范宏杰，彭 清，寸江平，趙 衛(wèi)*，黃建強(qiáng)，姚瑞紅

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，云南 昆明 650032；2.南昌大學(xué)撫州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，江西 撫州 344000)

子宮腺肌癥是臨床常見(jiàn)婦科疾病，臨床癥狀包括痛經(jīng)、月經(jīng)增多、貧血、下腹墜脹等；根據(jù)病變部位和范圍，可分為彌漫型和局限型，治療方法有藥物治療、手術(shù)治療、微創(chuàng)治療以及無(wú)創(chuàng)治療。藥物治療效果欠佳，易復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)發(fā)生率高。子宮切除術(shù)不適用于有生育要求的患者。微創(chuàng)治療常用的子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)有導(dǎo)致卵巢功能下降、異位栓塞和栓塞綜合征等風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound， HIFU)可將體外發(fā)射的分散聲波能量聚集于腺肌病灶，通過(guò)熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等生物學(xué)作用，使焦域溫度瞬間上升至60℃～100℃，導(dǎo)致病灶組織凝固性壞死，從而實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)切除病灶的目的[3]。研究[4-5]表明，相比彌漫型子宮腺肌癥，HIFU治療局限型子宮腺肌癥消融率更高、遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。本研究采用HIFU消融治療60例局限型子宮腺肌癥患者，對(duì)其治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年8月—2017年6月在我院接受HIFU消融治療的60例局限型子宮腺肌癥患者，年齡25～53歲，平均(38.3±6.3)歲；病灶位于子宮前部20例，子宮后部34例，子宮側(cè)方5例，子宮底1例。所有患者均有月經(jīng)增多，痛經(jīng)58例，貧血44例有，月經(jīng)伴血塊40例；34例伴有尿頻、便秘等壓迫癥狀。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 儀器 采用海扶JC200型聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)，工作頻率0.5～2.0 MHz，電功率8.5 kVA，輸出能量≤400 W。于治療前、后及復(fù)查時(shí)均采用Philips Achieva 3.0 T MR進(jìn)行盆腔平掃及增強(qiáng)掃描。病灶體積(V)計(jì)算公式：V=左右徑×前后徑×上下徑×0.523 3[4]。

1.3 治療方法 于術(shù)前1周?chē)诨颊咛顚?xiě)子宮肌瘤癥狀嚴(yán)重程度及健康相關(guān)生活質(zhì)量的調(diào)查問(wèn)卷(UFS-QOL)[6]，并完善相關(guān)檢查。治療前1天清淡無(wú)渣飲食、導(dǎo)瀉；治療前10 h禁食，治療當(dāng)日清晨灌腸，治療區(qū)備皮、留置導(dǎo)尿，開(kāi)放靜脈通路。根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算用藥劑量，并靜脈推注芬太尼與咪達(dá)唑侖，使鎮(zhèn)靜效果Ramsay評(píng)分3～4級(jí)，鎮(zhèn)痛效果視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale， VAS)標(biāo)準(zhǔn)<4分[7]。囑患者俯臥于HIFU治療床，以脫氣水囊推擠腸道，并調(diào)整好治療頭和水囊的位置。以超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)、定位，觀察病灶與周?chē)M織的關(guān)系，制定治療計(jì)劃和治療層面，采用點(diǎn)、線、面、體相結(jié)合的方式對(duì)病灶進(jìn)行消融；當(dāng)超聲顯示病灶發(fā)生顯著灰度變化或達(dá)到治療溫度時(shí)，將治療頭移至灰度區(qū)域邊緣或下一個(gè)病灶進(jìn)行消融。消融過(guò)程中監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸率、血壓等生命體征，如患者出現(xiàn)不適，應(yīng)視其嚴(yán)重程度而調(diào)整治療策略。術(shù)后以低溫生理鹽水灌注膀胱，觀察生命體征2 h后送返病房。

1.4 術(shù)后評(píng)估 術(shù)后即刻對(duì)患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛情況進(jìn)行評(píng)分。術(shù)后3天內(nèi)復(fù)查MR，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果評(píng)價(jià)病灶消融率(消融率=增強(qiáng)MR非灌注體積/術(shù)前病灶體積×100%)。術(shù)后1、3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，完成UFS-QOL，并作影像學(xué)評(píng)估。UFS-QOL分為2個(gè)部分，即癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分：月經(jīng)增多、經(jīng)血成塊、經(jīng)期延長(zhǎng)等8種癥狀按嚴(yán)重程度“一點(diǎn)也不～極大量”，分別評(píng)“1～5”分；健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分涉及自我關(guān)注、活動(dòng)性、情緒、性生活等內(nèi)容，按程度“從來(lái)沒(méi)有～一直都有”，分別評(píng)為“1～5”分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對(duì)服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，不服從正態(tài)分布者以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。采用單因素方差分析比較不同時(shí)間點(diǎn)的UFS-QOL評(píng)分情況，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)的腺肌瘤體積比較則采用秩和檢驗(yàn)(非正態(tài)分布)。以P<0.5為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前子宮病灶體積為74.81(39.57，120.30)cm3，治療后增強(qiáng)MR非灌注區(qū)體積為49.73(26.78,84.08)cm3，消融率(70.30±12.27)%。HIFU治療時(shí)病灶灰度變化時(shí)間為556.00(112.00,556.00)s，平均治療時(shí)間(144.88±75.73)min，輻照時(shí)間1306.50(874.75,2 212.00)s，平均治療功率(381.20±35.94)W。局限性子宮腺肌癥術(shù)前MRI表現(xiàn)為子宮體積明顯增大，病灶所在肌壁明顯增厚，并對(duì)周?chē)M織或器官有不同程度壓迫，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)病灶呈均勻或不均勻強(qiáng)化；治療后復(fù)查增強(qiáng)MRI示治療區(qū)域無(wú)強(qiáng)化,見(jiàn)圖1。

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)UFS-QOL評(píng)分情況 子宮不同部位病灶治療前及治療后1、3、6個(gè)月癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。前壁病灶除術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月(P=0.080)、術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.241)外，余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；后壁病灶除術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=0.091)，余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；側(cè)壁病灶除術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月(P=0.032)、術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月(P=0.017)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療前及治療后1、3、6個(gè)月健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較，前壁病灶除術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P=0.762)，其余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；后壁病灶除術(shù)后3個(gè)月與術(shù)后6個(gè)月差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.777)外，余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；側(cè)壁病灶除術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月(P=0.048)、術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月(P=0.003)、術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月(P=0.008)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，余時(shí)間點(diǎn)兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

圖1 子宮腺肌癥患者30歲 A.術(shù)前T2WI示子宮體積明顯增大，前壁內(nèi)可見(jiàn)等T2信號(hào)為主的混雜信號(hào)類(lèi)圓形占位，其內(nèi)多發(fā)點(diǎn)狀長(zhǎng)T2信號(hào)； B.術(shù)前增強(qiáng)MRI示腺肌病灶呈不均勻中等強(qiáng)化； C.術(shù)后T2WI示子宮前壁肌層內(nèi)可見(jiàn)類(lèi)圓形等、短T2信號(hào)； D.術(shù)后增強(qiáng)MRI示消融后的非灌注區(qū)域無(wú)強(qiáng)化

時(shí)間點(diǎn) 癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分前壁后壁側(cè)壁子宮底 治療前25.00±5.0123.82±3.9320.80±3.5629 治療后1個(gè)月22.45±4.7021.21±3.6318.40±3.0525 治療后3個(gè)月18.35±3.6617.65±3.3016.40±2.6118 治療后6個(gè)月16.65±4.7316.15±3.6415.80±2.4915 F值13.98531.0008.257— P值<0.001<0.0010.011—時(shí)間點(diǎn) 健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分前壁后壁側(cè)壁子宮底 治療前93.05±18.2587.91±16.0082.80±18.32112 治療后1個(gè)月74.85±18.0966.32±15.5964.00±16.1469 治療后 3個(gè)月60.65±15.3258.82±13.1452.60±6.8066 治療后6個(gè)月59.00±16.9457.79±14.9056.20±11.2661 F值16.90229.7904.717— P值<0.001<0.0010.015—注:—:未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

表2 不同時(shí)間點(diǎn)子宮各部位病灶的體積比較[cm3，中位數(shù)(上下四分位數(shù))]

注：—：未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.2 病灶體積變化情況 HIFU術(shù)前及術(shù)后1、3、6個(gè)月病灶體積變化情況見(jiàn)表2。1例病灶見(jiàn)于子宮底，其體積隨時(shí)間變化結(jié)果見(jiàn)表2(子宮底病灶僅此1例，未納入整體統(tǒng)計(jì)學(xué)分析)，其余部位病灶體積在不同時(shí)間點(diǎn)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療后6個(gè)月，49例病灶體積明顯縮小，8例無(wú)明顯縮小，3例體積增大。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 治療過(guò)程中，60例下腹部疼痛，8例骶尾部脹痛，2例下肢麻木或放射痛，1例臀部疼痛，調(diào)整治療策略后癥狀減輕或消失。術(shù)后出現(xiàn)陰道少量血性分泌物1例，皮膚燒傷1例，未予特殊處理，數(shù)日后癥狀消失。

3 討論

子宮腺肌癥是異位子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)對(duì)子宮肌層的良性侵襲，多發(fā)生于30～50歲，可有子宮彌漫性或局限性增大，約1/3患者無(wú)明顯癥狀[8]。目前根治子宮腺肌癥較困難，需要結(jié)合患者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、年齡和生育要求等進(jìn)行個(gè)體化綜合治療。對(duì)于需保留子宮、保持生育能力的子宮腺肌癥患者，探索更安全、微創(chuàng)的治療策略具有重要意義。近十年來(lái)，作為一種無(wú)創(chuàng)性局部熱消融技術(shù)，HIFU已廣泛用于無(wú)創(chuàng)治療子宮腺肌癥,但其對(duì)于局限型和彌漫型子宮腺肌癥的療效有所差別，HIFU消融治療局限型子宮腺肌癥的效果更為確切[4-5]。

本研究60例均為局限型子宮腺肌癥患者，并有不同程度痛經(jīng)、月經(jīng)增多等臨床癥狀，無(wú)HIFU治療禁忌證；結(jié)果顯示HIFU治療定位準(zhǔn)確，在不損傷子宮內(nèi)膜、卵巢、腸道、盆底筋膜等組織的情況下取得了良好療效，達(dá)到了較為滿意消融效果[平均消融率為(70.30±12.27)%];術(shù)后隨訪顯示1、3、6個(gè)月臨床癥狀嚴(yán)重程度多較治療前緩解，健康相關(guān)生活質(zhì)量有所提高；大多數(shù)病灶的凝固性壞死區(qū)域逐漸吸收，病灶體積較術(shù)前明顯縮小，對(duì)周?chē)M織和器官的壓迫癥狀明顯減輕，且未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，提示HIFU治療局限型子宮腺肌癥安全有效。另一方面，肛門(mén)墜脹、皮膚毒性、胃腸道不適等不良反應(yīng)也有報(bào)道[5]，值得重視。Cheng等[9]認(rèn)為超聲微泡造影劑在提高診斷和評(píng)價(jià)效果的同時(shí)對(duì)HIFU消融有一定增效作用，可在一定程度上提高療效、縮短治療時(shí)間，可能在減少某些手術(shù)并發(fā)癥方面具有積極作用。馮玉潔等[4]認(rèn)為HIFU治療子宮腺肌癥療效顯著，且對(duì)局限型子宮腺肌癥的遠(yuǎn)期療效略優(yōu)于彌漫型。本研究的樣本量較少，且目前關(guān)于彌漫型、局限型子宮腺肌癥HIFU療效的對(duì)比研究尚少，值得深入探討。

總之，HIFU治療局限型子宮腺肌癥效果滿意，不良反應(yīng)少，并可有效改善臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量，是一種可供選擇的治療手段。有關(guān)HIFU治療子宮腺肌癥的遠(yuǎn)期療效、其對(duì)生育能力的影響等尚需進(jìn)一步的大樣本、長(zhǎng)期隨訪觀察。