陳思，顧君君，馮玉蘭，邱文娟

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 心血管外科監(jiān)護(hù)室，上海 200433)

ICU獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)指ICU患者出現(xiàn)沒有明確原因的衰弱，臨床表現(xiàn)主要為脫機(jī)困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減少和肌萎縮[1-2]。ICU-AW發(fā)生率在ICU患者中超過50%[3]，一旦發(fā)生可能使病情遷延、增加近遠(yuǎn)期并發(fā)癥、增加病死率和醫(yī)療費(fèi)用、延長ICU滯留時間，從而進(jìn)一步影響患者生存質(zhì)量[4-6]。機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜止痛藥的危重癥患者一般處于完全或近乎完全的制動狀態(tài)，各種生理功能和營養(yǎng)狀況均較差，嚴(yán)重影響肌蛋白的合成與分解平衡，更易出現(xiàn)肌肉衰弱[7]。目前，臨床上尚無有效的方法治療ICU-AW，因此對于ICU-AW的預(yù)防就顯得極為重要[8]?，F(xiàn)有的降低ICU-AW發(fā)病的研究中，均提出對入住ICU的患者早期行干預(yù)治療。早期活動與康復(fù)鍛煉可提高患者的肌力和自理能力[9]，周茜等[10]研究發(fā)現(xiàn)器械拉力操可促進(jìn)ICU臥床患者進(jìn)行主動功能鍛煉，能有效預(yù)防ICU-AW，促進(jìn)患者康復(fù)；同時也發(fā)現(xiàn)，越早對ICU患者實施干預(yù)，效果會越好[11]。本研究嘗試對長海醫(yī)院心血管外科監(jiān)護(hù)室行機(jī)械通氣的ICU患者實施早期功能鍛煉，以評估其預(yù)防ICU-AW的有效性和應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年1月至2017年3月在我院心血管外科ICU呼吸機(jī)機(jī)械通氣治療的102例患者作為研究對象，平均年齡(49.39±5.63)歲。以2016年1至7月的51例患者為對照組，2016年8月至2017年3月的51例患者為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)RASS躁動鎮(zhèn)靜評分>-3分，意識清楚，能清醒回答簡單問題；(2)均接受機(jī)械通氣治療，吸入氧濃度FiO2<60%，呼氣末正壓PEEP<10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)；(3)ICU停留時間超過48 h；(4)2 h內(nèi)未增加血管升壓藥輸注量。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拔除氣管插管30min內(nèi)，血氧飽和度下降超過4%或低于88%；(2)正處于需要嚴(yán)格控制活動的治療中(如股動脈置管、體外膜肺氧合和主動脈球囊反搏等)；(3)意識不清、譫妄、昏迷和嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；(4)直立性低血壓、明顯煩躁或其他不耐受早期活動的患者。上述患者均病情穩(wěn)定，兩組患者在性別、年齡、疾病種類及入住ICU 24 h內(nèi)APACHE Ⅱ評分等基數(shù)資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 研究對象一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 干預(yù)于患者行機(jī)械通氣24 h后，確認(rèn)未出現(xiàn)人機(jī)對抗、非計劃性拔管等不良事件并且血流動力學(xué)相對穩(wěn)定后開始，于患者轉(zhuǎn)出ICU前4 h結(jié)束干預(yù)。對照組患者實施ICU常規(guī)護(hù)理，如監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)、做好氣道管理、導(dǎo)管護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、胸部體療3次/d等。觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用早期活動干預(yù)法，每日4次/d，每次30 min。首先，由醫(yī)師全面評估患者，判斷其是否適合進(jìn)行早期活動,早期時間為：麻醉清醒后，RASS躁動鎮(zhèn)靜評分 (Richmond agitation-sedation scale，RASS)>-3分，意識清楚，能清醒回答簡單問題，即開始運(yùn)動。隨后，我科的專職康復(fù)理療師會對每一名患者功能狀態(tài)，如肌肉張力、運(yùn)動、長度等方面進(jìn)行評估，使用醫(yī)學(xué)研究委員會評分(Medical Research Council score，MRC-score)，每日評估1次，用來評價干預(yù)效果。并對相應(yīng)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，保證其掌握功能鍛煉的具體方法和注意要點，監(jiān)測實施效果。

早期活動以循序漸進(jìn)、階梯式為原則，對經(jīng)評估適合開展鍛煉的患者實施。具體干預(yù)方案如下，活動開始時間：麻醉清醒后，RASS躁動鎮(zhèn)靜評分=0分，意識清楚，能清醒回答簡單問題，即開始運(yùn)動?；顒臃椒ǎ郝樽砬逍?，同時無法脫離呼吸機(jī)的患者，采取被動運(yùn)動和主動運(yùn)動兩種方法。(1)主動運(yùn)動：①協(xié)助患者完成踝泵運(yùn)動，踝泵運(yùn)動分為屈伸和環(huán)繞兩組動作。屈伸動作：患者躺或者坐在床上，下肢伸展，大腿放松，緩緩勾起腳尖，盡力使腳尖朝向自己，至最大限度時保持10 s，然后腳尖緩緩下壓，至最大限度時保持10 s，然后放松，這樣動作完成。稍適休息后可再次進(jìn)行下一組動作。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每次練習(xí)5 min。②搭橋運(yùn)動：患者處于平臥膝關(guān)節(jié)屈曲，脛骨與床面平行的狀態(tài)，使臀部、股骨與床面成90°，隨后復(fù)原，如此重復(fù)運(yùn)動，重復(fù)10次。③四肢關(guān)節(jié)運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)1 min，包括內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動。必要時可以協(xié)助患者完成。RASS躁動鎮(zhèn)靜評分≤-1分和≥1分患者可以行被動運(yùn)動。(2)被動運(yùn)動：責(zé)任護(hù)士每日對患者進(jìn)行肌肉按摩，擠捏腓腸肌，活動四肢關(guān)節(jié)等運(yùn)動，每個關(guān)節(jié)運(yùn)動1 min，包括內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，并協(xié)助患者完成足泵運(yùn)動，即踝關(guān)節(jié)進(jìn)行背伸和跖屈運(yùn)動，每個方向重復(fù)30次。以上主動運(yùn)動和被動運(yùn)動執(zhí)行頻次為3次/d，時間為9:00、15：00、21：00。

患者脫機(jī)24 h后，循環(huán)穩(wěn)定的情況下可協(xié)助患者至床旁運(yùn)動,包括：(1)床旁協(xié)助運(yùn)動，使患者雙腿下垂盡量接觸地面，每日進(jìn)行10 min左右的床邊坐立鍛煉。運(yùn)動時密切關(guān)注患者，一旦出現(xiàn)低血壓、呼吸急促等癥狀立即恢復(fù)為平臥位。當(dāng)患者能耐受15～20 min后，可繼續(xù)過渡為床-椅轉(zhuǎn)移和坐立訓(xùn)練，在椅子上坐立的首次嘗試時間為30 min，1～2次/d。(2)離床主動運(yùn)動，此階段嘗試讓患者開始站立，并進(jìn)行原地踏步練習(xí)，每次5～10 min，1次/d。(3)短距離協(xié)調(diào)運(yùn)動：包括輔助器械下行走和無輔助獨(dú)立行走。該項運(yùn)動需要責(zé)任護(hù)士或家屬的全程陪同，每日1次，每次鍛煉20～30 min。以上方案皆根據(jù)患者自身耐受情況，并在康復(fù)理療師的指導(dǎo)下適當(dāng)增加運(yùn)動次數(shù)。

1.2.2 評價指標(biāo) (1)醫(yī)學(xué)研究委員會評分(Medical Research Council score，MRC-score)：MRC評分對患者雙側(cè)六組肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿彎曲)進(jìn)行分級[12]，對患者進(jìn)行徒手肌力測試。每組肌群的肌力按0～5級，得分從0分(四肢癱瘓)到60分(肌力正常)。低于48分符合條件者可診斷為ICU-AW[13-14]。MRC-score需要患者最少能清醒地回答簡單的問題，故昏迷患者不可使用此法檢測。(2)日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)是指人們每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的活動。包括患者自行穿衣、進(jìn)食、洗漱、沐浴、床上直立位坐姿、床邊站立、獨(dú)立行走等[11]。本研究統(tǒng)計患者在干預(yù)結(jié)束前能夠獨(dú)立完成ADL的平均數(shù)量。除此之外，評價指標(biāo)還有ICU-AW的發(fā)生例數(shù)、機(jī)械通氣時間和ICU滯留時間。

2 結(jié)果

觀察組的51例患者在實施早期活動干預(yù)法后，機(jī)械通氣和ICU滯留時間較對照組均明顯縮短， ICU-AW發(fā)生率低于對照組，MRC評分和ADL完成例數(shù)均高于對照組。兩組的各項指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組各項評價指標(biāo)的比較

3 討論

3.1 早期活動干預(yù)可降低ICU獲得性衰弱的發(fā)生風(fēng)險，有利于院內(nèi)治療 Griffithst[15]認(rèn)為，制動可能是發(fā)生ICU-AW的重要危險因素。重癥患者由于長期制動，缺乏簡單有效的活動和功能鍛煉，加上ICU中機(jī)械通氣的患者往往會使用鎮(zhèn)靜藥和止痛藥，以減輕痛苦和氧耗，這些均會導(dǎo)致患者無意識和不活動的時間延長，下肢肌肉含量明顯減少，增加ICU-AW發(fā)病風(fēng)險[16]。臨床試驗研究[17]顯示，對呼吸衰竭患者的早期活動性干預(yù)是安全的，機(jī)械通氣48 h內(nèi)便可逐步實施，即便是對于鎮(zhèn)靜或無意識狀態(tài)的患者也同樣適用。因此，本研究在確認(rèn)患者生理功能穩(wěn)定，行機(jī)械通氣24 h后，開始進(jìn)行干預(yù)，以確保干預(yù)活動的及時性和有效性。本研究結(jié)果顯示，51例觀察組的患者在干預(yù)后發(fā)生ICU-AW只有10例，明顯少于對照組28例(P<0.05)。Schweickert等[18]研究針對鎮(zhèn)靜后不能自主運(yùn)動的患者每日給予被動的肢體活動和全關(guān)節(jié)運(yùn)動，適當(dāng)?shù)卮驍嗷颊叩逆?zhèn)靜狀態(tài)，可使患者在ICU中發(fā)生譫妄的時間和機(jī)械通氣的時間縮短，ICU-AW發(fā)病率降低，同時對患者的心理狀態(tài)也有良好的導(dǎo)向功能。早期活動不僅能夠增加肌肉力量、減輕肌肉萎縮，還能夠減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)[19]，更有利于患者院內(nèi)治療的順利開展和進(jìn)行。由此可見，早期對行機(jī)械通氣的ICU患者實施活動干預(yù)，是預(yù)防ICU-AW發(fā)生的關(guān)鍵。

3.2 早期活動干預(yù)能夠促進(jìn)患者日常生活活動能力的恢復(fù)，有利于院外康復(fù) 2012年，Balas等[20]提出了一套新的被稱為ABCDE的活動措施，即：awakening覺醒，breathing 呼吸，coordination of awakening and breathing 協(xié)調(diào)的覺醒和呼吸，delirium assessment 譫妄評估，和Early exercise 早期運(yùn)動，已被廣泛應(yīng)用于減少譫妄和肌無力。早期活動作為其中的關(guān)鍵一環(huán)對ICU患者日常生活活動能力的恢復(fù)，發(fā)揮了不可替代的作用。本研究對患者實施床上被動和主動運(yùn)動、床旁協(xié)助運(yùn)動、離床主動運(yùn)動和短距離協(xié)調(diào)運(yùn)動。足泵運(yùn)動通過踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈，從各個方向鍛煉了踝關(guān)節(jié)，預(yù)防足下垂和足內(nèi)翻的發(fā)生；搭橋運(yùn)動通過重復(fù)的臀部上抬和下壓動作，提高了患者的骨盆穩(wěn)定力和控制力，促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)的伸展和下肢血液循環(huán)。研究結(jié)果顯示，觀察組的ADL完成均數(shù)明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。循序漸進(jìn)的活動方案為患者提供系統(tǒng)，科學(xué)的活動干預(yù)，打破了重病少動、臥床靜養(yǎng)的傳統(tǒng)觀念，有效提高患者早期的運(yùn)動量，全面增加肌肉的耐受力，保證了關(guān)節(jié)的靈活度，還培養(yǎng)了患者參與早期活動的積極性和主動性，為患者之后的功能鍛煉和出院后康復(fù)訓(xùn)練打下了基礎(chǔ)。由此可見，早期活動干預(yù)能夠使患者在出院后處于較高的獨(dú)立功能狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量?？祻?fù)治療不是ICU常規(guī)治療方式，早期活動對ICU-AW康復(fù)治療的安全性、有效性有顯著效果，特別是對遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯的改善作用[21]。

3.3 目前存在的問題和展望 國外對于ICU患者實施的早期活動一般以跨學(xué)科團(tuán)隊合作的形式開展，需要護(hù)理人員、臨床醫(yī)師、呼吸理療師、職業(yè)治療師等專業(yè)人士共同參與[22]，然而目前國內(nèi)一名護(hù)理人員往往需要管理3至4張床位，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了建議的配置比。作為三甲醫(yī)院，我科也僅配備了一名專職呼吸理療師，但面對龐大的早期活動需求，處于嚴(yán)重的資源匱乏的狀態(tài)， ICU-AW的概念還未引起關(guān)注和重視，ICU護(hù)士對ICU-AW的臨床表現(xiàn)、活動方法和原則方面的認(rèn)識還較為單薄和滯后，還需要不斷的普及和實踐。此外，早期活動還需活動空間、病區(qū)管理規(guī)定、系統(tǒng)的活動方案等多方面的共同支持。因此，醫(yī)院管理部門急需增加護(hù)理人員、職業(yè)治療師的配置，完善訓(xùn)練相關(guān)輔助設(shè)備和場地，提高ICU護(hù)士對ICU-AW的知曉度，最大程度地保障早期活動的可行性和有效性。

4 小結(jié)

ICU-AW是ICU患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，對行機(jī)械通氣的患者盡早實施階梯式的早期活動干預(yù)護(hù)理，是一項實用有效的干預(yù)措施，不僅能夠有效降低ICU-AW的發(fā)生風(fēng)險，促進(jìn)患者日常生活活動能力的恢復(fù)，還可以對機(jī)械通氣時間、ICU滯留時間起到明顯的縮短作用，值得在臨床上推廣使用。