王連濤　成海春　許美芳　溫華生　董功航

【摘要】 目的：總結(jié)急性闌尾炎并感染性休克的救治體會(huì)及分析其臨床特點(diǎn)。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院10年間共31例急性闌尾炎并感染性休克患者的救治經(jīng)過(guò)進(jìn)行總結(jié)。同時(shí)隨機(jī)選取50例無(wú)感染性休克的急性闌尾炎患者作為對(duì)照組進(jìn)行臨床特點(diǎn)分析。結(jié)果：本地區(qū)急性闌尾炎并感染性休克發(fā)病率是5.2‰，青年男性占77.4%。經(jīng)積極搶救，30例患者術(shù)后痊愈出院，1例患者術(shù)后死亡。其發(fā)病時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；切口感染率、壞疽穿孔闌尾比例均高于對(duì)照組（P<0.05）；腹腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：急性闌尾炎并感染性休克發(fā)病率低，多發(fā)于青年男性。在積極抗休克、抗感染治療同時(shí)，盡快手術(shù)去除感染灶并適當(dāng)腹腔引流；闌尾多并發(fā)壞疽穿孔；搶救成功率高。急性闌尾炎并感染性休克患者具有發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、切口感染率高、術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢、膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低、住院時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】 急性闌尾炎； 感染性休克； 穿孔

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.17.066 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）17-0-03

Treatment and Clinical Analysis of Acute Appendicitis with Septic Shock/WANG Liantao，CHENG Haichun，XU Meifang，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（17）：-140

【Abstract】 Objective：To summarize the treatment experience and clinical characteristics of acute appendicitis with septic shock.Method：31 acute appendicitis with septic shock were summarized in the clinical treatment.The clinical characteristics of 50 acute appendicitis without septic shock served as control.Result：The incidence of acute appendicitis with septic shock was 5.2‰ in this region，young males accounted for 77.4%.After the active rescue，30 patients were cured and discharged after surgery，and 1 patient died after surgery.The time of onset，postoperative intestinal function recovery and hospitalization were longer than those of the control group（P<0.05）.The rate of incisional infection and the rate of gangrene and perforated appendicitis were all higher than the control group（P<0.05）.The positive rate of bacterial culture in peritoneal abscess was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion：The incidence of acute appendicitis with septic shock is low.The majority of patients are young males.Anti-shock and anti-inflammatory treatment shall be actively carried out，then the infected areas shall be removed quickly.It is characterized by high gangrene and perforation rate，high rescue success rate，long onset time，high incidence of incisions infection，slow recovery of intestinal function，low positive rate of bacterial culture，long stay in hospital.

【Key words】 Acute appendicitis； Septic shock； Perforation

First-authors address：Affiliated Shenzhen Shajing Hospital，Guangzhou Medical University，Shenzhen 518104，China

急性闌尾炎是一種普外科常見(jiàn)的疾病，它的病情變化多端。如果未得到及時(shí)的治療，就會(huì)出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥。其常見(jiàn)并發(fā)癥有闌尾周?chē)撃[和急性腹膜炎[1]。而感染性休克是急性闌尾炎少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有病情重、進(jìn)展快的特點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道[2-5]?，F(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院31例急性闌尾炎合并感染性休克病例，對(duì)其救治體會(huì)及臨床特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2008年2月-2018年2月共診治急性闌尾共5 908例，行闌尾切除術(shù)共5 005例。急性闌尾炎并感染性休克共31例（設(shè)為觀察組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中證實(shí)為急性闌尾炎同時(shí)符合世界膿毒癥大會(huì)制定的感染性休克診斷的標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫>38 ℃或<36 ℃；（2）心率>90次/min；（3）呼吸>20次/min或PaCO2<32 mm Hg；（4）白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L，或未成熟中性粒細(xì)胞>0.1；（5）臨床上有明確的感染和SIRS存在并出現(xiàn)。另隨機(jī)選取50例急性闌尾炎不伴感染性休克者作為對(duì)照組進(jìn)行臨床特點(diǎn)分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性闌尾炎診斷明確，不伴感染性休克。（2）行常規(guī)開(kāi)腹闌尾切除術(shù)。

1.2 救治過(guò)程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察組予快速建立兩條靜脈通道，先晶體后膠體以擴(kuò)充血容量，改善微循環(huán)。常用晶體液有生理鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液有白蛋白、羥乙基淀粉類等。予低濃度高流量吸氧、小劑量靜推地塞米松。對(duì)于休克失代償患者用多巴胺維持血壓。在緊急循環(huán)復(fù)蘇的同時(shí)，立即使用抗生素，以三代頭孢加奧硝唑?yàn)橹?。?duì)照組行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 麻醉方式及術(shù)中情況 觀察組據(jù)患者休克糾正程度及腹痛范圍選擇相應(yīng)的麻醉方式及手術(shù)切口。彌漫性腹膜炎或/并中重度休克者選用全身麻醉。腹痛范圍局限者且輕度休克者取麥?zhǔn)锨锌?，彌漫性腹膜炎者取剖腹探查口。闌尾切除后，腹腔膿液大于50 ml或闌尾根部處理不理想者，留置腹腔引流管。對(duì)照組據(jù)腹膜炎范圍及腹腔污染情況選擇相應(yīng)的麻醉方式、手術(shù)切口及腹腔引流。

1.3 觀察指標(biāo)

發(fā)病時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔膿液培養(yǎng)陽(yáng)性率、闌尾壞疽穿孔率、切口感染率、腸梗阻發(fā)生率、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

觀察組31例急性闌尾炎并感染性休克患者經(jīng)積極抗休克、抗感染同時(shí)行闌尾切除術(shù)，術(shù)后病情得到控制。27例患者術(shù)后生命體征漸平穩(wěn)。4例出現(xiàn)多器官功能障礙，以心臟、肺、腎損害明顯，其中1例患有多種基礎(chǔ)疾病的高齡女性，術(shù)后出現(xiàn)低蛋白血癥、切口感染、肺部感染、膿胸，于術(shù)后21 d死于呼吸衰竭、腎功能衰竭。本組搶救成功率是96.8%（30/31）。對(duì)照組患者術(shù)后均無(wú)器官功能障礙，均痊愈出院。

2.2 臨床特點(diǎn)對(duì)比

急性闌尾炎感染性休克患者發(fā)病為5.2‰（31/5 908），青年男性占77.4%（24/31）。結(jié)果如表1、表2所示，兩組性別、年齡及腸梗阻發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組發(fā)病時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）；切口感染率、壞疽穿孔闌尾比例均高于對(duì)照組（P<0.05） ；腹腔膿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

急性闌尾炎是一種普外科常見(jiàn)的急腹癥。感染性休克是其少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。本地區(qū)發(fā)病率低，多以青年男性為主?？赡芘c本地區(qū)以青年務(wù)工人員為主的特殊人口結(jié)構(gòu)有關(guān)。目前，闌尾炎并感染性休克的發(fā)病機(jī)制仍不清楚。其可能的發(fā)病機(jī)制：（1）當(dāng)闌尾化膿、壞疽時(shí)，細(xì)菌及其毒素進(jìn)入血液循環(huán)，激活機(jī)體免疫防御系統(tǒng)[6]。本組研究顯示隨著病程延長(zhǎng)、壞疽闌尾的比例增加，可能引起大量細(xì)菌、毒素吸收及機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。（2）在過(guò)度疲勞的情況下，機(jī)體的免疫力下降，誘發(fā)闌尾炎并迅速導(dǎo)致休克[5]。（3）特殊細(xì)菌感染可能。本研究腹腔膿液培養(yǎng)陽(yáng)率明顯低于對(duì)照組，可能與術(shù)前大劑量抗生素的應(yīng)用或特殊細(xì)菌感染有關(guān)。（4）闌尾血管的解剖異常，可能導(dǎo)致細(xì)菌或毒素快速進(jìn)入血液循環(huán)。有研究顯示闌尾血管的起始存在變異[7]。

快速完成術(shù)前準(zhǔn)備，在緊急循環(huán)復(fù)蘇的同時(shí)立即使用抗生素。在這種情況下，如果沒(méi)有有效控制感染灶，休克將繼續(xù)加重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。因此，要掌握好手術(shù)時(shí)機(jī)，盡快去除感染灶。復(fù)蘇過(guò)程中密切觀察患者生命體征變化，早期發(fā)現(xiàn)心肌損害及ARDS的發(fā)生；當(dāng)大劑量快速補(bǔ)液時(shí)做好中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)，避免心力衰竭的發(fā)生；觀察尿量變化，記24 h出入量；多巴胺靜脈泵入時(shí)注意根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整劑量，以最小的劑量維持最佳的血壓[8]。無(wú)論是術(shù)前準(zhǔn)備還是手術(shù)過(guò)程中，積極的休克復(fù)蘇是手術(shù)能夠順利進(jìn)行的重要保障。

術(shù)中據(jù)患者休克糾正程度及腹痛范圍選擇相應(yīng)的麻醉方式和切口，可保證手術(shù)快速、順利完成。術(shù)前向麻醉醫(yī)生做好交班工作，減少?gòu)?fù)蘇延遲的發(fā)生[9]。術(shù)中對(duì)于腹腔滲液多、闌尾根部處理不可靠者，可留置腹腔引流管減少毒素的吸收，減少腹腔膿腫、腸間膿腫發(fā)生。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)切口保護(hù)。絕大多數(shù)患者術(shù)后休克很快糾正，這也進(jìn)一步說(shuō)明，盡快手術(shù)清除感染灶的重要性。闌尾炎合并休克患者術(shù)后并發(fā)癥較無(wú)合并休克患者的并發(fā)癥多。首先，切口感染率高?？赡芘c腸道細(xì)菌移位、機(jī)體免疫力受損及術(shù)中切口污染有關(guān)[10]。術(shù)后予加強(qiáng)抗感染治療、提高機(jī)體免疫力、密切觀察切口愈合情況。其次，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢。當(dāng)胃腸道的缺血缺氧及再灌注損傷情況下，腸黏膜肌層的收縮功能下降，可導(dǎo)致胃腸運(yùn)動(dòng)障礙[11]。術(shù)后早期下床活動(dòng)，同時(shí)在營(yíng)養(yǎng)液中加丙氨酰谷氨酰胺可促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[12]。

綜上，雖然急性闌尾炎是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但也應(yīng)該警惕感染性休克的發(fā)生。在積極的休克復(fù)蘇保障下，盡快手術(shù)清除感染灶是關(guān)鍵。雖術(shù)后并發(fā)癥多，但搶救成功率高。

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（收稿日期：2018-04-26）