，

黨的十九大報(bào)告提出，建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須要有科學(xué)的理論指導(dǎo)。但是改革開放以來(lái)，我國(guó)政府理論開始受到新自由主義的影響，如在國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界存在著一種認(rèn)識(shí)，認(rèn)為新中國(guó)成立以來(lái)形成的以“國(guó)家分配論”為代表的國(guó)內(nèi)主流財(cái)政理論“無(wú)法適應(yīng)自 20 世紀(jì) 90 年代中期以來(lái)我國(guó)推行的社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，難以解釋市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的財(cái)政現(xiàn)象與財(cái)政問(wèn)題，從而被以西方盎格魯—薩克森學(xué)派為主導(dǎo)的‘公共財(cái)政學(xué)’理論所取代”。[1]

然而，隨著時(shí)代的發(fā)展，新自由主義指導(dǎo)下的資本主義國(guó)家政府在實(shí)踐中遇到了越來(lái)越多的挑戰(zhàn)，貧富差距等社會(huì)矛盾不斷累積，許多民生問(wèn)題長(zhǎng)期得不到有效的解決。以美國(guó)為代表的一批資本主義國(guó)家試圖在實(shí)踐中推動(dòng)一系列民生方案來(lái)緩和社會(huì)矛盾，解決民生問(wèn)題，但他們的改革始終未能觸及新自由主義民生思想的根基，并受到了資本和部分利益受損者的強(qiáng)力阻撓，往往以失敗而告終。

因此，本文系統(tǒng)梳理了新自由主義的民生思想，并以此為基礎(chǔ)分析美國(guó)新自由主義遭遇的民生困局以及2008年以來(lái)在解決以醫(yī)保為代表的民生問(wèn)題中所遇到的失敗，揭示出新自由主義民生思想無(wú)法有效解決民生問(wèn)題這一事實(shí)。同時(shí)提出新自由主義民生困局及美國(guó)奧巴馬醫(yī)改的失敗對(duì)我國(guó)“建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府”的幾點(diǎn)啟示。

一、新自由主義的民生思想

作為一種社會(huì)思潮，新自由主義在繼承亞當(dāng)·斯密的資產(chǎn)階級(jí)古典自由主義經(jīng)濟(jì)理論的基礎(chǔ)上，適應(yīng)國(guó)家壟斷資本主義向國(guó)際金融資本壟斷資本主義轉(zhuǎn)變的要求，提出了一系列政策主張，并在此基礎(chǔ)上形成了一種思想體系。20世紀(jì)70年代凱恩斯主義者們面對(duì)經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)“滯脹”束手無(wú)策之時(shí)，新自由主義應(yīng)運(yùn)而生，成為西方經(jīng)濟(jì)學(xué)的主流思想。

新自由主義主要有四大學(xué)派，分別是以哈耶克為代表的奧地利學(xué)派、以弗里德曼為代表的芝加哥貨幣學(xué)派、以布坎南為代表的公共選擇學(xué)派以及以科斯為代表的芝加哥新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派。在20世紀(jì)70年代對(duì)歐洲福利國(guó)家的批判中，新自由主義四大學(xué)派均從社會(huì)福利的角度闡述了其民生思想。其中，奧地利學(xué)派民生思想以哈耶克為代表。哈耶克的民生思想主要有兩個(gè)來(lái)源：一是經(jīng)濟(jì)上的絕對(duì)貧困不利于他所向往的自由；二是面對(duì)當(dāng)時(shí)流行的社會(huì)保障措施，他“不知道有任何一個(gè)能夠援引的普遍原則，來(lái)勸說(shuō)那些觀點(diǎn)不同的人相信，那些(關(guān)系民生的社會(huì)保障)措施在我們雙方都向往的這種類型的社會(huì)里是不允許的”，[2](P582)為此他只能做出妥協(xié)，去反對(duì)絕對(duì)保障的原則，而不反對(duì)這些(關(guān)系民生的社會(huì)保障)措施本身。

哈耶克認(rèn)為福利國(guó)家制度是對(duì)自由的侵犯，“政府的許多新的福利活動(dòng)之所以對(duì)自由構(gòu)成威脅，是因?yàn)楸M管它們表現(xiàn)為純粹的服務(wù)活動(dòng)，但他們事實(shí)上意味著政府在行使一種強(qiáng)制權(quán)力，而且是以政府在某些特定領(lǐng)域內(nèi)要求享有排他性權(quán)利為基礎(chǔ)的”。[2](P403)他進(jìn)一步指出，旨在改善民生的社保，在現(xiàn)實(shí)中已經(jīng)成為一種強(qiáng)制權(quán)力，而這種權(quán)力可以為了達(dá)到目的而強(qiáng)制個(gè)人參與，從而使人的自由受到嚴(yán)重威脅。

哈耶克對(duì)具體的民生領(lǐng)域里的制度措施也持批判態(tài)度。比如，他反對(duì)養(yǎng)老金制度，認(rèn)為個(gè)人賬戶累積的養(yǎng)老金容易被通貨膨脹侵蝕，而如果挪用年輕人的養(yǎng)老金，必然導(dǎo)致整個(gè)制度“變成一個(gè)工具，變成一個(gè)刻意撈取選票的蠱惑人心者的籌碼”；[2](P456)他反對(duì)國(guó)有醫(yī)療制度，認(rèn)為人們對(duì)醫(yī)療的需求不客觀，同時(shí)經(jīng)濟(jì)不可行，必然導(dǎo)致那些不再為他人的需要做貢獻(xiàn)的人占用醫(yī)療設(shè)施；他同時(shí)反對(duì)綜合性失業(yè)補(bǔ)償制度，認(rèn)為該制度導(dǎo)致工會(huì)造成的工人罷工問(wèn)題被國(guó)家承擔(dān)，在長(zhǎng)期使就業(yè)問(wèn)題越來(lái)越糟。

總而言之，哈耶克反對(duì)民生問(wèn)題的政府干預(yù)，認(rèn)為是“那種對(duì)一般性法律規(guī)則所旨在保護(hù)的私人領(lǐng)域的侵犯”。[3]相比于政府干預(yù)，他更傾向于利用市場(chǎng)手段保障民生。而對(duì)于那些市場(chǎng)無(wú)法解決的民生問(wèn)題，他所主張的政府干預(yù)，也屬于“有限保障”而非“絕對(duì)保障”。

貨幣學(xué)派的民生思想主要以弗里德曼的社會(huì)福利思想為代表。弗里德曼在《自由選擇》一書中提出，社會(huì)福利應(yīng)包括社會(huì)保險(xiǎn)(social insurance)、公共援助(public assistance)、房屋津貼(housing subsidies)、醫(yī)療保健(medical care)和國(guó)民教育(national education)。他認(rèn)為民生保障的目的在于捍衛(wèi)“經(jīng)濟(jì)自由”與“過(guò)程公平”。

弗里德曼同樣對(duì)福利國(guó)家制度進(jìn)行抨擊，他認(rèn)為政府的必要性在于“它是‘競(jìng)賽規(guī)則’的制定者，又是解釋和強(qiáng)制執(zhí)行這些已被決定的規(guī)則的裁判者”，[4](P19)而福利國(guó)家的制度超越了這一范圍，侵犯了人們“自由選擇”的意志，并且使政府成為福利制度的壟斷者，而政府本身總有強(qiáng)求“結(jié)果公正”的沖動(dòng)。

在具體的民生領(lǐng)域，弗里德曼對(duì)一系列具體的社會(huì)福利制度提出批評(píng)：在收入分配領(lǐng)域，他認(rèn)為累進(jìn)稅制度在扭轉(zhuǎn)收入分配失衡方面取得的影響較小，一方面因?yàn)椤?累進(jìn)稅制度)使稅收前的分配更為不均等”，另一方面則因?yàn)椤?累進(jìn)稅制度)造成立法上的和其他的條例來(lái)回避稅收”。[4](P185)在住房和教育等領(lǐng)域，他批判政府公辦保障房或基礎(chǔ)教育所做的努力，認(rèn)為用“現(xiàn)金補(bǔ)助”形式來(lái)的更為直接，讓人的選擇也更為自由；在養(yǎng)老領(lǐng)域，他將該制度拆分為三部分——收入再分配、養(yǎng)老金機(jī)構(gòu)國(guó)有化與強(qiáng)制購(gòu)買養(yǎng)老金，并對(duì)每一部分單獨(dú)做出批判——如指責(zé)對(duì)老年人不論貧富給予相同養(yǎng)老金是“毫無(wú)原則的再分配”，[4](P199)認(rèn)為養(yǎng)老金機(jī)構(gòu)國(guó)有化優(yōu)點(diǎn)過(guò)于微小，而強(qiáng)制購(gòu)買養(yǎng)老金“剝奪了我們對(duì)我們相當(dāng)大部分收入的控制，要求我們把它用于特殊目的”，是“為了很少的好處花費(fèi)很大的代價(jià)”[4](P205)的行為。

弗里德曼主張“市場(chǎng)所做的應(yīng)該是大大減少必須通過(guò)政治手段來(lái)決定的問(wèn)題的范圍”，[4](P19)因此他創(chuàng)造性地提出了“負(fù)所得稅”理念，實(shí)質(zhì)是“通過(guò)補(bǔ)貼窮人收入來(lái)擴(kuò)展所得稅，補(bǔ)貼的數(shù)額就是窮人未曾使用的所得稅減免份額”，[5](P71)在具體操作上則是通過(guò)制定一定比例的稅率，乘以窮人收入與所得稅免征額的差，取絕對(duì)值對(duì)窮人的收入進(jìn)行補(bǔ)貼。弗里德曼提倡“用負(fù)所得稅來(lái)取代我們現(xiàn)行的一系列所謂的貧困計(jì)劃”。[5](P173)

公共選擇學(xué)派的民生思想集中體現(xiàn)在以布坎南為代表的理論中。公共選擇學(xué)派同樣認(rèn)為政府對(duì)民生的保障目的在于“規(guī)則公平”“競(jìng)爭(zhēng)公平”，實(shí)質(zhì)上也是貨幣學(xué)派指出的“過(guò)程公平”，但他們把研究重點(diǎn)放在從程序上對(duì)“政府失靈”進(jìn)行的論證，并以此為基礎(chǔ)指出“福利國(guó)家”弊端出現(xiàn)的原因，由此提出解決之道。

公共選擇學(xué)派認(rèn)為,一方面，“面對(duì)社會(huì)成員不同的偏好和不同利益集團(tuán)的壓力，政府不可能計(jì)算出全社會(huì)福利函數(shù)的最優(yōu)解”，[6](P167)另一方面，“政府機(jī)構(gòu)和其他社會(huì)機(jī)構(gòu)一樣，都是具有不同動(dòng)機(jī)和不同利益的個(gè)人組成的，個(gè)人自然會(huì)把個(gè)人利益帶進(jìn)政府決策中”，[6](P167)所以必然導(dǎo)致“政府失靈”。現(xiàn)代“福利國(guó)家”由于議會(huì)民主制中實(shí)行的多數(shù)同意原則存在的內(nèi)在缺陷,使得憲法約束財(cái)政擴(kuò)張的作用已經(jīng)變得十分有限，從而導(dǎo)致福利國(guó)家的建設(shè)出現(xiàn)種種弊端。

其代表人物布坎南提出了“憲政改革”以解決“政府失靈”，強(qiáng)調(diào)資源配置要基于“集體同意”或“交易原則”，而非為了“配置最優(yōu)”這一目的。因此對(duì)于“福利國(guó)家”進(jìn)行的改革主要是憲法改革，對(duì)政府的權(quán)力施加憲法約束，用“一致同意原則”或“更大比例的多數(shù)同意原則”來(lái)實(shí)現(xiàn)福利國(guó)家弊病的消除。總體而言，布坎南強(qiáng)調(diào)過(guò)程更甚于結(jié)果，反對(duì)福利型政府的擴(kuò)張，認(rèn)為國(guó)家不應(yīng)當(dāng)在民生領(lǐng)域承擔(dān)過(guò)多的責(zé)任，除非實(shí)現(xiàn)集體同意。

對(duì)于政府民生政策的批判，布坎南指出，民生政策的局限性主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)：一是存在效率損失，“在對(duì)生產(chǎn)努力沒(méi)有實(shí)行有差別的報(bào)酬時(shí)，社會(huì)的產(chǎn)出可能下降到零”；[7](P51)二是再分配的實(shí)現(xiàn)沒(méi)有保證，實(shí)際的再分配結(jié)果往往與初始動(dòng)機(jī)相反，“政治結(jié)構(gòu)可能產(chǎn)生那種與任何似乎可以被接受的準(zhǔn)則不相一致的收入和財(cái)富的轉(zhuǎn)移。除非有明顯的法制上的限制，有效的轉(zhuǎn)移將傾向于使決定性的政治聯(lián)盟的成員受益”。[7](P52)在此基礎(chǔ)上，布坎南強(qiáng)調(diào)在具體的領(lǐng)域利用公共計(jì)劃促進(jìn)機(jī)會(huì)均等，并提出“公共教育或許是實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等的公共支出的最好例子”。[7](P53)新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派的民生思想與公共選擇學(xué)派雖然都強(qiáng)調(diào)對(duì)于政府權(quán)力的限制，但是不同的是，公共選擇學(xué)派強(qiáng)調(diào)人們對(duì)規(guī)則制定的影響，而新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)則強(qiáng)調(diào)制度變更的客觀性與路徑依賴，更著重強(qiáng)調(diào)在某一制度下人的行為。

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派認(rèn)為保障民生的目的在于解決外部性問(wèn)題，但對(duì)民生的保障不一定通過(guò)政府來(lái)進(jìn)行?？扑箤?duì)于庇古提出的“只有政府才能解決市場(chǎng)失靈”的觀點(diǎn)提出了有力的回應(yīng)，指出在產(chǎn)權(quán)明晰條件下通過(guò)產(chǎn)權(quán)的劃定可以避免外部性、公共物品供應(yīng)不足等市場(chǎng)失靈問(wèn)題，認(rèn)為這種解決方式的交易成本可能比政府采用民生政策的解決方式更低，而且解決的效果上更全面，因?yàn)椤案＠麌?guó)家多半擴(kuò)大了免除損害責(zé)任賠償?shù)姆秶保?如他提到的政府對(duì)于機(jī)場(chǎng)噪聲的影響進(jìn)行豁免)[8](P3-43)從而使得公眾福利并沒(méi)有達(dá)到最優(yōu)。

因此，科斯主張，應(yīng)當(dāng)依據(jù)交易成本來(lái)劃分一項(xiàng)物品的供給是應(yīng)當(dāng)由市場(chǎng)、企業(yè)還是政府進(jìn)行，從而論證了政府可以通過(guò)劃分產(chǎn)權(quán)歸屬的方式，把保障民生的公共物品的提供責(zé)任交給市場(chǎng)來(lái)承擔(dān)——只要現(xiàn)行制度下市場(chǎng)提供這項(xiàng)公共物品的成本更低。“一個(gè)政府部門在考慮是否采取一項(xiàng)特定行動(dòng)時(shí)必然會(huì)權(quán)衡這項(xiàng)活動(dòng)的成本與利潤(rùn)的對(duì)比狀況，即生產(chǎn)價(jià)值是否令人滿意”。[9](P45)

除了上述四大學(xué)派以外，新自由主義中的其他學(xué)派也有對(duì)民生問(wèn)題進(jìn)行探討的——如供給學(xué)派對(duì)于福利國(guó)家制度的批判，但是這些探討相對(duì)零散不系統(tǒng)?？傮w而言，四大學(xué)派的新自由主義民生思想主要包括以下內(nèi)容(見表1)。

表1新自由主義民生思想的主要內(nèi)容

二、美國(guó)的民生困局與奧巴馬醫(yī)改的失敗

新自由主義的民生思想對(duì)以美國(guó)為代表的資本主義國(guó)家解決民生問(wèn)題的立場(chǎng)、方法以及政策產(chǎn)生了巨大的影響，并在民生實(shí)踐中得以貫徹執(zhí)行。然而，這些國(guó)家民生問(wèn)題并沒(méi)有得到有效的解決，反而陷入一系列的民生困境，特別是自2008年國(guó)際金融危機(jī)爆發(fā)以來(lái)更甚。以推行新自由主義政策最為堅(jiān)決的美國(guó)為例，不僅在2008年以前已經(jīng)出現(xiàn)了民生困局——主要體現(xiàn)在收入差距不斷擴(kuò)大、公共物品供給不足、政府公共開支不斷增大但效果不佳三個(gè)方面，而且2008年之后民生矛盾進(jìn)一步激化，大有出現(xiàn)民生危機(jī)之勢(shì)。

有關(guān)調(diào)查顯示，“從規(guī)模性收入差距、功能性收入差距及代際收入流動(dòng)性三個(gè)方面來(lái)衡量，20 世紀(jì)80 年代以來(lái)美國(guó)的收入不平等程度均有上升”。[10]具體以反映貧富差距最為直觀的基尼系數(shù)為例，1980—2008年，美國(guó)基尼系數(shù)呈現(xiàn)不斷上升的態(tài)勢(shì)，見圖1。

與此同時(shí)，在保障人民生活水平的公共物品供給這一領(lǐng)域，美國(guó)出現(xiàn)了嚴(yán)重的供給不足，其中以醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的供給不足為甚。1996—2008年，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋人群比例始終在13%-15%的高位徘徊，且呈現(xiàn)出不斷上升的態(tài)勢(shì)。

圖1 1980—2008年美國(guó)基尼系數(shù)變化數(shù)據(jù)來(lái)源：Wind數(shù)據(jù)庫(kù)。

圖2 1999—2008年美國(guó)醫(yī)?？偢采w率及私人醫(yī)保覆蓋率數(shù)據(jù)來(lái)源：Wind數(shù)據(jù)庫(kù)。

從圖2可以看出，在2008年以前，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系幾乎完全由市場(chǎng)化的私人商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋，醫(yī)療保險(xiǎn)這一公共物品的供給嚴(yán)重依賴市場(chǎng)。與此同時(shí)，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率呈現(xiàn)出不斷下滑的態(tài)勢(shì)。從圖3可以發(fā)現(xiàn)，美國(guó)健康保險(xiǎn)支出占家庭收入比重的大幅增加后居高不下，成為醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率下降的直接原因。

圖3 美國(guó)健康保險(xiǎn)支出占家庭收入比重?cái)?shù)據(jù)來(lái)源：Wind數(shù)據(jù)庫(kù)。

美國(guó)政府試圖不斷增加民生投入扭轉(zhuǎn)民生困局。近二三十年美國(guó)的民生投入呈現(xiàn)出不斷增加的態(tài)勢(shì)。同樣以醫(yī)療領(lǐng)域?yàn)槔?980—2008年，美國(guó)政府在醫(yī)療領(lǐng)域的經(jīng)常性支出增長(zhǎng)如圖4所示。

圖4 美國(guó)政府醫(yī)療領(lǐng)域經(jīng)常性支出數(shù)據(jù)來(lái)源：Wind數(shù)據(jù)庫(kù)。

從圖4我們可以看出，美國(guó)政府每年在醫(yī)療領(lǐng)域的投入不斷增長(zhǎng)，2008年政府支出甚至接近1980年的10倍。但是美國(guó)依然存在著之前提到的醫(yī)療保險(xiǎn)公共品供給不足的嚴(yán)重問(wèn)題，美國(guó)人每年在醫(yī)療領(lǐng)域的開支依然十分巨大，且每年不斷增長(zhǎng)，全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重也在不斷上升(見圖5)。

圖5 1995—2008年美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP比重?cái)?shù)據(jù)來(lái)源：Wind數(shù)據(jù)庫(kù)。

但是，20世紀(jì)80年代以來(lái)，美國(guó)的人均預(yù)期壽命增長(zhǎng)很慢，在世界主要發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中的排名逐漸由中游下滑至末尾，這些很大程度上體現(xiàn)出政府的高額醫(yī)療投入效果不佳，甚至可以說(shuō)效率低下。

圖6 1980—2008年主要發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體出生時(shí)平均預(yù)期壽命對(duì)比數(shù)據(jù)來(lái)源：Wind數(shù)據(jù)庫(kù)。

美國(guó)在收入分配、公共物品供給以及政府公共開支三個(gè)方面出現(xiàn)的民生困局具有內(nèi)在統(tǒng)一性。貧富差距的逐漸拉大使得對(duì)公共物品存在巨大需要的人數(shù)逐漸增多，而公共物品供給的市場(chǎng)化促使保險(xiǎn)公司等市場(chǎng)主體不愿意為貧困人口提供其所需的公共物品，進(jìn)一步惡化了公共物品的供給。而政府每年投入的公共支出同樣受制于市場(chǎng)化的供給體制，比如醫(yī)療體制使醫(yī)療資金無(wú)法發(fā)揮應(yīng)有的作用，盡管政府的醫(yī)療投入不斷增長(zhǎng)，但人們的醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)并未減輕。“與新自由主義觀點(diǎn)相矛盾的是，市場(chǎng)工具并沒(méi)有帶來(lái)更高的效率。目前的醫(yī)療保健市場(chǎng)為美國(guó)人花費(fèi)的資金提供的是低價(jià)值的服務(wù)”。[11]

2008年國(guó)際金融危機(jī)爆發(fā)以來(lái)，美國(guó)經(jīng)濟(jì)陷入衰退，民生方面的矛盾進(jìn)一步激發(fā)，大有引發(fā)民生危機(jī)之勢(shì)。一方面，貧富差距繼續(xù)增大，2011年美國(guó)基尼系數(shù)從2008年的0.47上升到0.48。同年，著名的“占領(lǐng)華爾街”運(yùn)動(dòng)爆發(fā)。另一方面，由于失業(yè)增加收入的減少，市場(chǎng)化的公共物品供給不足的情況更加嚴(yán)重，2009年，醫(yī)保未覆蓋人口比例上升為16.1%，2010年進(jìn)一步上升到16.3%。為了緩和社會(huì)矛盾、化解民生困局，奧巴馬政府試圖在不觸及新自由主義的條件下，通過(guò)市場(chǎng)化加適度政府干預(yù)的手段來(lái)推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，解決民生醫(yī)療需要，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)的穩(wěn)定。

2010 年3 月23 日，奧巴馬簽署了名為《美國(guó)大眾衛(wèi)生保健法案》的醫(yī)療改革方案。新的醫(yī)療法案的主要內(nèi)容包括：一是在原有的商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍，為3 200萬(wàn)沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供政府醫(yī)療保險(xiǎn)(包括為65歲以上老人和殘障人士提供的聯(lián)邦社?；疳t(yī)療保險(xiǎn)以及為低收入家庭提供的州政府醫(yī)療補(bǔ)助)，將醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率上升到95%，并將更多的醫(yī)療項(xiàng)目納入到醫(yī)保范圍；二是在一定程度上加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的政府干預(yù)，創(chuàng)立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率管理局，負(fù)責(zé)保險(xiǎn)公司保費(fèi)政策的監(jiān)管并對(duì)各保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估；三是政府通過(guò)提高針對(duì)高收入群體的個(gè)人所得稅和高額保單的消費(fèi)稅來(lái)籌集醫(yī)療保險(xiǎn)資金。

奧巴馬醫(yī)改前后，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)生了一定的轉(zhuǎn)變，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

表2奧巴馬醫(yī)改前后美國(guó)醫(yī)保制度的變化

從醫(yī)改法案的內(nèi)容和變更后的醫(yī)改方式來(lái)看，奧巴馬醫(yī)改依然是以新自由主義民生思想為指導(dǎo)的。一方面，聯(lián)邦及州政府只為低收入家庭、老年人和殘障人士提供醫(yī)療保險(xiǎn)，體現(xiàn)出的正是奧地利學(xué)派“有限保障”的思想；另一方面，對(duì)于收入正常的中產(chǎn)階級(jí)而言，醫(yī)療保險(xiǎn)這一公共物品的主要供給者依然是市場(chǎng)化的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這與新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派主張將公共物品的供給市場(chǎng)化的要求不謀而合。當(dāng)然，奧巴馬醫(yī)改也體現(xiàn)出一些積極的內(nèi)容，如政府開始試圖實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，共同分享醫(yī)保這一公共物品，政府對(duì)保險(xiǎn)公司的醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)管，擴(kuò)大醫(yī)保的覆蓋范圍等。但是整體而言，奧巴馬醫(yī)改依舊是以新自由主義為指導(dǎo)的，是企圖在不觸及資本主義私有制的前提下，通過(guò)政府對(duì)公共物品市場(chǎng)的有限干預(yù)來(lái)緩解民生困局的一次嘗試。

醫(yī)保方案通過(guò)以后，美國(guó)保險(xiǎn)未覆蓋率快速下降，2015年下降到低于10%的水平，2016年進(jìn)一步下降到8.8%。*數(shù)據(jù)來(lái)源：Wind數(shù)據(jù)庫(kù)。老年人、殘障人士、低收入者等弱勢(shì)群體被納入政府醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助之中，客觀上減輕了他們面對(duì)美國(guó)天價(jià)醫(yī)療支出和不斷提高商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。從解決公共物品供給不足這一問(wèn)題的角度來(lái)看，奧巴馬的醫(yī)療改革方案是近幾十年來(lái)美國(guó)最全面最徹底的一次社會(huì)福利制度改革，體現(xiàn)出百年來(lái)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的重大進(jìn)步。

但是，堅(jiān)持新自由主義取向的奧巴馬醫(yī)改在執(zhí)行過(guò)程中遇到了來(lái)自三大利益集團(tuán)的阻力，最終導(dǎo)致其無(wú)力化解民生困局，并遭到新任美國(guó)總統(tǒng)特朗普的堅(jiān)決反對(duì)與廢除。

第一，奧巴馬醫(yī)改遭到了來(lái)自美國(guó)醫(yī)療體制內(nèi)既得利益集團(tuán)的阻力，他們?yōu)榱司S持自己的高額利潤(rùn)，通過(guò)游說(shuō)國(guó)會(huì)議員投票的方式，使改革只能局限在醫(yī)保領(lǐng)域，而不能成為醫(yī)療領(lǐng)域的全面改革，這就為既得利益者們牟取更大利益創(chuàng)造了空間，進(jìn)而導(dǎo)致了美國(guó)民眾醫(yī)療支出的持續(xù)增長(zhǎng)。在美國(guó)原有的醫(yī)療體制下，醫(yī)生、藥品生產(chǎn)商、醫(yī)療器具供應(yīng)商均為既得利益者。他們通過(guò)游說(shuō)國(guó)會(huì)議員等方式抵制對(duì)于醫(yī)療體制本身的改革，而在公共選擇學(xué)派倡導(dǎo)的多數(shù)同意原則影響下，這些議員對(duì)醫(yī)療體制改革的反對(duì)使醫(yī)改只能局限在醫(yī)療保險(xiǎn)這一領(lǐng)域。高額的治療費(fèi)用、藥物及醫(yī)用器材費(fèi)用并沒(méi)有因?yàn)獒t(yī)改而得到削減，反而被既得利益者用來(lái)當(dāng)作賺取美國(guó)政府醫(yī)療衛(wèi)生支出的工具。以藥品價(jià)格為例，“美國(guó)在藥品定價(jià)上始終堅(jiān)持市場(chǎng)化原則，而其他發(fā)達(dá)國(guó)家則采用政府管制。因此，美國(guó)人均藥品支出比鄰國(guó)加拿大高 44%”；[12]同時(shí)，由于高額利潤(rùn)刺激，許多制藥商將研發(fā)基地設(shè)在美國(guó)本土，隨著新藥開發(fā)難度的增加，新藥成本更高，追求利潤(rùn)也就更大，最終導(dǎo)致新藥價(jià)格居高不下；最后，華爾街資本為追求利潤(rùn)，購(gòu)買藥物專利權(quán)并牟取巨額的壟斷利潤(rùn)，如2015年9月，前對(duì)沖基金經(jīng)理馬丁·什克雷利購(gòu)買了抗寄生蟲藥物“達(dá)拉匹林”的專利權(quán)并將藥物價(jià)格從13.5美元/片提高到750美元/片。[13]高額的藥價(jià)無(wú)論對(duì)于個(gè)人、商業(yè)保險(xiǎn)公司及政府而言都是沉重的負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)保覆蓋率的上升，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出也在急劇增加(參見圖7)。

第二，奧巴馬醫(yī)改遭到了來(lái)自中小企業(yè)主和中產(chǎn)階級(jí)的阻力，旨在為醫(yī)保支出籌集資金而征收的稅收以及對(duì)不愿購(gòu)買醫(yī)保者征收的罰金，多數(shù)都要由中小企業(yè)主和中產(chǎn)階級(jí)來(lái)買單，伴隨稅收及罰金負(fù)擔(dān)的不斷增加，他們開始消極對(duì)抗醫(yī)改，導(dǎo)致原本支持醫(yī)改的群眾基礎(chǔ)遭到瓦解，全民醫(yī)保的目標(biāo)依舊無(wú)法實(shí)現(xiàn)。一方面，奧巴馬醫(yī)改方案提出，“雇傭 50 人以上的企業(yè)則被要求強(qiáng)制給所有雇員上保險(xiǎn)并承擔(dān)保險(xiǎn)的費(fèi)用，如果企業(yè)不為員工購(gòu)買保險(xiǎn)，那么公司將在 60 天內(nèi)面臨每一個(gè)沒(méi)有上保險(xiǎn)的人 400 美金的懲罰，這一懲罰將在 60 天后變?yōu)槊咳?600 美金”。[14]這對(duì)于中小企業(yè)而言是一個(gè)不小的負(fù)擔(dān)，一些中小企業(yè)甚至為逃避繳納保費(fèi)或罰款，只給員工提供臨時(shí)崗位與合同，一些美國(guó)青年被迫打多份零工短工來(lái)維持生計(jì)；另一方面，對(duì)于中產(chǎn)階級(jí)而言，他們?nèi)绻粸樽约簠⒈?，那么他將面臨懲罰性的稅收，這筆稅收對(duì)于他們而言大大增加了生活的成本，如果他們選擇參保，由于奧巴馬醫(yī)改中的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療合同覆蓋了很多中產(chǎn)階級(jí)不愿意參加的醫(yī)療項(xiàng)目，所以“奧巴馬計(jì)劃提出的規(guī)則將減少消費(fèi)者的選擇，(因?yàn)?其中一些人寧愿購(gòu)買比國(guó)會(huì)要求的更少(或更多)醫(yī)療保健”。[15]因此，中小企業(yè)主和中產(chǎn)階級(jí)對(duì)于奧巴馬醫(yī)改的態(tài)度從之前的支持轉(zhuǎn)變?yōu)閳?jiān)定的反對(duì)，并在2016年美國(guó)總統(tǒng)大選中為反對(duì)奧巴馬醫(yī)改政策的特朗普投上了選票。

從美國(guó)聯(lián)邦社會(huì)保險(xiǎn)稅的收入不斷增長(zhǎng)中可以看出，奧巴馬醫(yī)改來(lái)自中小企業(yè)主和中產(chǎn)階級(jí)阻力的原因。這是因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)稅主要是由中小企業(yè)主和中產(chǎn)階級(jí)負(fù)擔(dān)的(低收入者無(wú)須繳納，高收入者可以尋求避稅)，不斷增加的社會(huì)保險(xiǎn)稅，促使他們不斷反對(duì)奧巴馬醫(yī)改政策。

第三，奧巴馬醫(yī)改遭到了來(lái)自保險(xiǎn)公司的阻力，醫(yī)改中不允許價(jià)格歧視等條款使保險(xiǎn)公司利益受損，保險(xiǎn)公司為了轉(zhuǎn)嫁成本大幅提高保費(fèi)，打擊了大量參保者的積極性，同樣導(dǎo)致醫(yī)改覆蓋范圍難以繼續(xù)擴(kuò)大。奧巴馬醫(yī)改對(duì)保險(xiǎn)公司提出了若干限制，包括禁止背景調(diào)查、價(jià)格歧視等等。保險(xiǎn)公司需要給眾多慢性病患者等提供醫(yī)保，成本大幅上升，因而在開始階段對(duì)奧巴馬醫(yī)改持有抵觸態(tài)度。但奧巴馬醫(yī)改中有要求全部不符合政府醫(yī)保要求的人購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，否則對(duì)不買保險(xiǎn)者課以罰金的條款?！氨M管有一些條款可以限制保險(xiǎn)公司最嚴(yán)重的濫用行為，比如排除那些擁有現(xiàn)有保險(xiǎn)條款的人，但法律中沒(méi)有任何條款可以阻止保險(xiǎn)公司提高保費(fèi)”。[16]這樣的舉措和法案條款導(dǎo)致醫(yī)保市場(chǎng)的需求曲線接近于無(wú)彈性，保險(xiǎn)公司借口政府對(duì)價(jià)格歧視進(jìn)行管制，趁機(jī)提高所有參保人的保費(fèi)，保費(fèi)增長(zhǎng)幅度屢創(chuàng)新高。與此同時(shí)，政府成立的公立保險(xiǎn)公司也未能起到提供廉價(jià)醫(yī)療保險(xiǎn)的兜底作用，甚至在一些州出現(xiàn)公立保險(xiǎn)公司出租給私人保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)的情況。以資本為主導(dǎo)、以利潤(rùn)為導(dǎo)向的私人保險(xiǎn)公司，因?yàn)橐徊糠植辉咐U納保費(fèi)的年輕人逆向選擇，最終提高了所有參保人的保費(fèi)，并以此獲得了大量的利潤(rùn)。美國(guó)前五大醫(yī)療保險(xiǎn)公司中的三家，在2011—2015年的收入增速出現(xiàn)大幅增長(zhǎng)。具體數(shù)據(jù)見表3和表4。

表3奧巴馬醫(yī)改前美國(guó)五大商業(yè)保險(xiǎn)公司收入對(duì)比 單位：十億美元

數(shù)據(jù)來(lái)源：各公司年度財(cái)報(bào)。

表4奧巴馬醫(yī)改后美國(guó)五大商業(yè)保險(xiǎn)公司收入對(duì)比 單位：十億美元

數(shù)據(jù)來(lái)源：各公司年度財(cái)報(bào)。

在利益集團(tuán)的三重阻力下，盡管奧巴馬醫(yī)改投入了大規(guī)模的資金，但在公共物品供給效率方面卻乏善可陳。2008年以來(lái)，美國(guó)人均預(yù)期壽命依然在主要發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體中排名墊底，且和其他發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體差距進(jìn)一步擴(kuò)大。此外，以?shī)W巴馬醫(yī)改為導(dǎo)火索激起了絕大多數(shù)中產(chǎn)階級(jí)(其中包含很多海外華人)的反對(duì)，最終導(dǎo)致民主黨輸?shù)袅?014年國(guó)會(huì)中期選舉和2016年的總統(tǒng)大選。奧巴馬醫(yī)改也隨著特朗普的上臺(tái)而遭到廢除。

從奧巴馬醫(yī)改內(nèi)容和最終結(jié)果足以證明，新自由主義民生思想指導(dǎo)下的美國(guó)民生改革依然堅(jiān)持維護(hù)了其所謂的“過(guò)程公平”，堅(jiān)持公共物品市場(chǎng)化供給為主的原則，只對(duì)老年人等弱勢(shì)群體提供“有限保障”等的改革方案，根本無(wú)法有效地解決民生問(wèn)題，也無(wú)法幫助美國(guó)走出民生困境。不難看出：首先，發(fā)達(dá)資本主義國(guó)家至今還沒(méi)有擺脫新自由主義思想的桎梏，即使是試圖擴(kuò)大政府干預(yù)的奧巴馬醫(yī)改政策，最終也淪為大制藥商和大保險(xiǎn)公司斂財(cái)?shù)男路椒āＦ浯?，只要新自由主義民生思想突破不了“有限保障”“最低保障”的原則，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)公共物品的全民共享，公共物品供給效率也就無(wú)法得到有效提升。再次，新自由主義民生思想所提倡的公共物品“市場(chǎng)保障”“市場(chǎng)供給”絕非解決民生公共物品供給的“靈丹妙藥”，市場(chǎng)化的公共物品供給一方面滿足不了弱勢(shì)群體的基本需求，另一方面也容易給中產(chǎn)階級(jí)中相對(duì)弱勢(shì)的群體帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，迫使他們放棄對(duì)公共物品的需求并只能依靠自己對(duì)抗相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，兩大弊端使得市場(chǎng)化供給公共物品的方式無(wú)法從根本上解決民生供給不足以及共享不均等問(wèn)題。

三、新自由主義的民生困局對(duì)中國(guó)的啟示

新自由主義民生思想指導(dǎo)下的美國(guó)遭遇的民生困局并不令人意外。其根本原因在于，新自由主義并不能夠消除資本主義社會(huì)的基本矛盾——即生產(chǎn)社會(huì)化與生產(chǎn)資料私人占有之間的矛盾，從而不具備從根本上解決民生困局的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，更無(wú)法阻擋資本追求利潤(rùn)最大化。新自由主義的民生困局以及奧巴馬醫(yī)改的失敗至少可以為新時(shí)代我國(guó)建設(shè)“人民滿意的服務(wù)型政府”提供三點(diǎn)啟示：

第一，要旗幟鮮明地反對(duì)西方新自由主義民生思想，同時(shí)加快新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義民生理論的構(gòu)建。西方新自由主義民生思想認(rèn)為，政府的目的應(yīng)限于產(chǎn)權(quán)保障等方面，公共物品的供給應(yīng)通過(guò)市場(chǎng)模式進(jìn)行。而美國(guó)遭遇的民生困局充分證明了這種民生保障和改善模式的失敗。中國(guó)特色社會(huì)主義新時(shí)代，我們更應(yīng)堅(jiān)決抵制新自由主義民生思想的影響和滲透。

黨的十九大提出“建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府”，進(jìn)一步明確了我國(guó)政府是為人民服務(wù)的政府，是將人民對(duì)美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)的政府。而建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府，需要科學(xué)的、創(chuàng)新的政府理論為指引。因此，我們應(yīng)盡快以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，依托中國(guó)特色社會(huì)主義偉大實(shí)踐，構(gòu)建符合時(shí)代要求、人民需要的新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義民生理論。

第二，要破除新自由主義民生公共物品“市場(chǎng)供給”“有限保障”的觀念，理順政府與市場(chǎng)的關(guān)系，使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用的同時(shí)，更好地發(fā)揮政府作用，構(gòu)建民生型政府，將“建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府”落到實(shí)處。

我國(guó)作為世界上最大的發(fā)展中國(guó)家，要實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會(huì)的目標(biāo)，要自覺并有效地利用市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，大力發(fā)展社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)。但是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)相對(duì)于一般市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的制度優(yōu)勢(shì)表明，我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展與改革離不開政府的作用。2014 年5月26日，習(xí)近平在主持中共中央政治局第十五次集體學(xué)習(xí)時(shí)曾特別強(qiáng)調(diào)，“不能用市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用取代甚至否定政府作用”。在政府和市場(chǎng)關(guān)系問(wèn)題上要講辯證法和兩點(diǎn)論，“看不見的手”和 “看得見的手”都要用好，努力形成市場(chǎng)作用和政府作用有機(jī)統(tǒng)一、相互補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)和相互促進(jìn)的格局，推動(dòng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康持續(xù)發(fā)展。在民生問(wèn)題上，尤其要發(fā)揮政府作用，堅(jiān)持全民共享的價(jià)值取向，提供滿足弱勢(shì)群體的基本公共物品和服務(wù)，使公民的基本公共需要得到滿足，實(shí)現(xiàn)全民共享改革發(fā)展成果。

第三，要打破公共物品供給依賴“私人企業(yè)”的觀念，必須堅(jiān)持和完善我國(guó)社會(huì)主義基本經(jīng)濟(jì)制度和分配制度，毫不動(dòng)搖地鞏固和發(fā)展公有制經(jīng)濟(jì)。政府在民生方面發(fā)揮作用不只意味著財(cái)政資金對(duì)民生的投入，更應(yīng)當(dāng)關(guān)注財(cái)政資金的使用——因?yàn)楣参锲返奶峁┱叽蠖鄶?shù)還是以各類企業(yè)為代表的市場(chǎng)主體。在美國(guó)，由于參保的強(qiáng)制性，私人保險(xiǎn)公司為追求利潤(rùn)對(duì)保費(fèi)不斷進(jìn)行上調(diào)，從而使得本應(yīng)普惠民眾的醫(yī)療保險(xiǎn)成為廣大中產(chǎn)階級(jí)的負(fù)擔(dān)，奧巴馬政府無(wú)力對(duì)其進(jìn)行約束。這是資本為追求利潤(rùn)最大化對(duì)奧巴馬醫(yī)改所作出的回應(yīng)，是資本主義本身所固有的弊端，也是資本主義無(wú)法建設(shè)“民生型政府”只能建設(shè)為“資本服務(wù)型政府”的根本原因。

當(dāng)前在我國(guó)，建設(shè)人民滿意的服務(wù)型政府，實(shí)則是為滿足人民需要提供服務(wù)的民生型政府。在構(gòu)建民生型政府的過(guò)程中，必須堅(jiān)持和完善我國(guó)社會(huì)主義基本經(jīng)濟(jì)制度和分配制度，毫不動(dòng)搖地鞏固和發(fā)展以國(guó)有企業(yè)為代表的公有制經(jīng)濟(jì)——因?yàn)閲?guó)有企業(yè)是提供公共物品的主力軍。只有立足財(cái)政、以國(guó)有企業(yè)參與為依托，才能更好地在民生問(wèn)題上發(fā)揮政府作用。