蔣先孝 何安華 楊 勁

新生兒溶血病（HDN）由于母體和胎兒血型不相容，母體對(duì)胎兒紅細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生通過胎盤的IgG類抗體，破壞胎兒紅細(xì)胞造成不同程度的溶血[1]。常見于ABO、Rh兩種血型系統(tǒng)，相比ABO血型系統(tǒng)，Rh血型系統(tǒng)新生兒溶血病在臨床上具有發(fā)病急、進(jìn)展快等特點(diǎn)，治療不及時(shí)可發(fā)生新生兒核黃疸的癥狀[2]。在Rh血型系統(tǒng)中，IgG類抗-D導(dǎo)致的新生兒溶血病發(fā)生率最高[3]，其他抗原（E、e、C、c）導(dǎo)致新生兒溶血病較少見。2017年12月16日我院收治由IgG抗-C、抗-e致使的新生兒溶血病1例，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病例資料

剖宮產(chǎn)男性患兒，因“皮膚黃染半天”入院。病史采集：患兒母親系G4P2，胎齡38+4周，因“疤痕子宮”剖宮產(chǎn)分娩，Apgar評(píng)分10分，患兒出生后無搶救史，出生體質(zhì)量3470 g，羊水清，臍帶無繞頸。患兒父母年齡均為33歲，母親血型為O型，Rh分型ccDEE；父親血型為O型,RhD陽(yáng)性Rh其他分型不詳?；純后w格檢查：體溫36.5℃ ,脈搏130次/分，呼吸40次/分。輔助檢查：血紅蛋白76 g/L，皮測(cè)膽紅素均值290.7 μmol/L，血清總膽紅素237.7 μmol/L，血清間接膽紅素231.0 μmol/L，無濃茶樣尿，無白陶土樣大便，新生兒溶血檢查結(jié)果：血型O型RhD陽(yáng)性，直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)、游離抗體實(shí)驗(yàn)、抗體釋放實(shí)驗(yàn)均為陽(yáng)性，初步診斷Rh血型系統(tǒng)新生兒溶血?。恍律鷥焊吣懠t素血癥；重度貧血。本研究對(duì)患兒及母親血樣進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)以明確診斷。

2 血型血清學(xué)檢查

2.1 試劑和儀器 新生兒ABO、RhD血型檢測(cè)卡、新生兒溶血病胎（嬰）兒不完全抗體檢測(cè)卡、Rh血型抗原檢測(cè)卡、不規(guī)則抗體篩選卡、ABODE血型檢測(cè)卡、酸放散試劑均購(gòu)置長(zhǎng)春博訊生物科技有限公司。篩選細(xì)胞（生產(chǎn)批號(hào)20177038）、人ABO血型反定型紅細(xì)胞（生產(chǎn)批號(hào)20175331)、譜細(xì)胞（生產(chǎn)批號(hào)20170503）均購(gòu)置上海血液生物醫(yī)藥有限公司。血型學(xué)專用離心機(jī)（型號(hào)TD-3A,長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限公司）、恒溫孵育箱（型號(hào)FYQ，長(zhǎng)春博研科學(xué)儀器有限公司）。

2.2 血型血清學(xué)方法 ①ABO、Rh血型檢測(cè)：采用ABODE血型檢測(cè)卡、Rh血型抗原檢測(cè)卡對(duì)患兒和母親進(jìn)行ABO血型定型、Rh表型分型。②直接抗人球蛋白試驗(yàn)：配置濃度為0.8%患兒紅細(xì)胞懸液1 mL，向新生兒ABO、RhD血型檢測(cè)卡每孔加入50μL，離心觀察結(jié)果。③釋放試驗(yàn)：用生理鹽水將患兒紅細(xì)胞的游離抗體洗滌干凈，與等體積的酸放散液混勻，孵育離心，立即取上清液，按照4:1比例加入中和液，再次離心取上清液即為放散液。④不規(guī)則抗體篩查試驗(yàn)：采用鹽水試管法、抗人球蛋白法，患兒血漿和母親血漿分別與Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)篩選細(xì)胞反應(yīng)，溫育、離心觀察結(jié)果。⑤不規(guī)則抗體特異性鑒定：采用鹽水試管法、抗人球蛋白法，患兒血漿、患兒放散液和母親血漿分別與1-10譜細(xì)胞進(jìn)行反應(yīng)，溫育、離心觀察結(jié)果。

2.3 血型血清學(xué)結(jié)果 ①血型鑒定：患兒血型O型，CcDEe；母親血型O型，ccDEE。②直接抗人球蛋白：新生兒ABO、RhD血型檢測(cè)卡IgG孔4+，對(duì)照孔（抗-C3d）為陰性。③不規(guī)則抗體篩查：鹽水試管法：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號(hào)篩選細(xì)胞反應(yīng)均為陰性，說明患兒及母體血漿沒有IgM類抗體；抗人球蛋白法：Ⅰ號(hào)篩選細(xì)胞陰性，Ⅱ、Ⅲ號(hào)篩選細(xì)胞陽(yáng)性，說明患兒及母親血漿有IgG類抗體。結(jié)果見表1。④不規(guī)則抗體特異性鑒定：鹽水試管法：1-10號(hào)譜細(xì)胞均為陰性；抗人球蛋白法：患兒血漿存在游離IgG類抗-C、抗-e抗體，患兒放散液中存在IgG類抗-C、抗-e抗體，患兒母親血漿中也存在IgG類的抗-C、抗-e抗體。結(jié)果見表2。

表1 患兒、母親血漿不規(guī)則抗體篩查結(jié)果

表2 患兒血漿、患兒放散液和母親血漿與譜細(xì)胞反應(yīng)結(jié)果

2.4 治療結(jié)果 該患兒入院后，建議換血治療，患兒家長(zhǎng)拒絕。后給予丙球、白蛋白支持治療，藍(lán)光照射等治療，黃疸漸減輕，皮測(cè)膽紅素均值，血清總膽紅素、血清間接膽紅素逐漸降低，結(jié)果見圖1。情況好轉(zhuǎn)于2017年12月21日出院，出院時(shí)，無尖叫，無抽搐，貧血貌，心律齊，體溫正常，呼吸平穩(wěn)，二便正常。

圖1 皮測(cè)膽紅素、血清總膽紅素、血清間接膽紅素的檢測(cè)結(jié)果

3 討 論

胎兒通過胎盤從母體獲取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和排泄代謝產(chǎn)物，胎盤的絨毛膜由兩層細(xì)胞組成，在受損后，因母體側(cè)的壓力低于胎兒側(cè)，胎兒的紅細(xì)胞擴(kuò)散進(jìn)入母體[4]。在胎兒與母體血型不相容時(shí)，進(jìn)入母體的胎兒紅細(xì)胞刺激母體產(chǎn)生抗體，通過胎盤的IgG類抗體破壞胎兒紅細(xì)胞，引起胎兒黃疸、貧血等臨床癥狀。HDN診斷時(shí)，紅細(xì)胞葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷、丙酮酸激酶缺乏等其他新生兒溶血病，可通過患兒的臨床體征、細(xì)胞形態(tài)學(xué)、血型血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果予以排除[5]。

Rh系統(tǒng)作為遲發(fā)型免疫反應(yīng)，其特點(diǎn)較ABO系統(tǒng)新生兒溶血病重，以抗-D引起的新生兒溶血病最常見，抗-E、抗-C、抗-e、抗-c發(fā)病率較低。但妊娠次數(shù)越多，輸血次數(shù)越多，Rh系統(tǒng)新生兒溶血病發(fā)病概率變高。本研究母體懷孕4次，前三次懷孕過程中，已刺激母體產(chǎn)生IgG類抗-C、抗-e抗體?；純杭t細(xì)胞為RhC、Rhe陽(yáng)性時(shí)，再次刺激母體產(chǎn)生高效價(jià)的IgG類抗-C、抗-e抗體，導(dǎo)致了Rh系統(tǒng)新生兒溶血病。

在血清學(xué)分析中，患兒與母親ABO血型均為“O”型，排除因ABO血型不合引起新生兒溶血病?；純号c母親RhD血型同型，也排除抗-D引起的新生兒溶血病。Rh系統(tǒng)新生兒溶血病診斷的決定性試驗(yàn)為直接抗人球蛋白試驗(yàn)[6]，其結(jié)果為陽(yáng)性，考慮有抗-D外的Rh血型引起的新生兒溶血?；純篟h表型為CcDEe,母親Rh表型為ccDEE,并且母親為第4胎，具有Rh系統(tǒng)新生兒溶血病的發(fā)病的基礎(chǔ)。深入檢測(cè)，母親血漿含有IgG類的抗-C、抗-e抗體，患兒血漿及放散液中也含有IgG類的抗-C、抗-e抗體，患兒在出生后半天出現(xiàn)皮膚黃染的臨床表現(xiàn)，符合Rh系統(tǒng)新生兒溶血的表現(xiàn)。對(duì)于診斷，建議患兒輸O型RhD陽(yáng)性，RhC、Rhe陰性懸浮紅細(xì)胞治療，以降低體內(nèi)致敏紅細(xì)胞，游離抗體，并改善貧血，但家長(zhǎng)拒絕。隨后給予丙球、白蛋白治療，藍(lán)光反復(fù)照射16 h，口服茵梔黃輔助退黃，苯巴比妥肝酶誘導(dǎo)，補(bǔ)充核黃素等治療后，患兒黃疸逐步消退并出院。

本案提示即使母嬰ABO、RhD血型相符，也能產(chǎn)生新生兒溶血癥狀。Rh系統(tǒng)新生兒溶血病具有發(fā)病急、伴隨的臨床癥狀重特點(diǎn)，因此臨床醫(yī)生應(yīng)重視和加強(qiáng)對(duì)有妊娠史、輸血史的育齡婦女的Rh系統(tǒng)的全面檢測(cè)以避免造成嚴(yán)重后果[7]。常規(guī)檢測(cè)孕婦體內(nèi)是否存在免疫性抗體，動(dòng)態(tài)檢測(cè)懷孕前、中、后抗體效價(jià)變化，采取有效措施預(yù)防治療孕婦血清中免疫性抗體，降低胎兒受影響程度。