閆彩艷 郭根艷 曹子成

【摘 要】 高血壓腦出血是臨床危急重癥，致殘率高，死亡率高。單純西醫(yī)治療療效尚不理想，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血有一定的優(yōu)勢。曹子成主任醫(yī)師運用中西醫(yī)結(jié)合方法，治療高血壓腦出血急性期，療效確切。筆者以驗案為引，將曹子成主任醫(yī)師的診療經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗讀者。

【關鍵詞】 高血壓腦出血； 急性期；活血化瘀法；中西醫(yī)結(jié)合

【中圖分類號】R743.2 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）15-0079-03

高血壓腦出血是臨床危急重癥，致殘率高，死亡率高[1-2]。急性期死亡率約30%～40%。單純西醫(yī)治療，療效尚不理想。據(jù)文獻報道，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血有一定的優(yōu)勢[3-5]。曹子成主任醫(yī)師為國家基層名老中醫(yī)，從醫(yī)30年余，致力于研究中風病的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。臨床診療中，曹子成主任醫(yī)師運用中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血的急性期，取得較好的臨床療效。筆者結(jié)合驗案，總結(jié)曹子成主任醫(yī)師運用活血化瘀法治療高血壓腦出血急性期的經(jīng)驗，供臨床參考，以期提高腦出血急性期的治療效果。

1 病因病機

1.1 主要病理因素——風、痰、瘀 高血壓腦出血可歸屬于中醫(yī)學的“中風”范疇[6-7]，中風可以分為缺血性中風和出血性中風，瘀血是中風的重要病理因素之一[8-9]。清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》曰：“高人之間，治半身不遂大體屬氣虛”，他認為：元氣虧虛，推動無力，其血必瘀，其論中風一反諸家散火、清熱之法，尤推崇活血化瘀法，并創(chuàng)制補陽還五湯、黃芪赤風湯、可保立蘇湯等運用至今。曹子成主任醫(yī)師認為，高血壓腦出血急性期病因為“血溢脈外”， 中醫(yī)學認為“離經(jīng)之血便是瘀”，所以瘀血是高血壓腦出血的主要病理因素。

曹子成主任醫(yī)師認為，風邪、痰濁也是高血壓腦出血急性期的主要病理因素。其一，高血壓可歸屬于中醫(yī)學的“眩暈”病。在一定程度上，中風可以視為眩暈的危急重癥。肝臟體陰而用陽，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年過半百，陰氣自半”。高血壓患者多肝陰不足，肝陽上亢。若遇情緒激動，大喜大悲，陽亢化風，風邪引動宿痰，橫竄腦絡，血溢脈外，導致中風。風邪、痰濁常常相互兼夾，單一致病者罕見。其二，風為陽邪，其性炎上，善行而數(shù)變。高血壓腦出血的急性期，起病急，數(shù)分鐘甚至數(shù)秒發(fā)病，病情變化快，臨床常見突然昏迷，言語不利，半身不遂。朱丹溪云：“怪病多因痰作祟”，這里的痰是廣義之痰，包括有形之痰和無形之痰。

1.2 核心病機——肝腎陰虛，風痰瘀阻 曹子成主任醫(yī)師根據(jù)自身多年臨證經(jīng)驗提出肝腎陰虛，風痰瘀阻是高血壓腦出血急性期的核心病機。關于高血壓腦出血急性期的病機，各有側(cè)重，如國醫(yī)大師張學文認為是“痰火瘀結(jié)”；顏德馨教授提出“血瘀阻絡”之論[10]，周仲瑛教授則提出“瘀熱復合病因?qū)W說”[11] 。高血壓患者中醫(yī)辨證多為陰虛陽亢證，病人多為年過半百，肝腎虧虛，陰虛陽亢，一旦情緒激動，氣血逆亂，陽亢化風，風痰上犯，瘀阻腦絡，血溢脈外，則導致高血壓腦出血。曹子成主任醫(yī)師認為，高血壓腦出血急性期屬于本虛標實，病理因素以風、痰、瘀為主，病位在腦，與肝腎關系密切。而肝腎陰虛，風痰瘀阻是高血壓腦出血急性期的核心病機。

2 治法

2.1 辨病辨證相結(jié)合，精準治療重舌脈 曹子成主任醫(yī)師強調(diào)，辨病是明確患者所患的疾病，具體包括中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。針對原發(fā)性高血壓所致的腦出血，需要排除腦血管畸形、腫瘤、血液病、繼發(fā)性高血壓等所致的腦出血[12-14]。

為確保臨床實踐中精準辨別高血壓腦出血急性期的中醫(yī)證型，曹子成主任醫(yī)師注重宏觀整體辨證與微觀局部辨證相結(jié)合。宏觀整體辨證主要是利用中醫(yī)診斷學的基本理論、結(jié)合四診、八綱等進行辨證。微觀局部辨證主要是指利用現(xiàn)代醫(yī)學的各種檢查、檢驗結(jié)果，結(jié)合局部病變的病理性質(zhì)進行辨證?，F(xiàn)代醫(yī)學的各種檢查、檢驗技術的發(fā)展，一定程度上豐富了中醫(yī)學的四診。臨床中，將宏觀整體辨證與微觀局部辨證有機地結(jié)合起來，目的是精準辨證，活用活血化瘀法，以提高療效。

曹子成主任醫(yī)師指出，精準辨證需要四診合參，尤重視舌脈?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治》云：“夫風之為病，當半身不遂……脈微而數(shù)，中風使然”。《傷寒論》曰：“觀其脈證，只犯何逆，隨證治之”。曹子成主任醫(yī)師臨證中，“察色按脈，先別陰陽，審清濁，知部分”“持脈有道，虛靜為?！?。所以臨證要重視四診合參，重視脈診，辨病辨證相結(jié)合，以臟腑辨證為中心，先辨病位、病性，再確定證型。只有精準辨證，才可能精準治療。

2.2 分期論治有側(cè)重，活血祛瘀貴在巧 曹子成主任醫(yī)師汲取諸多醫(yī)家學術思想，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認為高血壓腦出血急性期應該分期論治。其將腦出血急性期分為超急性期（起病4～6h）、急性期（起病2～7d）、亞急性期（起病8～30d）。不同分期，治療方法也各有側(cè)重。具體如下。

超急性期，以陽亢化風，風痰阻竅為主要病機，治法以平肝息風、化痰通竅為主，兼涼血散瘀，目的是防止血腫擴大，繼續(xù)出血。方選曹氏出血性中風1號方加減。主要藥物：天麻12g，鉤藤15g，僵蠶10g，白附子5g，石菖蒲15g，地龍15g，石決明30g，川芎12g，水牛角15g，生地黃15g。方中僵蠶、地龍、天麻、鉤藤、石決明共奏平肝息風，其中天麻、鉤藤為君藥；白附子、石菖蒲、膽南星為臣，化痰通絡；佐水牛角、生地黃涼血散瘀，川芎引藥上行，直達病所。

急性期，風邪逐漸平穩(wěn)，但仍留于經(jīng)絡，痰濁、瘀血并見。根據(jù)舌脈，辨別三者的輕重主次。辨證以風痰阻絡為主，方選曹氏出血性中風2號方加減。主要藥物：姜半夏12g，炒白術15g，天麻12g，桃仁12g，紅花15g，川芎15g，熟地12g，白芍15g，當歸12g，天南星12g，白芥子10g。若患者壯熱神昏，譫語或失語，可予中成藥針劑醒腦靜、清開靈靜滴。

亞急性期，風邪逐漸平息，痰濁瘀血互結(jié)。痰瘀阻竅是本病的主要病機。舌質(zhì)多青紫、晦暗或瘀點，脈澀弦。此期可選曹氏出血性中風3號方。主要藥物：姜半夏12g，炒白術15g，茯苓15g，黨參15g，石菖蒲15g，青礞石15g，全蝎6g，蜈蚣2條，三棱15g，莪術12g，穿山甲10g，地龍12g。臨證根據(jù)舌脈，辨別三者病邪的輕重緩急，適當加減。在使用平肝熄風、化痰通絡、活血祛瘀三法時，應重視巧用活血化瘀法，其應貫穿于整個急性期。

活血祛瘀貴在“巧”。換言之，除精確辨明主要證型外，還要注意兼夾證。曹子成主任醫(yī)師指出：臨床中，高血壓腦出血的急性期，單獨血瘀證罕見，往往血瘀證兼夾其他證型。常見的有：血瘀兼風火上擾證、血瘀兼腸腑燥實證、血瘀兼肝氣郁結(jié)證、血瘀兼痰濁閉阻證等。如血瘀兼風火上擾證，臨床癥見面紅目赤、頭痛眩暈、耳鳴耳聾，言語不利，肢體偏癱，舌紅苔黃，脈弦。血瘀兼腸腑燥實證癥見咳痰黃稠，大便干硬，小便黃赤，舌質(zhì)紅苔黃厚，有瘀點，脈弦澀或弦滑等。血瘀兼肝氣郁結(jié)癥見兩脅脹痛、痛處不定、長嘆息、性情急躁易怒、面紅目赤、舌淡舌苔暗，脈弦澀等[3]。臨床診治中，分期論治有側(cè)重，活血祛瘀貴在巧。

3 驗案舉隅

患者，男，52歲，2015年8月5日就診，高血壓病史10年余，血壓最高180/110mmhg。未規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制不詳?；颊咭蚺c家人爭吵后突然暈倒，易時蘇醒，口眼歪斜，言語不利，左側(cè)肢體活動無力，舌質(zhì)白厚，脈弦。血細胞分析、尿常規(guī)、腎功能、凝血四項均未見明顯異常。顱腦CT檢查示：基底節(jié)區(qū)腦出血約30mL，腎上腺影像學檢查未見異常。腦血管造影提示：未見血管畸形、動脈瘤等。建議家屬行手術治療，患者家屬拒絕。予西醫(yī)常規(guī)處理措施，吸氧、監(jiān)護血壓、心電，予腦保護劑等。曹子成主任醫(yī)師四診合參辨證為風痰阻絡證，治以平肝熄風，化痰通絡。方藥：天麻15g，鉤藤15g，石決明15g，地龍12g，僵蠶10g，白附子10g，石菖蒲12g，膽南星12g，全蝎12g，當歸15g。3劑，水煎服，日1劑，早晚溫酒送服。

二診，2015年5月8日，患者家屬訴服藥第2天后，病情有所減輕，神清氣爽，第4天患者時寐時醒，面紅目赤，喉中痰鳴，言語不利或失語，舌質(zhì)暗苔白厚中間黃，有瘀點，脈沉澀。曹子成主任醫(yī)師察色按脈，辨證為風痰瘀阻證。治以息風化痰，活血祛瘀。上方去當歸、川芎，加桃仁12g，水蛭10g，三棱10g，莪術10g，穿山甲10g以破血逐瘀；去膽南星，改為制天南星10g，專攻祛風痰。煎服法同前。

三診，2015年5月13日，患者服藥后，神清，仍口眼歪斜，口角流涎減少。左側(cè)下肢在床上可水平移動，病情逐漸穩(wěn)定。舌質(zhì)暗，苔薄白，有瘀點。脈弦澀。曹子成主任醫(yī)師辨證為痰瘀阻絡證。方藥：地龍12g，僵蠶10g，白附子10g，石菖蒲12g，制天南星12g，全蝎6g，三棱10g，水蛭10g，莪術10g，穿山甲10g，雞血藤15g，蜈蚣2條。隨證加減。20劑，煎服法同前，并配合針灸、康復鍛煉。

四診，2015年6月8日，患者可以下床活動，言語不利明顯好轉(zhuǎn)，唯上肢抬舉無力，囑咐其按原方案繼續(xù)治療，配合針灸康復鍛煉。3個月后，患者已經(jīng)痊愈，可以參加工作。

按：本病案中患者為原發(fā)性高血壓所致的腦出血急性期，并排除其他繼發(fā)性腦出血。病機動態(tài)變化，三期的證型不盡相同。治療過程充分體現(xiàn)辨病辨證相結(jié)合，辨證重視舌脈。巧用活血化瘀法，超急性期，以祛風化痰為主，兼活血化瘀，選桃仁、紅花、川芎等。急性期，瘀血已經(jīng)形成，“瘀血不去，新血不生”，故需要盡早祛瘀生新，化瘀通絡。故選破血逐瘀藥，如三棱、莪術、水蛭等。經(jīng)云：“藥之不及，針之所宜”，此案針藥并施，療效明顯。

4 小結(jié)

高血壓腦出血是臨床常見的危急重病，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血的急性期有一定的優(yōu)勢。曹子成主任醫(yī)師在西醫(yī)治療基礎上，運用中醫(yī)活血化瘀法辨治高血壓腦出血急性期，收效明顯，其診療特色為：肝腎陰虛、風痰瘀阻是血壓腦出血急性期的核心病機，風、痰、瘀是高血壓腦出血的主要病理因素；辨病辨證相結(jié)合，精準治療重舌脈，分期論治有側(cè)重，活血化瘀貴在巧。筆者驗之臨床，往往取效甚速，值得臨床進一步研究，以推廣使用。

參考文獻

[1]崔金濤，柳健雄.中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓急性腦出血研究進展[J].湖北中醫(yī)藥大學學報，2014，16（1）：115-117.

[2]田興杰.高血壓腦出血急性期的中醫(yī)病機及活血化瘀療法的探究[J].環(huán)球中醫(yī)藥，2014，7（11）：40-41.

[3]郭根艷. 活血化瘀法應用于出血性中風淺議[J].河南中醫(yī)，2014，34（12）：2344.

[4]郝麗霞，張晉岳，賈躍進.李濟春治療中風病臨證經(jīng)驗[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2016，11（6）：778-780.

[5]鄭春葉，李哲，雒曉東，等. 劉茂才從“瘀血”辨治腦出血[J].廣州中醫(yī)藥大學學報，2015，32（6）：1107-1110.

[6]韓永君，曹文公，顧海兵.中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血60例臨床觀察[J].河北中醫(yī)， 2016， 38（1）：67-69.

[7]李學良，王力偉，郝曉，等.中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血的臨床療效[J].實用臨床醫(yī)藥雜志， 2015， 19（13）：132-136.

[8]彭偉獻，陳遠圓.從腦出血的病理變化過程探討活血化瘀法在出血性中風中的應用[J].中華全科醫(yī)學，2015，14（5）：831-833.

[9]劉泰，黃樹武. 活血化瘀法治療腦出血時間窗的研究進展[J].藥學研究，2015，34（10）：596-598.

[10]王玉龍，張煥，劉秋燕.活血化瘀藥治療中風的中醫(yī)藥研究進展[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24（8）：1414.

[11]曾麗玲. 中醫(yī)辨證論治出血性中風的研究進展[J].中外女性健康研究， 2017，24（23）：27-29.

[12]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國腦出血診療指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

[13] 范存剛，張慶俊.2015版AHA《自發(fā)性腦出血處理指南》解讀[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2017，16（1）：2-5.

[14]北京市中西醫(yī)結(jié)合學會神經(jīng)科專業(yè)委員會.高血壓腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J].中國全科醫(yī)學，2016，19（30）：3641-3648.