趙玉，鄭穎，張斌，聞姬，崔薇，孫偉

(山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001)

子宮腺肌病的特點(diǎn)是異位子宮內(nèi)膜的腺體和間質(zhì)浸入子宮肌層，浸潤深度超過2.5 mm或伴有子宮內(nèi)膜和子宮肌層連接處增大和一個(gè)相鄰肌層不同程度的增生，造成子宮肌層球狀囊的增大，有些囊腫內(nèi)充滿淤血，溶解的紅細(xì)胞和噬鐵細(xì)胞[1]。子宮腺肌病好發(fā)于30～50歲左右的經(jīng)產(chǎn)婦，且近年來有生育要求的年輕女性的患病率逐漸增高[2]。子宮切除術(shù)是子宮腺肌病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，也是治療子宮腺肌病的最為有效的方法。然而對(duì)于希望保留子宮以及未生育的女性來講，子宮切除治療的實(shí)施有一定難度，因此確保保守治療的安全性與高效性是臨床醫(yī)生的一大難題。中醫(yī)藥在治療子宮腺肌病方面療效顯著，本研究采用消異方治療子宮腺肌病，并對(duì)其臨床療效展開探討。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究對(duì)象均來自于2015年9月—2016年9月于山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院就診的患者，共60例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為治療組30例與對(duì)照組30例。治療組患者采用消異方治療，對(duì)照組患者采用達(dá)那唑+孕三烯酮治療。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入組患者均準(zhǔn)確告知實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》[3](中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)并結(jié)合臨床擬訂。1)臨床癥狀：①月經(jīng)周期延長和/或經(jīng)量增多，淋漓不盡；②經(jīng)前或經(jīng)后進(jìn)行性痛經(jīng)；③出現(xiàn)直腸刺激癥狀并進(jìn)行性加重。2)經(jīng)陰B超: 子宮不規(guī)則增大，表面凹凸不平，肌層不均回聲，彌散邊界不清。 3)婦科檢查：子宮體積增大，表面不平滑，有局限性結(jié)節(jié)，壓痛或觸痛明顯。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

寒凝血瘀證的診斷參考《中醫(yī)婦科學(xué)》(第7版)[4]。主癥：小腹冷痛，手腳發(fā)涼，得溫則舒，經(jīng)期延后，經(jīng)量增多，色暗伴血塊。次癥：面色青白，舌淡苔白，脈沉或緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)西醫(yī)診斷符合子宮腺肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)中醫(yī)診斷符合寒凝血瘀證；3)年齡22～40歲，能夠堅(jiān)持3個(gè)治療周期；4)自我認(rèn)知能力良好，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)近3個(gè)月內(nèi)服用其他激素類藥物治療患者；2)合并其他重大疾病影響生殖內(nèi)分泌患者；3)精神異常無自我認(rèn)知能力患者；4)疼痛評(píng)分>6分患者；5)中斷治療，依從性差患者。

1.5 治療方法

治療組患者采用消異方(江陰制藥)治療，劑型為免煎顆粒，熱水沖服，每日1劑，早晚分服，經(jīng)期停藥。連服3個(gè)月經(jīng)周期。消異方方藥組成：肉蓯蓉、醋香附、菟絲子、生薏苡仁、炮穿山甲、茯苓、炒王不留行、三七、肉桂、皂角刺、生水蛭、威靈仙、紅藤、敗醬草、炒雞內(nèi)金。

對(duì)照組患者口服達(dá)那唑200 mg，每日2次；孕三烯酮2.5 mg，每周2次。連用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.6 觀察指標(biāo)

疼痛評(píng)分:采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)，無痛為0分，輕度疼痛為1～3分，中度疼痛為4～6分，重度疼痛為7～9分，劇烈疼痛為10分。

胞飲突檢查:取患者排卵后第7天子宮內(nèi)膜，電鏡下拍片，記錄胞飲突數(shù)量以及成熟度。

1.7 甩飲突數(shù)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]

少量，胞飲突內(nèi)膜百分比<20%；豐富，胞飲突內(nèi)膜百分比>50%，余為中量。

1.8 胞飲突成熟度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]

發(fā)育中，無纖毛細(xì)胞，表面富含細(xì)長的微絨毛，并逐漸變短融合；成熟，膜狀突起膨大，高過纖毛細(xì)胞，無微絨毛結(jié)構(gòu)；退化，膜狀突起皺縮，凹陷，微絨毛復(fù)現(xiàn)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)分析，計(jì)量資料采用T檢驗(yàn)分析，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

治療組和對(duì)照組患者年齡、不孕年限、BMI相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分比較

治療組和對(duì)照組患者治療前疼痛評(píng)分相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者治療前后疼痛評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；治療組治療后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛評(píng)分比較

2.3 兩組患者治療前后胞飲突表達(dá)情況比較

治療組和對(duì)照組患者治療前胞飲突數(shù)量以及成熟度所占比例情況均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；對(duì)照組患者治療后胞飲突豐富和成熟的比例較治療前無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療組患者治療后胞飲突豐富和成熟的比例均比治療前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后治療組患者胞飲突數(shù)量豐富占比和胞飲突成熟占比均高于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者胞飲突表達(dá)情況比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜正常情況下位于宮腔內(nèi)，隨著激素變化呈周期性脫落，子宮腺肌病是由于子宮內(nèi)膜浸潤到子宮肌層，這部分異位的內(nèi)膜組織同樣也會(huì)發(fā)生周期性變化，同時(shí)伴有子宮肌層組織的增生導(dǎo)致經(jīng)量增多，造成局部彌散性病變[7-8]。以往研究發(fā)現(xiàn)，子宮腺肌病痛經(jīng)的發(fā)生率比子宮內(nèi)膜異位癥更高，可達(dá)64.8%～77.8%[9]。子宮腺肌病患者痛經(jīng)的發(fā)生及程度可能與雌激素變化改變有關(guān)[10]。痛經(jīng)會(huì)給患者生活質(zhì)量帶來負(fù)面影響，同時(shí)造成身體上的不適。

子宮腺肌病患者往往伴有子宮內(nèi)膜容受性降低。胞飲突位于子宮內(nèi)膜上皮，被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜容受性形態(tài)學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。胚胎著床主要發(fā)生于排卵后6～7天，也就是標(biāo)準(zhǔn)周期的20～23天。一般認(rèn)為月經(jīng)的第17天起胞飲突的微絨毛開始大量發(fā)育，膜狀突起出現(xiàn)在月經(jīng)的19天，第24天起胞飲突開始退化[12]。成熟的胞飲突可以作為子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到最佳時(shí)期的標(biāo)志[13]。Pantos等研究認(rèn)為,胞飲突可以作為預(yù)測胚胎移植時(shí)機(jī)的一個(gè)指標(biāo)[14]，對(duì)IVF-ET反復(fù)失敗的的女性尤為適用。此外，胞飲突的發(fā)育亦與子宮內(nèi)膜形態(tài)有關(guān)，經(jīng)高倍電鏡發(fā)現(xiàn)C型子宮內(nèi)膜胞飲突的發(fā)育晚于A型內(nèi)膜，因此C型內(nèi)膜的容受性呈下降趨勢[15]。Nikas 等研究發(fā)現(xiàn), 女性子宮內(nèi)膜胞飲突所占面積不足與胚胎著床有關(guān)[12,16]，其研究了胞飲突表達(dá)的內(nèi)膜占比與妊娠的關(guān)系：胞飲突超過子宮內(nèi)膜總面積50%的5位女性全部獲得妊娠、在20%～50%之間的7位女性中有3例獲得妊娠、低于20%的5位女性均未獲得妊娠。此意味著足量的發(fā)育成熟的胞飲突有利于胚胎著床,進(jìn)而提高患者獲得妊娠的幾率。

子宮腺肌病的主要治療方法可以分為西醫(yī)治療、中醫(yī)治療和中西醫(yī)結(jié)合治療。西醫(yī)治療主要以激素類藥物為主，常用的藥物包括達(dá)那唑、孕激素類和促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑等。但使用此類藥物治療往往會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)。孕激素類藥物對(duì)子宮腺肌病療效確切, 但是難以避免出現(xiàn)乳房脹痛、不規(guī)則陰道出血等副作用，尤以不規(guī)則陰道流血為治療者帶來諸多不便。達(dá)那唑雄激素樣作用明顯，發(fā)揮療效的同時(shí)會(huì)導(dǎo)致體多毛、痤瘡、乳房發(fā)育不良、性欲減退等不良反應(yīng)。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑似乎對(duì)子宮腺肌病患者療效更為顯著，然而其長期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松、陰道干燥、性欲減退等雌激素低下癥狀[17]。隨著顯微手術(shù)操作的發(fā)展，腹腔鏡日漸成為子宮腺肌病患者治療的首先方式?；颊咴诟骨荤R術(shù)后的妊娠機(jī)會(huì)明顯高于單純藥物治療和期待治療,但是腔鏡手術(shù)費(fèi)用較高，而且術(shù)后妊娠的黃金時(shí)期僅有1年左右，術(shù)后時(shí)間越長，病灶復(fù)發(fā)的幾率越高[18]。對(duì)于有生育要求的女性而言，手術(shù)治療或者單純西藥治療存在一定的局限性，為此本次研究擬從傳統(tǒng)中醫(yī)治療的角度尋求子宮腺肌病的治療方法。

中醫(yī)學(xué)中沒有子宮腺肌病的概念，按照其病理表現(xiàn)可以將其歸屬于“瘕”“月經(jīng)過多”“痛經(jīng)”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生與胞宮的藏瀉功能失調(diào)有關(guān)，基本病機(jī)可歸屬于瘀血內(nèi)阻，治則為活血、化瘀、鎮(zhèn)痛。徐慧軍[19]等針對(duì)子宮腺肌病患者不同證型辨證論治，因證施方，結(jié)果對(duì)腎虛血熱、氣滯血瘀和寒凝血瘀等證型療效確切。沈玉蓮[20]等對(duì)27例子宮腺肌病患者使用桂枝茯苓丸合失笑散治療，從活血化瘀的角度出發(fā)，有效的改善了患者痛經(jīng)及經(jīng)量增多的癥狀。本次研究中消異方藥物組成分析如下：三七散瘀、止血、定痛；炮穿山甲通絡(luò)活血、散瘀鎮(zhèn)痛；王不留行消腫、通經(jīng)、活血；生水蛭散瘀、活血、通經(jīng)，四藥共為君藥。能夠有效改善子宮腺肌病患者血液黏稠狀態(tài)，改善子宮局部血液循環(huán)，加快血液在局部運(yùn)行，共同發(fā)揮止痛調(diào)經(jīng)、破血下的作用，減輕患者痛經(jīng)及經(jīng)量增多的癥狀。菟絲子滋補(bǔ)肝腎、固精縮尿、安胎；肉蓯蓉補(bǔ)腎陽、益精血、潤腸道；肉桂補(bǔ)元陽、暖脾胃、通血脈、除積冷，三藥共為臣藥。臣藥主攻溫腎補(bǔ)陽，旨在調(diào)節(jié)患者下丘腦-垂體-卵巢軸的反應(yīng)性，共謀調(diào)經(jīng)安胎，促進(jìn)卵泡發(fā)育之功，促使子宮內(nèi)膜容受性的提升。生薏苡仁、敗醬草、茯苓、紅藤共為佐藥；威靈仙、香附、炒雞內(nèi)金和皂角刺共為使藥。君臣佐使，各司其職，有效改善寒凝血瘀型子宮腺肌病患者痛經(jīng)的情況以及胞飲突的數(shù)量和成熟度。本次研究中，治療組患者經(jīng)消異方治療3個(gè)月經(jīng)周期后，痛經(jīng)的疼痛評(píng)分顯著下降，胞飲突的數(shù)量增多，成熟度提升，側(cè)面反應(yīng)了子宮內(nèi)膜容受性提升。對(duì)照組患者使用達(dá)那唑和孕三烯酮雖然也能改善患者的疼痛評(píng)分和子宮內(nèi)膜容受性，但總體療效低于治療組。

綜上，消異方能夠有效改善子宮腺肌病患者的痛經(jīng)癥狀，通過增加內(nèi)膜胞飲突數(shù)量和提高胞飲突成熟度共同改善子宮內(nèi)膜容受性。當(dāng)然本次研究亦存在不足之處，沒有設(shè)置空白中藥對(duì)照組，且只研究了寒凝血瘀一個(gè)證型，相對(duì)于錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床病情仍欠說服力。在下一步工作中我們會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍，完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方案，以期為子宮腺肌病患者在中醫(yī)藥治療上提供參佐。