葉文正 李詞娟 吳一文

[摘要]目的：觀察Mohs手術聯(lián)合光動力治療乳房外Paget病的臨床療效。方法：8例確診為乳房外Paget病患者納入治療觀察，術前皮疹部位用ALA封包，Wood燈下標記手術邊界，運用Mohs手術切除病灶，傷口拆線后每隔10d光動力治療1次，總計治療4次，隨訪半年觀察其療效。結果：納入治療的患者傷口均甲級愈合，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，隨訪半年無復發(fā)，外陰部形態(tài)結構功能無明顯影響，患者就醫(yī)滿意度高。結論：Mohs手術聯(lián)合光動力治療外陰部位乳房外Paget病效果較好，病灶切除干凈，患者術后恢復快，腫瘤復發(fā)率低，可作為外陰部乳房外Paget病的首選治療方案。

[關鍵詞]Mohs手術；光動力；乳房外Paget病；臨床療效；Wood燈

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0004-03

Abstract： Objective To assess the effect of Mohs surgery combined with photodynamic therapy in the treatment of extramammary Paget's disease. Methods A total of 8 cases of diagnosed with extramammary Paget's disease were under observation. ALA solution was applied to the affected area before the operation， Woods lamp was used to determine the margin of the lesion. Mohs surgery was used to excise the lesions. The photodynamic therapy was performed once every 10 days after stitch removal， a total of 4 treatments were performed and followed up for six months. Results There were no complications postoperatively， such as surgical site infection， deformation of the vulva and delayed healing of incision， all the patients were advised regular follow-up and no recurrence of the tumor until the last follow-up done six months after the surgery， all the patients were satisfied with the effect of the treatment. Conclusion Mohs surgery combined with photodynamic therapy is effective for treating of extramammary Paget's disease in the vulva region. The lesions are removed cleanly and the patients recover quickly after operation with low rate of tumor recurrence. This can be used as the first choice for treatment of extramammary Paget's disease in the vulva.

Key words： Mohs surgery； photodynamic therapy； extramammary Paget's disease； clinical curative effect； Woods lamp

乳房外Paget?。‥xtramammary Paget's disease，EMPD）又稱乳房外濕疹樣癌，多發(fā)生于大汗腺分布豐富的區(qū)域，如腋窩、腹股溝、陰囊等部位，是一種少見的皮膚惡性腫瘤，臨床上常表現(xiàn)為界限清或不清楚的紅斑，可伴有糜爛、滲出，邊緣可呈淡褐色，表面可結痂伴鱗屑，患者常有瘙癢、疼痛或燒灼感等不適，部分可伴發(fā)相應部位的其他惡性腫瘤[1]。其臨床表現(xiàn)與慢性濕疹或皮炎相似，容易誤診，治療不當可致病程遷延或疾病擴散，即使診斷正確，常規(guī)治療后也極易復發(fā)[2]。本研究應用Mohs手術聯(lián)合光動力（Photodynamic therapy， PDT）療法治療8例外陰部EMPD患者，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：共納入筆者醫(yī)院2014年1月-2017年9月收治的EMPD患者8例，男性5例，女性3例，年齡44～72歲，平均年齡（61.5±8.88）歲，患者皮疹均位于外陰部位，術前局部活檢和術后組織病理檢查確診為EMPD，所有患者均簽署知情同意書，常規(guī)術前檢查提示無明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法

1.2.1 術前設計：術前1d備皮，用高錳酸鉀溶液清洗外陰部位，術前取5-氨基酮戊酸118mg（商品名：艾拉/ALA，上海復旦張江生物醫(yī)藥股份有限公司，118mg/支），加入0.5ml注射用水，配制成濃度為20%的ALA溶液，用無菌紗布浸潤溶液后濕敷皮損及其周圍2cm區(qū)域，保鮮膜覆蓋封包3h后取下，局部清洗后在Wood燈下確定腫瘤的邊界，用亞甲藍沿腫瘤邊緣標記切口，術前1h內(nèi)預防性使用抗菌藥物1次。

1.2.2 術中操作：常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因10ml+生理鹽水100ml進行局部浸潤麻醉，麻醉成功后沿標記線切開皮膚及皮下組織，深度達脂肪層及肉膜層，邊切除邊止血，結扎血管，完整切除病變組織并分成若干塊，切緣染色，切下組織和患者外陰部相應位置標記相同的記號，并畫出缺損形狀參考圖，每塊組織均快速送冰凍切片，檢查切口側緣和底部是否有腫瘤細胞殘留，根據(jù)術中冰凍切片結果選擇是否繼續(xù)擴大切除和切除的部位及深度，重復這一過程直至腫瘤切盡為止，缺損創(chuàng)面采用皮瓣或者植皮方案修復。

1.2.3 術后處理：術后適當加壓包扎，部分留置引流條或負壓引流管，囑患者臥床休息，術后3d換藥，觀察皮瓣的血運和傷口出血以及有無感染等情況，術后14d拆線。

1.2.4 PDT治療：所有患者拆線后，采用新鮮配制的20%的ALA溶液外敷于手術切緣周邊2cm區(qū)域，封包3h后用100J/cm2的紅光（635nm）照射，共治療4次，每次間隔10d。

2 結果

8例患者術后皮瓣或者植皮均全部成活，無術后感染和皮瓣壞死情況發(fā)生。拆線后光動力連續(xù)治療4次，隨訪6個月，均未見腫瘤復發(fā)，手術部位瘢痕細小，色澤和皮膚質(zhì)地與周圍一致，組織相容性好，部分患者外陰結構輕度牽拉移位變形，對日常生活無影響，治療效果較滿意。

3 典型病例

3.1 病例1：男，56歲，以陰囊皮疹5個月入院。專科檢查：陰囊部位可見片狀紅斑，散在丘疹，斑塊及少許鱗屑，未見糜爛及滲出，腹股溝彩超未見異常包塊，肝膽脾彩超及胸片檢查未見明顯異常，行局部皮膚組織活檢病理檢查診斷為EMPD。綜合評估患者無明顯手術禁忌，完善術前準備，20% ALA溶液封包3h后在Wood燈下確定腫瘤邊界，亞甲藍標記邊界。局麻下行Mohs手術切除腫瘤，術后患者傷口愈合好，術后2周拆線，再次用20% ALA溶液封包3h，635nm紅光照射20min，功率密度100J/cm2，每隔10d治療1次，共4次，治療后隨訪6個月未見復發(fā)，外陰部形態(tài)正常，傷口部位有輕度細小瘢痕，患者及其家屬對術后總體效果較滿意。見圖1～6。

3.2 病例2：女，54歲，以外陰部皮疹伴瘙癢2年入院。?？茩z查：右側大陰唇可見片狀暗紅斑、輕度糜爛結痂，行局部皮膚組織活檢病理檢查診斷為EMPD，完善術前準備，涂抹20% ALA溶液封包3h后在Wood燈下確定腫瘤邊界，亞甲藍標記邊界，局麻下行Mohs手術切除腫瘤，術后患者傷口愈合好，局部皮瓣成活。拆線后用20% ALA溶液封包3h，635nm紅光照射，功率密度100J/cm2，照射時間20min，每10d治療1次，總計4次，治療后隨訪6個月未見腫瘤復發(fā)，右側小陰唇輕度移位，局部瘢痕細小，患者對術后效果較滿意。見圖7～12。

4 討論

EMPD是一種少見的皮膚惡性腫瘤，文獻報告有多種治療方法，包括手術療法、放射治療、化療、免疫調(diào)節(jié)治療、光動力治療及靶向分子治療等，但藥物治療效果差，放射治療復發(fā)率較高，手術切除病灶仍是治療本病的首選方法，可以提高患者生存率[3-4]，因此，對于適合手術的患者，盡可能選擇適宜的手術方式切除病變的組織，同時最大限度保留正常的組織結構，不影響局部器官功能和傷口愈合，促進康復，減少復發(fā)機率，減輕患者痛苦。

Mohs手術，亦稱為顯微描記手術，是由美國醫(yī)師Frederid Mohs在19世紀40年代針對皮膚腫瘤開創(chuàng)的手術，該手術方式的誕生對皮膚外科學發(fā)展具有里程碑式的意義，該手術既能夠有效清除皮膚腫瘤，又保證了術后組織的缺損最小，利于傷口愈合。時至今日，Mohs手術仍被公認為是治療常見皮膚惡性腫瘤的金標準[5]。對于EMPD，常規(guī)手術切除治療不能保證腫瘤是否全部切除干凈，因而會提高腫瘤復發(fā)風險，如果過于擴大切除組織，會導致缺損面積過大而不利于傷口愈合，Mohs手術在滿足盡可能切除干凈腫瘤細胞前提下，最小范圍切除正常組織，國內(nèi)張良等[6]也報告通過Mohs顯微手術治療EMPD取得較好效果。

EMPD患者術前手術邊界的定位較為困難，由于腫瘤細胞存在跳躍式或斑塊狀生長，因此腫瘤細胞巢可呈現(xiàn)多中心性分布，肉眼觀察到的皮損范圍往往小于腫瘤細胞實際浸潤的范圍，術前單純?nèi)庋垭y以劃定可靠的手術范圍，術后患者復發(fā)率也較高[7]。ALA是一種內(nèi)源性物質(zhì)，光敏劑原卟啉Ⅸ的代謝前體，自身不是光敏劑，也無光毒作用，參與人體內(nèi)血紅素生物合成，但是大量外源性ALA經(jīng)外涂皮膚封包后，可在皮膚組織內(nèi)轉(zhuǎn)化為原卟啉Ⅸ并累積，在特定波長光照射下可產(chǎn)生光敏性[8-10]。在本組患者中，術前均采用外涂ALA溶液進行封包，由于腫瘤細胞較周圍正常組織可吸收更多的該物質(zhì)，轉(zhuǎn)化成原卟啉Ⅸ后在Wood燈下可呈現(xiàn)磚紅色熒光，可以和周圍正常組織很好地區(qū)別開來，通過借助Wood燈下磚紅色熒光界限協(xié)助標記調(diào)整手術范圍，能夠更加精確地描繪出腫瘤的邊界，達到盡最大可能切除腫瘤且保留正常皮膚的目的[2]，術后通過局部皮瓣或者植皮修復治療，患者傷口能夠得到迅速愈合。

PDT療法是通過635nm的特定波長的光照激發(fā)光敏劑，在病灶部位產(chǎn)生光化學反應，使其產(chǎn)生活性介質(zhì)單態(tài)氧，單態(tài)氧可通過氧化碳鍵選擇性損傷靶細胞內(nèi)類脂質(zhì)、核苷酸等多種細胞成分，導致細胞死亡，從而破壞腫瘤組織，光敏劑被激活產(chǎn)生的單線態(tài)氧還可以作用于血管壁及血管內(nèi)皮細胞，會導致血栓形成，并產(chǎn)生一系列的生理應答（如血小板聚集、血管活性分子釋放、白細胞黏附、血管滲透性增加和血管收縮），這些效應最終導致腫瘤血管堵塞、血流停滯、腫瘤組織缺乏氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)而壞死。此外，也可通過激活炎癥細胞釋放蛋白酶、過氧化物酶、細胞因子等多種炎性介質(zhì)產(chǎn)生免疫反應，最終腫瘤細胞和病變組織被清除，正常組織由于光敏劑濃度較低而得到保護[11-13]，且ALA進入人體內(nèi)后很快被代謝，不在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積，患者治療后不需要避光，不產(chǎn)生光敏反應，該療法無創(chuàng)且低毒，可以重復治療，PDT對Paget病的治療有較好療效[14-15]。黃毅宗[16]報告1例陰莖部位的乳房外Paget病患者手術后通過光動力治療取得較好療效，因此，本次對于EMPD患者Mohs手術治療后，仍常規(guī)使用PDT治療4次，每次間隔10d，可以通過由面到點的方式清除術后可能殘存的腫瘤細胞，達到徹底治愈的可能，本組患者采用聯(lián)合治療后，隨訪6個月均未見疾病復發(fā)，治療效果理想。

綜上所述，Mohs手術聯(lián)合PDT治療外陰部位的EMPD安全有效，術前可精確手術范圍，術后盡最大可能清除殘存腫瘤細胞，降低了疾病的復發(fā)幾率，治療后滿意度較高，值得臨床推廣應用。

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[收稿日期]2018-04-12 [修回日期]2018-05-18

編輯/朱婉蓉