述操作均由本院副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)人為因素忽略不計(jì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較兩組患者的近期療效（術(shù)后2周）、術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況及遠(yuǎn)期療效（術(shù)后1年）。

近期療效評(píng)估參照實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）1.1版[5]，分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）。不良反應(yīng)的分類(lèi)參照美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部、國(guó)立衛(wèi)生研究院、國(guó)家癌癥研究所公布的《患者自我報(bào)告結(jié)果-常見(jiàn)不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》（patient-reported outcomes version of the common terminology criteria for adverse events，PRO-CTCAE）4.0版[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；有序分類(lèi)變量資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，采用Log-rank檢驗(yàn)比較生存率，P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效比較

術(shù)后2周，觀察組Ⅱ期、Ⅲ期患者的療效及總療效均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.059、2.390、2.116，P=0.002、0.017、0.034）。觀察組Ⅱ期患者的療效優(yōu)于本組Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.592，P=0.010）；對(duì)照組Ⅱ期、Ⅲ期患者的療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.782，P=0.484）。（表2）

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為38.0%（19/50），高于對(duì)照組的18.0%（9/50），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.960，P=0.026）。（表3）

2.3 1年生存率比較

隨訪1年，觀察組患者的生存率為92.0%（46/50），對(duì)照組患者的生存率為84.0%（42/50），兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.559，P=0.212）。（圖1）

表2 兩組患者的近期療效

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況

圖1 兩組患者的生存曲線

3 討論

中國(guó)食管癌的發(fā)病率和病死率居高不下。因食管的位置比較隱蔽，且食管癌患者的早期癥狀不明顯，主要表現(xiàn)為病變局部異物感、瘙癢、吞咽困難等，因此早期診斷有一定的困難。為提高食管癌患者的生存率，臨床上應(yīng)用術(shù)前化療、放療、放化療結(jié)合及術(shù)后化療、放療、放化療結(jié)合等各種方式進(jìn)行探索。本研究中，食管癌患者化療+手術(shù)的治療效果優(yōu)于單純手術(shù)治療的患者，該結(jié)果與相關(guān)報(bào)道一致[7]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究顯示，化療后8周是食管癌患者手術(shù)時(shí)機(jī)較好的分割點(diǎn)[8-10]，較長(zhǎng)的時(shí)間間隔不能給患者帶來(lái)更高的生存率；間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。本研究中化療時(shí)間為2個(gè)療程，每個(gè)療程為3周，時(shí)間共計(jì)6周；化療停止2周后，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，與上述相關(guān)研究較為一致。在不良反應(yīng)結(jié)果中顯示，觀察組因化療引起的發(fā)熱、疲勞及其他不良反應(yīng)的患者數(shù)量（6例）多于對(duì)照組（2例）；而觀察組胃腸道不良反應(yīng)的患者數(shù)量（7例）也多于對(duì)照組（2例）。兩組患者不良反應(yīng)上的差異，主要考慮為化療藥物對(duì)患者身體的影響。

除考慮患者化療因素外，還要考慮手術(shù)的影響?；颊咝g(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生的主要原因?yàn)椴∽兘M織受到侵襲[12]，這與在清掃淋巴結(jié)、切除病變組織和吻合過(guò)程中組織切除過(guò)多、吻合不好和胃管不標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)。上述因素分析與相關(guān)臨床報(bào)道一致[13-14]。臨床上食管癌患者術(shù)后會(huì)發(fā)生上述并發(fā)癥，也是該手術(shù)需要改善之處?；熆梢詼p少甚至消滅術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的病變組織[15-17]，提高患者的臨床療效。本研究中，觀察組Ⅱ期、Ⅲ期患者的療效及總療效均優(yōu)于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.059、2.390、2.116，P=0.002、0.017、0.034）；觀察組Ⅱ期患者的療效優(yōu)于本組Ⅲ期患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.592，P=0.010）。但本研究樣本量較少，還需進(jìn)一步研究觀察。

隨訪1年，觀察組患者的死亡例數(shù)（4例）少于對(duì)照組（8例），但兩組患者的生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。考慮與隨訪時(shí)間較短、樣本量有限等因素有關(guān)。如果延長(zhǎng)隨訪時(shí)間、增加樣本量，結(jié)果可能會(huì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于食管癌患者，新輔助化療+手術(shù)治療的效果優(yōu)于單純手術(shù)治療，值得臨床廣泛應(yīng)用。