趙文鳳 季先友 張振華 王明華 高琦

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要過程，如何對(duì)其培訓(xùn)考核和評(píng)價(jià)是一個(gè)至關(guān)重要的課題，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院于2014年開始神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?？漆t(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)制訂教學(xué)計(jì)劃，并建立了考核評(píng)價(jià)體系，在教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)用該體系于2014、2015、2016級(jí)神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及考核中，探討考核評(píng)價(jià)體系對(duì)提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床技能的意義，取得了預(yù)期效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 考核對(duì)象

選取哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院2014年9月—2017年12月神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師68名。68名中，2014級(jí)22名，2015級(jí)24名，2016級(jí)22名。

1.2 考核方法

按住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，制訂神經(jīng)病學(xué)臨床技能考核評(píng)價(jià)體系，采用行動(dòng)研究法，考核評(píng)價(jià)住院醫(yī)師臨床基本技能。評(píng)價(jià)體系包括病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、病例分析、檢查結(jié)果判讀、腰椎穿刺術(shù)5項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)都有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)在教學(xué)培訓(xùn)過程中注重住院醫(yī)師能力培養(yǎng)。

1.3 考核時(shí)間與要求

各年級(jí)于神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束、神經(jīng)病學(xué)臨床基本技能階段性培訓(xùn)結(jié)束后3天內(nèi)，考核神經(jīng)病學(xué)臨床基本技能，其考核成績納入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成績管理。培訓(xùn)考核不合格人員說明：針對(duì)不合格考核項(xiàng)目加強(qiáng)培訓(xùn)，1個(gè)月后補(bǔ)考。

1.4 考核項(xiàng)目

臨床技能考核滿分100分，其中病史采集20分，神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查20分，病例分析20分，檢查結(jié)果判讀20分，腰椎穿刺術(shù)20分。考核總分60分以上為合格。病史采集：要求每名住院醫(yī)師根據(jù)主訴，在15分鐘內(nèi)采集神經(jīng)內(nèi)科患者的病史。病例分析：根據(jù)給予資料，在30分鐘內(nèi)提出診治方案。腰椎穿刺術(shù)：在模擬人上進(jìn)行，10分鐘內(nèi)完成口述及操作。檢查結(jié)果判讀：隨機(jī)抽取頭CT片或頭MR片1份，5分鐘內(nèi)判讀結(jié)果。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：制定四組檢查內(nèi)容，隨機(jī)抽取一組內(nèi)容檢查，20分鐘內(nèi)完成。培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)一致，有可比性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

表1 神經(jīng)病學(xué)臨床技能各項(xiàng)考核成績（ ±s）

表1 神經(jīng)病學(xué)臨床技能各項(xiàng)考核成績（ ±s）

年級(jí) n 病史采集 體格檢查 腰穿 閱片 病例分析2014 22 15.14±1.26 13.50±1.73 14.56±1.02 15.51±0.95 15.44±1.32 2015 24 16.28±1.22 15.16±2.48 15.20±1.35 16.86±1.16 16.78±1.64 2016 22 17.62±1.42 16.52±2.51 17.80±1.24 18.02±1.28 18.20±1.62 F值 - 7.68 10.43 8.23 9.78 10.26 P值 - ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2 結(jié)果

2014、2015、2016級(jí)神經(jīng)病學(xué)臨床技能各項(xiàng)考核成績比較見表1。2014級(jí)、2015級(jí)和2016級(jí)三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且2016級(jí)神經(jīng)病學(xué)臨床技能各項(xiàng)考核成績均值高于2014、2015級(jí)。

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要，住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在。由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模的不斷擴(kuò)大，患者自我保護(hù)意識(shí)的加強(qiáng)，導(dǎo)致臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)難度越來越大。神經(jīng)病學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，臨床技能是住院醫(yī)師的基本功，也是神經(jīng)病學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的主要任務(wù)之一，臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)越來越受到國內(nèi)外的重視[1]。

早在19世紀(jì)末，德國首先提出住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的概念。1876年，美國開始探索住院醫(yī)師培訓(xùn)制度。1992年，美國建立了以授予專科證書為目標(biāo)的考試程序。我國住院醫(yī)師的培訓(xùn)考核工作1979年開始正式展開，1999年頒發(fā)了《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》，此后，我國住院醫(yī)師培訓(xùn)考核工作逐漸走上了規(guī)范化的軌道。2007年我國制定了《專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)于考核評(píng)價(jià)進(jìn)行了明確要求。我國在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方面做的相關(guān)研究：向茜等[2]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的思考，汪卓赟等[3]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核實(shí)踐及探索，許兵[4]嚴(yán)格考核制度、嘗試創(chuàng)新舉措等的探索與改進(jìn)，桑楊等[5]培訓(xùn)研究，屈娟[6]提高培訓(xùn)質(zhì)量的研究，姚恩生等[7]多模式教學(xué)的應(yīng)用。哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院2014年獲批成為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。因此，致力于住院醫(yī)師規(guī)范化技能培訓(xùn)考核勢(shì)在必行。通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系的建立與實(shí)踐，指導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的體格檢查、規(guī)范的腰椎穿刺、詳細(xì)、完整的病史采集、典型病例分析、準(zhǔn)確判讀檢查結(jié)果、撰寫醫(yī)學(xué)綜述，提高規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的實(shí)踐能力。同時(shí)，促進(jìn)帶教教師深入開展教學(xué)法研究，有利于廣大臨床教師深入開展教學(xué)法研究、強(qiáng)化師資培養(yǎng)，有利于教學(xué)改革的深入和教學(xué)質(zhì)量的提高。

本研究結(jié)果顯示，2016級(jí)神經(jīng)病學(xué)臨床技能各項(xiàng)考核成績高于2014級(jí)和2015級(jí)，說明隨著臨床教學(xué)考核的開展，教學(xué)方法的完善，學(xué)生積極性的提高，住院醫(yī)師的臨床技能成績逐年提高[8-10]。2014、2015級(jí)雖然已經(jīng)進(jìn)行了前期工作，但有些標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的不夠嚴(yán)格，影響預(yù)期結(jié)果。2016年認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用評(píng)價(jià)體系時(shí)需要嚴(yán)格詳細(xì)規(guī)定培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)[11]，同時(shí)重視思想道德方面的培訓(xùn)。病史采集、病例分析：病例提供難易度基本一致；檢查結(jié)果判讀：頭CT病變清晰明確，體格檢查及腰椎穿刺術(shù)在模擬人培訓(xùn)。本研究將評(píng)價(jià)體系引入神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核中來，使主觀考核變?yōu)榫C合評(píng)價(jià)，注重能力培養(yǎng)及多方位的臨床技能訓(xùn)練，使住院醫(yī)師能快速適應(yīng)臨床工作[12-13]，成為具有較強(qiáng)能力的醫(yī)學(xué)人才，有利于教學(xué)改革的深入和教學(xué)質(zhì)量的提高。評(píng)價(jià)體系簡便易行，考核全面，評(píng)價(jià)客觀，建議后續(xù)應(yīng)用于2017、2018等神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，使神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)得到深化。