周 慷，石海峰，楊 寧，金征宇，潘 杰

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730)

腎上腺轉移瘤是最常見的腎上腺腫瘤，發(fā)生率高達10%～25%，常原發(fā)于肺癌、腎癌、結腸癌、肝癌及惡性黑色素瘤患者[1]。對其治療目前仍有爭議，常規(guī)方法為針對原發(fā)腫瘤的放化療[1]。有學者[2-3]認為對孤立性腎上腺轉移瘤行手術切除能延長患者生存期；但由于合并癥、年齡、腎上腺外侵犯等多種原因，僅少數(shù)腎上腺轉移瘤患者適合接受手術治療。由于腎上腺供血動脈的變異較大，解剖關系復雜，經動脈化療栓塞術具有較大難度[4]。隨著腫瘤治療技術的發(fā)展，微創(chuàng)消融治療，包括射頻消融、冷凍消融、化學消融、微波消融已逐漸用于治療腎上腺轉移瘤[5-8]，其中射頻消融應用最為廣泛。由于腎上腺腫瘤的解剖位置特殊，且消融時易引起高血壓危象，對其射頻消融治療存在一定困難[9]。本研究評估在增強CT引導結合全身麻醉監(jiān)控下對腎上腺腫瘤進行射頻消融的治療效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1月—2016年1月因腎上腺轉移瘤在我院接受射頻消融治療的46例患者(共52個病灶)，男28例，女18例，年齡46～89歲，平均(64.4±13.3)歲；腫瘤位于單側40例、雙側6例；原發(fā)腫瘤為肺癌21例、肝癌15例、腎癌6例，結腸癌3例，卵巢癌1例；腫瘤最大徑0.96～8.75 cm，平均(3.31±1.82)cm，其中18個(18/52，34.62%)最大徑≥3 cm，34個(34/52，65.38%)最大徑<3 cm； 25例腫瘤侵犯腎上腺外組織，28例術前接受放化療。腎上腺轉移瘤的診斷標準：增強CT每3～6個月隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)腎上腺占位增大，PET/CT檢查明確為轉移瘤[8,10]。納入標準：①明確診斷為腎上腺轉移瘤；②無腎上腺外轉移灶或腎上腺外轉移灶已被控制(即根據(jù)實體腫瘤療效評價標準1.1版，腎上腺外轉移灶處于完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定的患者[11])；③患者體力狀況評分(performance status， PS)≤2分；④預期生存時間>3個月。排除標準：①快速進展的腎上腺外轉移灶；②PS評分>2分；③嚴重、不可糾正的凝血功能障礙。

1.2 儀器 采用 Siemens Somatom Perspective CT機及Bipolar/Multipolar Radiofrequency CelonLab POWER 雙極/多極射頻消融治療系統(tǒng)。射頻消融電極針為CelonProSerge，按照射頻電極針的活性電極長度分為20 mm、30 mm及40 mm三種型號，每種型號包括100 mm、150 mm及200 mm三種長度，其最大輸出功率為250 W、470 kHz，治療過程中采用水冷泵(Olympus-Celon CelonAquaflow)為射頻針降溫。

1.3 治療方法 采用丙泊酚3～4 μg/ml靶控輸注、芬太尼1～2 μg /kg體質量和羅庫溴銨0.7 mg/kg體質量誘導，對患者進行全身麻醉；術中采用丙泊酚全憑靜脈和瑞芬太尼持續(xù)輸注維持。行氣管插管后，建立橈動脈有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測和中心靜脈置管。依據(jù)術前影像學檢查結果，囑患者取側臥位或俯臥位，對比劑采用歐乃派克，流率2.5 ml/s，單次劑量70 ml，行增強CT掃描，以明確病灶部位、大小、周圍血管及重要臟器情況，并據(jù)此選擇射頻消融電極針型號、數(shù)量、穿刺點和進針方向。每次調整進針后均行CT掃描，以明確射頻消融電極針的位置，CT掃描及調整進針時需將麻醉機調整至手動模式，以暫?；颊吆粑?；布針滿意后開始射頻消融，并密切監(jiān)控有創(chuàng)血壓變化。當血壓升幅超過基礎血壓的20%時，泵注硝普鈉/硝酸甘油、烏拉地爾5 mg或酚妥拉明1 mg間斷推注，艾司洛爾5～10 mg間斷推注，使心率<100次/分。若出現(xiàn)術中高血壓危象則暫停消融，調整用藥使血壓、心率降至正常范圍后再開始消融；若反復出現(xiàn)高血壓危象或其他嚴重并發(fā)癥，則終止治療。治療完畢拔針時常規(guī)行針道消融以預防出血及針道種植。射頻消融治療完成后即刻行腹部增強CT掃描，以明確消融范圍并觀察有無對比劑外溢等活動性出血征象，若CT發(fā)現(xiàn)殘余病灶，于2周后行再次消融。

1.4 療效評估及隨訪 隨訪時間截止至2018年1月。術后每3個月行1次影像學檢查，包括腹部增強CT或增強MR。按術前規(guī)劃完成射頻消融治療且術后增強CT示無腫瘤殘余為技術成功，技術成功率=技術成功病灶數(shù)/全部病灶數(shù)×100%；腫瘤局部殘余率=腫瘤殘余病灶數(shù)/完成消融治療病灶數(shù)×100%。局部腫瘤復發(fā)：射頻消融治療技術成功情況下，增強CT發(fā)現(xiàn)消融區(qū)周圍新出現(xiàn)腫瘤病灶并表現(xiàn)為強化的實性結節(jié)或DWI表現(xiàn)為高信號。腫瘤總局部控制率：單次或多次消融治療后至隨訪結束，腎上腺腫瘤無局部復發(fā)的病灶數(shù)占總病灶數(shù)的比例。并發(fā)癥分級采用Clavien-Dindo術后并發(fā)癥分類標準[12]，1、2級為輕微并發(fā)癥，3級及以上為嚴重并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料以±s表示。采用Fisher精確概率法分析腫瘤最大徑≥3 cm和<3 cm病灶間腫瘤局部殘余率的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 射頻消融情況 除1例(1個病灶)因術中高血壓危象并發(fā)心電圖ST段異常而終止消融外，余均按術前規(guī)劃完成射頻消融治療。術后即刻增強CT顯示41個病灶增強消失，技術成功率為80.39%(41/51)；10個病灶局部殘余，局部殘余率為19.61%(10/51)，平均最大徑為(5.72±2.53)cm，其中7個病灶最大徑>3 cm。最大徑≥3 cm病灶的射頻消融局部殘余率[38.89%(7/18)]大于最大徑<3 cm病灶[9.09%(3/33)]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.023)。

2.2 不良反應及并發(fā)癥 2例(2/46，4.35%)發(fā)生嚴重并發(fā)癥，其中高血壓危象合并急性心肌損傷1例、大量氣胸1例；1例高血壓危象患者同時出現(xiàn)心電圖ST段改變，即時終止治療，術后出現(xiàn)心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I， cTnI)一過性升高，考慮急性心肌損傷，對癥治療1周后出院；1例大量氣胸患者出現(xiàn)呼吸困難，行胸腔閉式引流后癥狀緩解，3天后拔除引流管，患者出院。16例(16/46，34.78%)發(fā)生輕微并發(fā)癥，其中術中高血壓危象9例、局部出血3例、少量氣胸2例、術后腎上腺功能減低2例。

2.3 腫瘤進展情況 術后隨訪3～54個月，平均(24.35±9.68)個月。消融后41個病灶無局部殘余，其中8個病灶3～24個月[平均(11.52±7.33)個月]復發(fā)，復發(fā)率19.51%(8/41)，7個再次接受射頻消融治療并于隨訪時間內未復發(fā)(圖1)。至末次隨訪，共40個病灶得到控制，腫瘤總局部控制率為76.92%(40/52)。

3 討論

既往研究[2-3]顯示，外科手術切除腎上腺轉移瘤的局部腫瘤控制率為77%～84%，與本研究結果相近。但是，目前外科手術治療主要針對孤立性腎上腺轉移瘤患者，且由于患者年齡、合并癥、既往手術史及存在腎上腺外轉移瘤等原因，僅少數(shù)患者能夠接受腎上腺轉移瘤切除術[3]。對于不能手術切除的腎上腺轉移瘤患者，射頻消融治療具有重要臨床價值。與外科手術相比，射頻消融治療具有可重復性強的優(yōu)勢。對于射頻消融術后患者應密切隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復發(fā)時，可再次進行射頻消融治療，以提高腫瘤局部控制率。

圖1患者女，50歲，肝癌術后2年出現(xiàn)右側腎上腺轉移 A.增強CT示右側腎上腺強化結節(jié)，考慮轉移瘤； B.采用2根消融范圍為30 mm的射頻消融電極針在CT引導下穿刺右側腎上腺腫瘤行射頻消融治療； C.術后即刻增強CT示病灶無強化； D.術后4個月，原病灶內側新出現(xiàn)強化結節(jié)，考慮腫瘤復發(fā)； E.再次采用2根消融范圍為20 mm的射頻消融電極針行消融治療

王忠敏等[6]對24個腎上腺轉移瘤進行射頻消融治療，其局部殘余率為16.7%(4/24)；Yamakado等[7]采用射頻消融聯(lián)合經動脈栓塞化療治療8個肝癌腎上腺轉移瘤，平均隨訪37.7個月，局部復發(fā)率為25%；Hasegawa等[8]對35例腎上腺轉移瘤患者進行射頻消融治療，平均隨訪30個月，腫瘤局部控制率為77%，本研究結果與之相近。此外，本研究對比最大徑<3 cm和≥3 cm腎上腺轉移瘤射頻消融后病灶局部殘余率，發(fā)現(xiàn)最大徑<3 cm時射頻消融效果較好，可能原因是腎上腺轉移瘤較大時，常與周圍重要臟器血管如胰腺、肝臟、雙腎、脾動靜脈分界不清，導致射頻消融不徹底。

由于腎上腺解剖位置特殊，且鄰近許多重要臟器(肺、肝、胰腺、雙腎、十二指腸等)和大血管(腹主動脈、下腔靜脈、脾動脈、脾靜脈等)，特別是當腎上腺轉移瘤較大時，CT平掃很難將重要臟器及大血管與腎上腺轉移瘤區(qū)分開來；而增強CT能較好地顯示腎上腺轉移瘤與周圍重要臟器血管的相對位置，對于術中避免重要臟器及大血管損傷、減少手術并發(fā)癥有重要意義。本研究采用2次CT增強掃描，總對比劑使用量不超過150 ml，無對比劑相關并發(fā)癥發(fā)生，證明術中采用增強CT安全、有效。

本組增強CT引導下經皮射頻消融治療腎上腺轉移瘤的嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為4.35%(2/46)，輕微并發(fā)癥發(fā)生率為34.78%(16/46)，最常見并發(fā)癥為術中出現(xiàn)高血壓危象(10/46,21.74%)。Onik等[9]于2003年首次報道了對腎上腺區(qū)進行物理消融所致高血壓危象，此后各項報道差異較大，如Hasegawa等[8]報道腎上腺腫瘤射頻消融術中高血壓危象發(fā)生率>45%。目前普遍認為術中高血壓危象的發(fā)生與兒茶酚胺類物質大量釋放入血有關。有研究[13]認為直徑≤4.5 cm的腫瘤在消融時更易出現(xiàn)高血壓危象。對于高血壓危象的防治，筆者的經驗是全身麻醉并建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測十分必要，因為發(fā)生高血壓危象時，血壓常在很短的時間內上升至180 mmHg/120 mmHg以上，而監(jiān)測血兒茶酚胺類激素水平變化或依靠間斷的無創(chuàng)血壓監(jiān)控常致錯過最佳給藥時機；術前給予α受體阻滯劑并非必須，但術中實時監(jiān)控血壓并及時給藥，多數(shù)高血壓危象可以被糾正。

靜脈全身麻醉目前已廣泛用于臨床檢查及耗時短的小手術中，也有用于介入手術以減少手術并發(fā)癥的報道[14]。本研究將靜脈全身麻醉用于腎上腺轉移瘤的射頻消融治療，其優(yōu)勢有：①患者完全無痛；②術中可及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，并及時給予藥物治療；③通過呼吸控制可使掃描和穿刺時病灶位置固定，使布針更加簡便、精確，減少并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究局限性：①為單中心回顧性研究，缺乏對照研究；②僅5例患者經穿刺活檢病理證實，但有學者[15]認為腎上腺穿刺活檢對腎上腺轉移癌特異度高，敏感度低(57%～80%)，且3%～13%穿刺活檢患者可能出現(xiàn)并發(fā)癥，故依據(jù)病史及影像學檢查結果可做出腎上腺轉移瘤的診斷[8,10]。