劉虎 柯家祥 邊曦

[摘要]目的：探討切削痂植皮術聯(lián)合納米銀敷料在面部深度燒傷患者中的應用效果。方法：選取2017年1月-2018年1月筆者醫(yī)院燒傷外科收治的面部深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷患者84例，隨機分為2組，每組42例。實驗組切削痂植皮術后應用納米銀敷料覆蓋創(chuàng)面，對照組應用傳統(tǒng)無菌凡士林敷料覆蓋。比較兩組患者治療效果、創(chuàng)面愈合時間、發(fā)熱持續(xù)時間、術后VAS疼痛評分及第7、14天創(chuàng)面病原菌感染情況。結果：實驗組治療總有效率為97.62%高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實驗組創(chuàng)面愈合時間、發(fā)熱持續(xù)時間及VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后第7、14天實驗組感染例數(shù)均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：切削痂植皮術后聯(lián)合應用納米銀敷料治療面部深度燒傷創(chuàng)面，可提高治療有效率，降低感染率，效果較好。

[關鍵詞]納米銀敷料；深度燒傷；切削痂植皮術；治療效果；安全性

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0001-03

Abstract： Objective To explore the clinical effects of scab cutting and skin grafting combined with nano silver dressing in the treatment of severe burns in face. Methods 84 patients with facial deep second degree and third degree burn admitted to our hospital from January 2017 to January 2018 were randomly divided into 2 groups， 42 cases in each group. In the experimental group， the wound was covered with nano silver dressing after scab cutting and skin grafting. The control group were covered with traditional sterile vaseline dressing. The treatment effect， wound healing time， duration of fever， postoperative VAS pain score and pathogen infection on the 7 and 14 days were compared between the two groups. Results The total effective rate of the experimental group was 97.62%， which was higher than that of the control group（80.95%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The wound healing time， duration of fever and VAS score in the experimental group were lower than those in the control group（P<0.05）. On the 7d and 14d after operation， the number of infection cases in the experimental group was less than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The application of scab cutting and skin grafting combined with nano silver dressing in the treatment of deep facial burns can improve the effective rate and reduce the infection rate， has a good clinical effect.

Key words： nano-silver dressing； deep burn； scab cutting and skin grafting； efficacy； safety

燒傷主要是指熱液、熱氣、火焰以及熾熱的金屬等引起的皮膚和黏膜甚至更深層組織的損害[1]。面部作為人體經(jīng)常裸露部位受到燒傷損害的幾率更大，面部燒傷在臨床中更多見。由于該部位重要器官、血管及神經(jīng)走形較多，若產(chǎn)生瘢痕增生不僅會影響患者的外貌以及心理健康，還會因為瘢痕畸形而影響器官的正常功能，因此提高面部深度燒傷的治療效果將大大改善患者術后生活質量[2]。目前筆者醫(yī)院對深度面部燒傷患者，主要應用早期切削痂植皮術治療，該術式能在保障自身植皮存活率的同時降低創(chuàng)面出血、感染、瘢痕增生畸形等術后并發(fā)癥的發(fā)生。納米銀敷料可以有效抑制各類病原菌繁殖，降低感染風險，促進創(chuàng)面愈合，已逐漸應用于臨床[3-4]。本研究將面部深度燒傷患者隨機分為2組，實驗組行切削痂植皮術聯(lián)合納米銀敷料治療，對照組切削痂植皮術后應用傳統(tǒng)無菌凡士林敷料，對比兩組患者術后恢復情況，報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2017年1月-2018年1月筆者醫(yī)院燒傷外科收治的面部深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷患者84例為研究對象，無嚴重感染及重要器官衰竭等燒傷并發(fā)癥。其中男48例、女36例；深Ⅱ度60例，Ⅲ度24例；熱力燒傷44例，電燒傷25例，化學燒傷15例。所有患者均采用切削痂植皮術進行治療，按照隨機數(shù)字表法分為2組，每組42例。實驗組年齡10～65歲，平均（40.34±2.65）歲，術后應用納米銀敷料覆蓋創(chuàng)面（愛可欣，深圳市愛杰特醫(yī)藥科技有限公司）；對照組年齡9～63歲，平均（39.23±1.99）歲，術后應用傳統(tǒng)無菌凡士林敷料（振德醫(yī)用敷料有限公司）。兩組患者性別、年齡、燒傷程度、燒傷原因等基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有納入病例及家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 治療方法：入院后確認面部燒傷深度，并行清創(chuàng)，及時清理各種分泌物保證創(chuàng)面干燥延緩溶痂感染時間。于入院后第3～6天進行切削痂植皮術，面部切削痂要控制深度，切至淺筋膜較佳，盡量使基底平整并及時止血。切除的范圍上至發(fā)際、下至下頜下緣、兩側至耳屏前與下頜角連線，唇部保留唇紅緣1mm。自體植皮的供皮區(qū)域主要選擇胸部、大腿內(nèi)側以及腹部，取全厚皮片，根據(jù)面部分區(qū)及植皮原則進行植皮修復，皮片間縫合緊密、平整、隱蔽。術后實驗組創(chuàng)面覆蓋納米銀敷料并用紗布加壓包扎，對照組應用無菌凡士林敷料覆蓋并用紗布加壓包扎。及時清理面部器官分泌物，每2d換藥1次，進行規(guī)范的抗感染及營養(yǎng)支持等治療。3d后及時打開外層敷料以防繼發(fā)感染從而影響植皮成活；為預防邊緣增生，術后10d拆線，術后半年內(nèi)應用彈力面罩及相關祛瘢痕藥物減輕瘢痕增生。

1.3 觀察指標：①治療效果：顯著有效指患者面部創(chuàng)面完全恢復且無瘢痕形成、無色素改變同時治療過程創(chuàng)面未出現(xiàn)炎癥相關癥狀；有效指創(chuàng)面基本愈合，有較淺的瘢痕和色素改變，治療過程出現(xiàn)較輕微的炎癥相關癥狀；無效指面部未愈合，有嚴重的瘢痕及色素改變，治療過程中炎癥反應嚴重。總有效率=（顯著有效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%；②創(chuàng)面愈合時間：手術結束至創(chuàng)面愈合的天數(shù)；③發(fā)熱持續(xù)時間：體溫超過38.0℃的時間；④術后VAS疼痛評分：患者對手術結束到愈合期間的疼痛進行評分，范圍0～10分，分值越高疼痛程度越高；⑤第7、14天創(chuàng)面病原菌感染情況，病原菌包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件對兩組患者的相關指標進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（x?±s）表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后治療效果比較：實驗組治療總有效率為97.62%高于對照組的80.95%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時間、發(fā)熱持續(xù)時間和術后VAS疼痛評分比較：實驗組創(chuàng)面愈合時間、發(fā)熱持續(xù)時間及VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者創(chuàng)面感染情況比較：術后第7、14天取兩組患者創(chuàng)面分泌物進行銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌以及鮑曼不動桿菌培養(yǎng)，實驗組感染例數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

面部是人體最常暴露在外的部位之一，其血管、神經(jīng)豐富且分布著眼睛、鼻子、耳朵等重要器官，若發(fā)生深度燒傷影響較嚴重[5]。深度燒傷通常包括深Ⅱ度、Ⅲ度燒傷，患者的皮膚真皮層受到破壞，愈合時間較長，愈合過程中疼痛感明顯，愈合后常留有不同程度的瘢痕從而形成面部畸形，影響眼睛、鼻子、嘴等器官的正常功能，還可能合并各種類型的感染導致多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome， MODS）等嚴重并發(fā)癥[6-7]。面部深度燒傷的治療方法很多，包括濕潤療法、肉芽創(chuàng)面植皮法、包扎療法、干燥結痂法等，而這些療法溶痂時間長、創(chuàng)面愈合不良、愈合后遺留瘢痕及畸形、還需要進行多次整形手術修復，增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔[6]。研究表明，切削痂植皮術適用于面部深度燒傷患者，尤其在熱帶亞熱帶氣溫高、濕度大的地區(qū)，這些地區(qū)由于其獨特的氣候特點導致溶痂發(fā)生時間早，感染率高，在以上地區(qū)該術式是燒傷的理想治療方法。雖然該術式對充足的皮源要求較高，但切削痂植皮術后的植皮成活率較高，能有效促進面部創(chuàng)傷愈合，降低創(chuàng)面感染及嚴重并發(fā)癥發(fā)生率，早期封閉創(chuàng)面能降低瘢痕色素及瘢痕畸形發(fā)生率，同時縮短治療和恢復時間，降低治療成本，減輕患者痛苦和精神壓力，從而大大提高患者治療滿意度[8]。

由于燒傷創(chuàng)面的局部血管遭受破壞，全身應用抗生素控制感染的效果大大降低，創(chuàng)面局部應用適合的敷料可以明顯加快術后恢復同時降低滲出和感染率[9]。理想的創(chuàng)面敷料應具備廣譜抗菌作用且不輕易產(chǎn)生耐藥性，同時無毒副作用，其成分不會對重要器官造成危害，還可減少滲出、增加引流、減少瘢痕和畸形的產(chǎn)生，保護創(chuàng)面，加速創(chuàng)面愈合[10]。研究發(fā)現(xiàn)，納米銀敷料基本具備以上優(yōu)勢，銀雖然是重金屬，但其少量被人體吸收后幾乎不產(chǎn)生危害，且具有廣譜抗菌性，目前尚未發(fā)現(xiàn)明顯耐藥性。銀的殺菌機制主要在于降低病原菌的復制速度，并且破壞其物理結構，從而有效地殺滅細菌，減輕創(chuàng)面炎癥反應，控制感染[11]。納米銀除了具備銀本身的特點，其微小的體積可大大增加其與創(chuàng)面的接觸，輕易進入病原菌內(nèi)，迅速消滅病原菌。經(jīng)研究證實，納米銀可以有效殺滅燒傷創(chuàng)面經(jīng)常感染的產(chǎn)氣莢膜梭菌、綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌等病原菌，同時與傳統(tǒng)銀制劑相比，納米銀遇到水后會降低其釋放速度，同時增大顆粒間的接觸面積，其對基質金屬蛋白酶的抑制作用可以保護多種生長因子不被降解，從而促進創(chuàng)面愈合，因此將納米銀與載體結合制成納米銀敷料是燒傷創(chuàng)面最理想的外用敷料之一[12-13]。但是由于其體積微小，其強大的滲透作用是否會降低使用時的安全性受到關注。實驗證實，雖然在極高濃度下納米銀會對細胞造成毒性，但當其濃度被控制在25g/L以下時幾乎對生物體無毒，同時該濃度可以有效殺滅相關病原菌，達到控制感染的目的[14]。而納米銀對皮膚的刺激性也較小，發(fā)生皮膚過敏現(xiàn)象的概率遠低于其他傳統(tǒng)制劑，目前研究還表明，納米銀對孕婦體內(nèi)的胎兒無致畸作用，因此該外用敷料可以促進孕婦燒傷創(chuàng)面更快恢復[15]。

本研究結果顯示實驗組的治療效果、抗感染效果以及術后恢復速度明顯優(yōu)于對照組，說明納米銀敷料由于其獨特的物理及化學性質，可以更好地幫助深度燒傷患者迅速恢復，值得在臨床中廣泛應用使更多的燒傷患者從中受益。

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[收稿日期]2018-04-25 [修回日期]2018-05-30

編輯/朱婉蓉