耿春梅 周汝壽 趙永祥 陳奇剛 顧力華 李鑒 李莉

【摘 要】 目的：觀察中藥外洗結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法：將50例患者隨機(jī)分為兩組，每組各25例。對(duì)照組給予中藥外洗，治療組給予中藥外洗結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療，治療4周后觀察兩組臨床療效。結(jié)果：治療后對(duì)照組VAS評(píng)分（5.13±1.41）分，治療組（3.73±1.53）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善優(yōu)良率對(duì)照組76%，治療組92%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（71.09±2.51）分，治療組為（85.61±1.47）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：中藥外洗結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；中藥外洗；康復(fù)訓(xùn)練

【中圖分類號(hào)】R684.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2018）11-0074-03

膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA） 又稱膝退行性骨關(guān)節(jié)炎，中老年人多見(jiàn)，是一種常見(jiàn)的慢性膝關(guān)節(jié)疾病，以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征，是最為常見(jiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)疾病[1]。其臨床表現(xiàn)有受累膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)時(shí)加重，休息后可緩解，久不活動(dòng)后有僵硬感，不同程度的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。筆者選取50例患者進(jìn)行臨床對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至12月昆明市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科門(mén)診及住院就診的50例膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為兩組各25例。對(duì)照組男11例，女14例；年齡42～79歲，平均（54.74±6.46）歲，身高141～179cm，平均（150.78±7.67）cm；體重41～89kg，平均（59.54±3.88）kg；病程3～49個(gè)月，平均（24.54±13.09）個(gè)月。治療組男10例，女15例，年齡41～78歲，平均（56.36±3.25）歲；身高142～178cm，平均（152.06±5.86）cm；體重43～88kg，平均（62.56±8.13）kg；病程2～51個(gè)月，平均（26.63±12.42）個(gè)月。兩組年齡、身高、體重、平均病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)2007年制定的膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC≤2000個(gè)/mL；中老年患者（≥40歲）；晨僵<30min；活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）；綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線檢查，符合1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，可診斷膝關(guān)節(jié)KOA。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，屬于“骨痹”。骨痹由于年老體衰，骨失滋養(yǎng)，氣血失凋，所致局部或全身骨關(guān)節(jié)退化改變，臨床表現(xiàn)以大關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限為主癥。多見(jiàn)于退行性骨關(guān)節(jié)病，肥大性改變等：初起多見(jiàn)腰腿、腰脊、膝關(guān)節(jié)等隱隱作痛，屈伸、俯仰、轉(zhuǎn)側(cè)不利，輕微活動(dòng)稍緩解，氣候變化加重，反復(fù)纏綿不愈；起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見(jiàn)于中老年；局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)常有喀刺聲或摩擦聲，嚴(yán)重者可見(jiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形，腰彎背駝；X線攝片檢查：骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成；查血沉、抗“O”、黏蛋白、類風(fēng)濕因子等與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③自愿簽署知情同意書(shū)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他類風(fēng)濕性疾病或合并有其他內(nèi)科疾病者，且同時(shí)接受其他治療措施者；②有創(chuàng)傷史的患者，有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史的患者；③膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)明顯積液、內(nèi)外翻畸形的患者；④過(guò)敏體質(zhì)及有多種藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法 對(duì)照組采用骨痹外洗方（國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)藥專家趙永祥臨床自擬經(jīng)驗(yàn)方），組成：當(dāng)歸15 g，川芎15 g，透骨草15 g，伸筋草15 g，川牛膝10 g，土茯苓15 g，艾葉10 g，蘇木10 g，桃仁10 g，紅花10 g，威靈仙15 g，獨(dú)活10 g，細(xì)辛10 g，杜仲10 g，乳香10 g，沒(méi)藥10 g。將上述藥物用冷水3000 mL浸泡30 min，煮開(kāi)20 min，藥液熏洗患膝，2次/d，每次約30 min，3天1劑，連續(xù)使用4周；治療組采用中藥熏洗配合康復(fù)訓(xùn)練，中藥熏洗方案同對(duì)照組，康復(fù)訓(xùn)練方案采用彈力帶進(jìn)行膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練節(jié)屈、伸、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肌群訓(xùn)練，每個(gè)肌群訓(xùn)練30次，力量的大小根據(jù)患者的Q角調(diào)整，每次訓(xùn)練1組，每次約30min，每周訓(xùn)練5次，共持續(xù)訓(xùn)練4周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[4] 在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量[5]：使用普通測(cè)角器對(duì)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行測(cè)量，膝關(guān)節(jié)屈曲角度為：110°～125°為優(yōu)；90°～109°為良； 60°～89°為可；60°以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能評(píng)分方法[6]：使用 HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，包括疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分，總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用 SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS評(píng)分比較 治療前，兩組患者VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4周后，單純中藥熏洗組VAS評(píng)分（5.13±1.41）分，中藥熏洗配合康復(fù)訓(xùn)練組VAS評(píng)分（3.73±1.53），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況 治療前，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療4周后，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（57.9±2.5）分，治療組為（78.6±1.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 經(jīng)過(guò)治療后膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度對(duì)照組優(yōu)良76.00%，治療組優(yōu)良92.00%，經(jīng)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

中醫(yī)將膝骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于“骨痹”范疇，《素問(wèn)·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……痹在骨則重，在脈則血凝而不流，在筋則屈而不伸，在肉則不仁，在皮則寒?！?由于年老體衰，骨失滋養(yǎng)，氣血失凋，致骨關(guān)節(jié)退化改變。治療以活血通絡(luò)宣痹，祛風(fēng)除濕，補(bǔ)益肝腎為法。骨痹外洗方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、沒(méi)藥活血止痛；艾葉溫經(jīng)通絡(luò)；杜仲、川牛膝調(diào)補(bǔ)肝腎；威靈仙通絡(luò)除濕；獨(dú)活祛除下肢風(fēng)濕； 土茯苓通利關(guān)節(jié)；細(xì)辛溫陽(yáng)；諸藥共奏活血通絡(luò)、祛風(fēng)除濕、強(qiáng)筋壯骨之效；中藥熏洗還可通過(guò)溫?zé)嶝菁?，改善血液與淋巴液的循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，加快代謝產(chǎn)物的清除，利于血腫和滲出液的消散和吸收，同時(shí)促進(jìn)皮膚、粘膜充血，擴(kuò)張毛孔，增加藥物的滲透，從而提高藥效[7]。

膝關(guān)節(jié)是重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，對(duì)于人體的站立行走有重要的作用，肌力的改變可以使膝屈、伸肌力的下降，出現(xiàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的下降，進(jìn)而導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常，促進(jìn)KOA的惡化[8]。Watt等[9]報(bào)道股四頭肌肌力訓(xùn)練可以明顯降低膝骨性關(guān)節(jié)炎患者血中肌蛋白的高速降解率，改善受損的關(guān)節(jié)囊、肌腱靭帶等組織的強(qiáng)度和功能，從而減輕膝關(guān)節(jié)的損傷。劉劍等[8]通過(guò)對(duì)股四頭肌強(qiáng)化訓(xùn)練研究，發(fā)現(xiàn)主動(dòng)且持之以恒的鍛煉股四頭肌肌肉收縮，不僅增強(qiáng)肌力，增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還能促使關(guān)節(jié)滑液的代謝加快，從而營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)修復(fù)損傷軟骨，減少膝疼痛的發(fā)作，阻斷膝骨性關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)及進(jìn)展。 所以康復(fù)訓(xùn)練，尤其是以肌力為主的訓(xùn)練，在膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療中有重要的作用，通過(guò)對(duì)膝關(guān)節(jié)Q的測(cè)量，進(jìn)行有針對(duì)性地肌力訓(xùn)練，不僅可以減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛，而且改善了膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)分，配合骨痹方外洗，二者協(xié)同作用，局部循環(huán)得到改善，關(guān)節(jié)及其周圍營(yíng)養(yǎng)得到加強(qiáng)，阻止軟骨變性或軟骨退變引起的關(guān)節(jié)軟骨表層破裂，減輕關(guān)節(jié)軟骨表面炎癥。既有利于加速疼痛的緩解，還有利于病情的穩(wěn)定，減少?gòu)?fù)發(fā)，進(jìn)而提高療效。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善優(yōu)良率、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)功能評(píng)分等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明運(yùn)用中藥外洗結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效確切，且該方法操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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