王春貴 張寶林

[摘要]目的：探討不同臨床分級耳廓瘢痕疙瘩切除術后聯(lián)合放射治療與聯(lián)合博來霉素注射治療的療效差異。方法：采用Sawada量表對納入的156例耳廓瘢痕疙瘩患者進行分級，隨機分為單純手術切除組、手術切除聯(lián)合放療組、手術切除聯(lián)合博來霉素注射組，治療后隨訪1年，依據(jù)Darzi的瘢痕疙瘩療效標準判斷療效，并進行統(tǒng)計學分析。結果：對于本研究納入的所有患者，手術切除聯(lián)合放療的有效率為90.4%，手術切除聯(lián)合博來霉素注射的有效率為83.7%，單純手術切除的有效率為59.6%；手術組療效明顯低于聯(lián)合放療組及聯(lián)合博來霉素注射組（P<0.01）；而聯(lián)合放療組與聯(lián)合博來霉素注射組相比，療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。對于輕度、重度耳廓瘢痕疙瘩患者，經(jīng)組間χ2檢驗，手術組與其他兩組療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；對于中度的耳廓瘢痕疙瘩患者，經(jīng)組間χ2檢驗，手術組療效明顯低于其他兩組（P<0.01）。結論：在耳廓瘢痕疙瘩治療中，單純手術切除療效較差，對于中度的耳廓瘢痕疙瘩患者，手術切除聯(lián)合放射治療與手術切除聯(lián)合博來霉素注射治療總體滿意，可以根據(jù)具體情況個性化使用。

[關鍵詞]耳廓；瘢痕疙瘩；Sawada（1990）量表；放射治療；博來霉素注射治療

[中圖分類號]R619+.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）06-0071-04

Abstract： Objecctive To investigate the difference of therapeutic effect between combined radiotherapy and bolamycin injection after different clinical stages of auricle keloid resection. Methods Sawada scale in 156 cases of keloid patients for classification of auricle， were randomly divided into simple surgical excision group， surgical resection combined radiotherapy group， the surgical removal of the joint bleomycin injection group， followed up for 1 year， according to the standard judging curative effect Darzi keloid curative effect， and statistical analysis. Results For all patients included in this study， the effective rate of surgical resection combined with radiotherapy was 90.4%， that of surgical resection combined with bleomycin injection was 83.7%， and that of surgical resection alone was 59.6%.The efficacy of operation group was significantly lower than that of radiotherapy group and borai group （P<0.01）.The difference in curative effect between the radiotherapy group and the borai group was not statistically significant （P>0.05）. For patients with mild and severe auricular keloid， there was no statistically significant difference between the surgical group and the other two groups （P>0.05）.For patients with moderate auricular keloid， the efficacy of the surgical group was significantly lower than that of the other two groups （P>0.01）. Conclusion In keloid treatment of auricle， simple surgical removal of the curative effect is poor， for moderate auricle keloids， surgical removal of combined radiotherapy and surgery with bleomycin injection therapy overall satisfaction， can be used according to the specific situation personalized.

Key words： ear； keloid； sawada（1990） keloid score scale； radiotherapy； intralesional bleomycin injection

耳廓瘢痕疙瘩多由消毒不嚴格的穿耳洞感染或意外受傷引起，除具有瘢痕疙瘩的特點外，還嚴重影響患者的面部容貌和心理健康。由于瘢痕疙瘩發(fā)病機制尚不清楚，目前尚未建立統(tǒng)一規(guī)范的治療模式，為了進一步提高耳廓瘢痕疙瘩的臨床療效，降低其復發(fā)率，2013年1月-2016年12月，筆者科室對156例耳部瘢痕疙瘩患者隨機進行單純手術切除、手術切除聯(lián)合放療和手術切除聯(lián)合博來霉素注射三種不同方法進行治療并比較療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：156例耳廓瘢痕疙瘩患者，其中男34例，女122例，年齡4～72歲，平均年齡31.7歲；病程4個月～7年，平均2.3年。耳廓瘢痕疙瘩大小不一、形狀不規(guī)則，呈圓球形、啞鈴形或結節(jié)形，凸出皮膚表面，質(zhì)韌、活動度差、無彈性。就診時大多有不同程度疼痛、瘙癢癥狀。

1.2 術前準備：所有患者在首次就診時均填寫瘢痕疙瘩問卷調(diào)查表。每位納入患者術前均按照Sawada（1990）瘢痕評估量表進行量化評分，根據(jù)瘢痕疙瘩色澤、高度、硬度、癢感、痛感五項依次進行評分，規(guī)范分級，即輕度（1～5分）、中度（6～10分）、重度（11～15分）三級，評分越高表示瘢痕越嚴重。將156例患者隨機分為單純手術切除組、手術切除聯(lián)合放療組和手術切除聯(lián)合博來霉素注射組。

1.2.1 治療方法 ：手術遵循無張力縫合治療原則，在瘢痕疙瘩完整切除的前提下，盡量避免耳廓局部繼發(fā)畸形，保持良好的耳廓外觀形態(tài)。具體操作方法：①直徑<1.0cm的耳廓瘢痕疙瘩，可以進行無張力縫合，直接拉攏縫合；②直徑>1.0cm的耳廓瘢痕疙瘩，在瘢痕疙瘩表面設計2個C形切口線，沿C形切口線銳性剝離瘢痕疙瘩，行瘢痕疙瘩內(nèi)核切除，保留部分瘢痕表皮，按創(chuàng)面缺損大小修剪形成合適的瘢痕皮瓣，無張力縫合修復缺損。術后適度加壓包扎，10～12d后拆線。

1.2.2 術后治療：①單純手術切除組：術后不進行干預，僅對患者定期隨訪；②手術切除聯(lián)合放療組：術后24h內(nèi)即行傷口照射，進行淺層X線治療，采用東芝STX50-4A淺層X線治療機 （日本制造，電壓10～60kV，電流20～30mA），每處劑量3Gy，1次/d，根據(jù)瘢痕疙瘩大小情況，連續(xù)照射5～7d，總劑量15～21Gy；③手術切除聯(lián)合博來霉素注射組：在手術切口關閉前，于切口兩側(cè)邊緣皮下注射博來霉素，單次劑量：0.1ml/部位；部位間隔：0.5cm；濃度：1.5IU/ml；根據(jù)瘢痕疙瘩大小情況及患者癥狀嚴重程度，每月重復注射1次。

1.3 術后隨訪：患者于手術切除瘢痕疙瘩后1個月、3個月、6個月、12個月到醫(yī)院復查，詢問其主觀癥狀改善程度，查看切口瘢痕愈合情況，有無再次復發(fā)，視具體情況決定是否還需治療。

1.4 療效評價標準：臨床療效標準參考Darzi等[1]的瘢痕疙瘩療效評價原則，依據(jù)耳廓瘢痕自覺癥狀改善度及瘢痕厚度判定療效。治愈：外觀滿意，耳部痛癢等瘢痕自覺癥狀消失，瘢痕完全平軟，瘢痕高度不高出皮膚，且膚色正常，治療后隨訪1年無復發(fā)；顯效：耳部痛癢等自覺癥狀部分消失，外觀基本滿意，60%～70%瘢痕變平軟，且經(jīng)過1年隨訪瘢痕無繼續(xù)擴展、增厚；無效：耳部痛癢等自覺癥狀和瘢痕質(zhì)地及外觀無明顯改善，耳部瘢痕范圍繼續(xù)發(fā)展或經(jīng)治療后達治愈、顯效，但1年內(nèi)復發(fā)者。治愈率=治愈例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。有效率=（治愈+顯效）例數(shù)/治療總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法：應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計治愈率和有效率，采用χ2檢驗進行組間差異性比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者一般資料比較：將納入患者隨機分為三組，即單純手術切除組、手術切除聯(lián)合放療組和手術切除聯(lián)合博來霉素注射組，三組患者在性別、年齡及瘢痕疙瘩臨床分級等方面比較無顯著性差異，具有可比性，見表1。

2.2 三組療效對比：對于納入的所有耳廓瘢痕疙瘩患者，經(jīng)組間χ2檢驗，手術組療效明顯低于聯(lián)合放療組以及聯(lián)合博來霉素注射組（P<0.01）；而聯(lián)合放療組與聯(lián)合博來霉素注射組療效相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 對于輕度耳廓瘢痕疙瘩患者，放療組與博來霉素組、手術組的療效對比：經(jīng)組間χ2檢驗，手術組、放療組、博來霉素組療效相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4 對于中度瘢痕疙瘩患者，放療組與博來霉素組、手術組的療效對比：經(jīng)組間χ2檢驗，手術組療效明顯低于放療組以及博來霉素組（P<0.01）；而放療組與博來霉素組療效相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 對于重度耳廓瘢痕疙瘩患者，放療組與博來霉素組、手術組的療效對比：對于臨床分級為重度的耳瘢痕疙瘩患者，經(jīng)組間χ2檢驗，三組療效相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 典型病例

3.1 病例1：患者，女性，23歲，右耳廓穿耳孔后瘢痕疙瘩逐漸增大2年，耳廓上部瘢痕疙瘩大小1.8cm×1.7cm×1.4cm，術前評分5分，臨床分級為輕度。隨機分入手術切除聯(lián)合博來霉素注射組，行右耳瘢痕疙瘩切除，關閉切口前于切口兩側(cè)邊緣皮下注射博來霉素，單次劑量：0.1ml/部位，濃度：1.5IU/ml，隨訪時根據(jù)瘢痕切口愈合情況，每月注射1次，共計4次，隨訪12個月，患者疼痛、瘙癢癥狀消失，瘢痕完全軟化，右耳廓外形滿意（見圖1～2）。

3.2 病例2：患者，男性，49歲，右耳廓外傷后瘢痕疙瘩形成3年，耳垂后部瘢痕疙瘩大小為2.4cm×1.6cm×1.3cm，術前評分10分，臨床分級為中度耳廓瘢痕疙瘩。隨機分入手術切除聯(lián)合放療組，行瘢痕疙瘩切除，術后24h內(nèi)行電子線照射，劑量3Gy/d，連續(xù)5d，術后10d拆線，隨訪12個月，患者疼痛、瘙癢癥狀消失，瘢痕軟化、扁平，右耳廓耳垂外形滿意（見圖3～4）。

4 討論

耳廓瘢痕疙瘩是整形美容科比較常見的一種疾病，目前指南推薦瘢痕疙瘩的治療以手術切除病變聯(lián)合瘢痕內(nèi)藥物注射或聯(lián)合放射治療為主要方法，對于手術切除聯(lián)合放射治療和手術切除聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療的療效對比，Sjin等[2]認為術后聯(lián)合放射治療與術后聯(lián)合曲安奈德瘢痕內(nèi)注射均可收到良好的臨床療效，但兩者間并無顯著性差異。而對于手術切除聯(lián)合博來霉素注射治療和手術切除聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射治療療效對比，Payapvipapong等[3]認為無論是曲安奈德還是博來霉素，術后聯(lián)合瘢痕內(nèi)注射均可取得良好的治療效果，兩者間并無顯著性差異。雖然“術后聯(lián)合放射治療與術后聯(lián)合博來霉素瘢痕內(nèi)注射”對于耳廓瘢痕疙瘩均有確切療效，但對于兩種治療方法有無療效差異目前尚未可知，國內(nèi)外亦無相關報道。通過本次研究發(fā)現(xiàn)，對于耳廓瘢痕疙瘩，術后聯(lián)合放射治療與術后聯(lián)合博來霉素注射治療的療效優(yōu)于單純手術切除治療，但兩者的臨床療效無明顯差異。

規(guī)范的臨床分級可以客觀反映瘢痕疙瘩的嚴重程度，最新的2014年美國瘢痕防治指南[4]指出，目前已有多種評估量表應用于瘢痕疙瘩臨床分級[5-6]，雖然沒有明確的金標準量表，但指南推薦一類量表應用于臨床，目前常用的評估量表有溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）、視覺模擬量表（Visual analog scale，VAS）、患者與觀察者瘢痕評估量表（patient and observerscar assessment scale， POSAS）等[7-8]。溫哥華瘢痕量表（VSS）具有操作簡單，內(nèi)容較全面的特點，在國外廣泛應用于燒傷后增生性瘢痕的評估。但該量表缺乏患者的主觀感受，無患者疼痛程度、瘙癢程度等自我感觀。視覺模擬量表（VAS）是基于圖像的評分體系，該量表對觀察者有高度依賴性，沒有對患者的客觀評價，具有中等可信度?；颊吲c觀察者瘢痕評估量表（POSAS）包括觀察者量表和患者量表，不足在于該量表條目較多，患者依從性差，另外該量表主要針對人群為歐美人群。1990年，Sawada[9]首次提出了Sawada（1990）瘢痕評估量表，對瘢痕疙瘩進行量化評分，該量表更加適合亞洲人種，重視瘢痕疙瘩患者的主觀感受，具備美國瘢痕指南推薦量表的所有要點，且填寫條目清晰簡約，患者依從性高，易于臨床應用及推廣。在國內(nèi)研究領域，陳明春等[10-11]于2008年首次采用Sawada（1990）瘢痕評估量表對瘢痕疙瘩進行了量化分級，并進行了相關研究報道。根據(jù)Sawada（1990）的瘢痕評估量表，筆者科室制定了長治市人民醫(yī)院瘢痕疙瘩問卷調(diào)查表，為臨床資料收集和瘢痕疙瘩的規(guī)范臨床分級提供了準確的原始數(shù)據(jù)，以保障研究結果真實可信。

本研究結果顯示，對于耳部瘢痕疙瘩的治療，單純手術組的療效明顯低于聯(lián)合放療組和聯(lián)合博來霉素注射組，所以不推薦單純手術切除。兩聯(lián)合組治療后療效無明顯差異，可以根據(jù)具體情況個性化使用。對于中度的耳廓瘢痕疙瘩，單純手術切除療效差，手術切除聯(lián)合放射治療與手術切除聯(lián)合博來霉素注射治療總體滿意，對于臨床分級為輕度和重度的耳廓瘢痕疙瘩患者，手術組、放療組與博來霉素組對于輕度耳廓瘢痕疙瘩的療效無明顯差異，考慮分組后納入病例數(shù)較少，對此，筆者將會在今后的研究中，進一步擴大樣本量，深入研究，以提高研究結論的可靠性。

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[收稿日期]2018-03-04 [修回日期]2018-05-30

編輯/李陽利