趙麗，劉俊伶，蔡莉，冉啟勝，劉恒，李雪

(陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所 放射科，重慶 400042)

隨著影像增強掃描技術(shù)的快速發(fā)展，碘對比劑(iodinated contrast media，ICM)已廣泛應(yīng)用于臨床。中華放射學會(Chinese Society of Radiology，CSR)、美國放射學會(American College of Radiology，ACR)和歐洲泌尿生殖委員會(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)[1-3]以及文獻[4-7]提出了ICM應(yīng)用的一些風險因素，但對患者的評估篩選意見不一致，風險人群行CT增強檢查的風險程度大小存在爭議，缺乏大樣本的循證依據(jù)，且各大醫(yī)院并無統(tǒng)一的評價標準，導(dǎo)致醫(yī)院的增強檢查出現(xiàn)兩級分化。部分醫(yī)院將檢查適應(yīng)證放寬，導(dǎo)致ICM應(yīng)用過度；而部分基層醫(yī)院過于保守，將風險程度嚴重化，常常放棄檢查以規(guī)避可能發(fā)生的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)風險，導(dǎo)致一些必要的檢查無法進行，使患者得不到及時準確的診斷和治療。迄今為止，國內(nèi)尚無針對中國風險人群ICM臨床應(yīng)用ADR發(fā)生情況的大規(guī)模觀察，目前，臨床醫(yī)生對影像檢查的依耐性越來越高，檢查中發(fā)現(xiàn)高齡、重癥、高血壓、心功能不全、冠心病、糖尿病等風險患者呈上升趨勢。因此，了解不同風險患者ADR發(fā)生情況，并制定有效的分層干預(yù)措施是促進正確合理使用ICM的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，根據(jù)2014年1月至2016年3月我院對120 822例次不同風險因素患者ADR發(fā)生情況，以此為依據(jù)結(jié)合3部指南、文獻和相關(guān)疾病臨床風險分層標準建立了風險分層評估與干預(yù)模型，并應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床依據(jù)的來源

1.1.1 前期臨床觀察 通過前期對120 822例次不同風險患者CT ICM應(yīng)用中ADR發(fā)生情況的臨床觀察，其研究結(jié)果已在英國放射學雜志上發(fā)表[8-9]。有506例發(fā)生ADR，發(fā)生率為0.42%，男性ADR發(fā)生率為0.38%、女性ADR發(fā)生率為0.46% (P<0.05)，輕度460例(0.38%)、中度39例(0.03%)、重度7例(0.01%)。不同風險疾病ADR發(fā)生情況中，發(fā)現(xiàn)7例重度ADR均發(fā)生于具有心臟疾病、神經(jīng)系疾病、高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)等疾病的患者；單風險因素分析顯示哮喘患者ADR發(fā)生率最高，心功能不全次之，高齡患者總ADR發(fā)生率最低，但高齡患者的重度ADR發(fā)生率高于其他年齡段。服用二甲雙胍和β受體阻劑患者的總ADR發(fā)生率極低，分別為0.36%和0.20%。有ICM過敏史患者ADR發(fā)生率最高(7.17%)，有ICM使用史無過敏史患者發(fā)生率最低(0.32%)，有其他過敏史患者ADR發(fā)生率(0.70%)高于無過敏史患者ADR發(fā)生率(0.39%)(P=0.02)。高風險患者在注射劑量≥100 ml或流率>5 mlADR發(fā)生率增高(P<0.01)。提示高風險因素與ADR發(fā)生率有一定關(guān)系，在CT增強掃描過程中應(yīng)高度重視有哮喘、心臟疾病、心功能不全、ICM過敏史、高血壓、腦血管疾病的患者[89]。

1.1.2 參考指南、文獻 考慮到前期觀察中一些風險患者被排除，無法全面觀察到這些風險患者(如甲亢、腎功能不全等)ADR發(fā)生情況，同時對于發(fā)生ADR的門診或出院患者未進行長期隨訪，可能會丟失一些遲發(fā)性ADR數(shù)據(jù)。因此我們結(jié)合了CSR、ACR、ESUR等具有代表性的指南提出的風險因素、日本Katayama多中心前瞻性研究結(jié)果[4]，同時參考《內(nèi)科學》第8版有關(guān)高血壓分度標準、心功能不全分級標準、腎功能不全分級標準、甲狀腺機能亢進分度標準進行綜合性分級[10]。

1.2 風險分層評估與干預(yù)模型的建立 共建立5個風險模塊：I級風險最高，V級風險最低。各個模塊分別由級別、對象、分層干預(yù)模塊組成(見表1、2)。

1.3 設(shè)計臨床觀察表記錄表 患者的信息由自行設(shè)計的觀察表記錄，包括患者的基本信息、比劑使用史及過敏史、其他過敏史、基礎(chǔ)疾病、危險因素、風險級別、水化級別、特殊用藥(服用二甲雙胍和β腎上腺素受體阻劑)、注射劑量、注射速率、對比劑種類、檢查部位、ADR的臨床表現(xiàn)及處理方法等。

表1 風險分層評估模塊

表2風險分層干預(yù)模塊

注：對于I級風險原則上不予安排CT增強，但因病情臨床確實需要檢查者(風險/獲益比)，實施I級干預(yù)措施。

1.4 臨床應(yīng)用 該模型于2016年1月至2017年3月應(yīng)用于66 315例患者檢查當中，年齡(58.37±14.51)歲，其中男性36 585例，女性29 730例，護士按照評估表的內(nèi)容采用打勾的形式對患者進行逐一評估，再根據(jù)分級標準確定患者的風險級別，并對不同風險程度的患者實施相對應(yīng)的干預(yù)措施。每份評估表由專人負責整理、錄入和校對，并歸檔保存。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，行χ2檢驗。以P<0.05或P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

66 315例患者中共有252例發(fā)生ADR，發(fā)生率為0.38%，其中重度ADR發(fā)生率為0.002%。輕、中、重ADR所占比例分別為98.41%、1.19%、0.40%，與前期研究結(jié)果比較(輕度90.91%、中度7.71%、重度1.38%)：輕中度ADR發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，重度ADR發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。分級評估結(jié)果與前期研究對照提示：Ⅰ級51例，所有患者檢查前臨床進行了預(yù)防治療；Ⅱ級1532例，其中對22例有哮喘病史、5例ICM的中度ADR史、37例心功能不全3級、985例高血壓、32例腎功能不全患者臨床進行了預(yù)防治療；Ⅲ級15 811例、Ⅳ級17 560例、Ⅴ級31 361例未進行預(yù)防治療。

3 討論

3.1 獲取可靠的依據(jù)可為建立風險分層評估與干預(yù)模型奠定基礎(chǔ) 據(jù)報道[11]，2007年中國ICM用藥金額11億、2015年60億，這些數(shù)據(jù)顯示了中國ICM使用數(shù)量之大，增長速度之快。多項研究[4-7]報道ADR發(fā)生率為3.13%～0.64%，其中重度ADR發(fā)生率為0.01%～0.04%。Katayama等[4]，曾經(jīng)關(guān)注心臟疾病患者ADR發(fā)生情況，ACR、CSR、EUSR也提出一些ADR發(fā)生的高風險因素，但缺乏中國大樣本量的臨床觀察。面對中國龐大的使用人群，我們迫切需了解不同風險人群所占的比例，以及ADR的發(fā)生率的概況，以便于認識這些風險因素，衡量其風險程度，制定最佳的評估方法和更為有效的預(yù)防措施，希望能夠為臨床提供一些有價值的參考依據(jù)，提高風險人群ICM使用過程中的安全性。因此，通過前期對120 822例次患者的臨床觀察，我們掌握了中國不同風險患者ADR發(fā)生率，為風險分層評估與干預(yù)提供了有力的循證依據(jù)；同時結(jié)合指南、國外學者的研究結(jié)果以及臨床疾病分級標準，以彌補觀察的不足，力求分級評估與干預(yù)模型內(nèi)容更全面、更合理，為臨床提供科學的、有價值的參考依據(jù)。

3.2 應(yīng)用風險分層評估與干預(yù)模型可提高風險患者應(yīng)用碘對比劑的安全性 風險分層評估與干預(yù)模塊涵蓋2大類，一是風險分層評估：按照ADR發(fā)生率進行分類，其中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)是注射護士對患者的評估篩選，護士通過詢問病史、查閱檢驗結(jié)果、特殊患者與臨床溝通和專家咨詢獲得信息，評估患者的風險程度；二是分層干預(yù)：由臨床干預(yù)、患者溝通、全程預(yù)見性干預(yù)等子模塊組成。臨床干預(yù)環(huán)節(jié)融入了醫(yī)技護合作的特征，三方從臨床表現(xiàn)、病史、檢驗結(jié)果等方面對患者進行全面評估，最后確定患者是否進行檢查，彌補了護士評估能力不足或遺漏。對于一些可預(yù)防的風險患者(如高血壓、哮喘、腎功能不全、甲亢等)檢查前進行預(yù)防性治療，再安排增強檢查。告知患者、家屬可能存在的風險，并簽署知情同意書或慎用知情同意書。對于增強檢查的患者均給予掛紅色的識別牌，提示該患者需注射ICM；對于風險I、II、III級的患者貼上高風險標識，提示掃描技師和體位護士需高度關(guān)注，嚴格控制ICM注射劑量和速度，以最小的劑量和最慢的速度達到診斷的要求，同時使用心電門控或心電監(jiān)護嚴密觀察患者注射ICM后有無生命體征的變化，主動詢問患者有無異常反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常立即啟動搶救應(yīng)急預(yù)案。檢查前后合理的水化是預(yù)防ICM不良反應(yīng)最有效的措施；對于I、II級患者檢查前4～6 h、檢查后24 h采用靜脈水化與口服水化相結(jié)合的方式，III～V級采用口服水化，不少于100 ml/h。腎功能不全檢查后1 d、3 d、7 d跟蹤腎功能，甲亢患者檢查后1 d、1周、1個月、3個月跟蹤甲狀腺功能，并與檢查前基礎(chǔ)指標相比較，觀察有無異常，是否需處理。根據(jù)評估結(jié)果對不同的對象采用相對應(yīng)的分層干預(yù)措施，采用遞減的方式，體現(xiàn)了高風險與普通患者的不同干預(yù)方式。

通過應(yīng)用我們發(fā)現(xiàn)該組病例中總ADR發(fā)生率及重度ADR發(fā)生率低于國內(nèi)外文獻報道[4-7，11-12]，輕、中度ADR所占總ADR的比例與前期研究結(jié)果比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。由于本研究人群與前期研究人群重度ADR發(fā)生率均極低，分別為0.38%、0.42%(P>0.05)，沒有統(tǒng)計學差異，但是結(jié)果顯示本組Ⅰ～Ⅲ級高風險患者中無1例重度ADR發(fā)生，Ⅳ級中有1例患者發(fā)生過敏性休克(該患者唯一的風險因素是年齡>70歲，為過敏樣反應(yīng)，具有不可預(yù)測性)，與前期研究中7例重度ADR均發(fā)生于高風險患者人群中結(jié)果不一致[9]。這說明目前采用的分級評估與干預(yù)措施是有效的，可以做到早識別、早預(yù)防、早治療，降低ADR發(fā)生率及程度發(fā)生率。

3.3 存在的不足 該分級標準應(yīng)用時間尚短，未進行多中心研究，研究結(jié)果有待進一步的完善與驗證。本研究主要缺陷是當一個患者同時存在多種風險因素時，如何采用科學的方法來確定風險級別，使風險分級標準更加科學、實用，這也是我們以后需要解決的關(guān)鍵問題。

4 結(jié)論

分層評估與干預(yù)模型的建立適用于所有影像檢查ICM臨床應(yīng)用患者的評估、篩選、預(yù)防與控制。目前作為一種常規(guī)的評價方法已應(yīng)用于CT增強檢查，可更客觀地評價風險因素，并權(quán)衡風險效益比，有效防止遺漏，且避免了隨意性，克服了ICM應(yīng)用過度與保守的矛盾，解決了臨床問題，已逐漸在各級醫(yī)院放射科推廣應(yīng)用，其價值得到同行的高度認可。