孔令宇　劉春鵬

【摘要】 目的：探究腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療急性膽囊炎并結(jié)石（ACC）的臨床效果及對(duì)患者術(shù)后膽管損傷的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院184例ACC患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為L(zhǎng)C組和開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）組，各92例。LC組給予LC術(shù)式治療，OC組則予以O(shè)C術(shù)式。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d疼痛情況[簡(jiǎn)化McGill疼痛量表（SF-MPQ）]、術(shù)后住院時(shí)間；（2）術(shù)前及術(shù)后24 h氧化應(yīng)激反應(yīng)，包括超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）；（3）記錄術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況（切口感染、腹腔感染、膽管損傷）。結(jié)果：LC組無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例；LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d時(shí)SF-MPQ評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于OC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=15.900、30.611、5.840、7.702，P<0.05）。術(shù)后24 h時(shí)，LC組、OC組SOD水平均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.905、16.158），MDA水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.424、19.602，P<0.05），且OC組兩項(xiàng)指標(biāo)的變化幅度均大于LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.437、5.937，P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，LC組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于OC組（字2=4.354，P<0.05）。結(jié)論：LC對(duì)ACC治療效果較好，可縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，且術(shù)后并發(fā)癥也較少，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有利。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù)； 開(kāi)腹膽囊切除術(shù)； 急性結(jié)石性膽囊炎

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.14.063 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）14-0-03 急性結(jié)石性膽囊炎（ACC）臨床表現(xiàn)嚴(yán)重且易反復(fù)發(fā)作，以往常以開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（OC）為其首選治療方法，但存在手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、術(shù)后恢復(fù)較慢、術(shù)后并發(fā)癥較多等不利因素，故有學(xué)者提出使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）以降低手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激水平、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，可取得較好療效[1]?；诖耍狙芯窟x取筆者所在醫(yī)院184例ACC患者為研究對(duì)象，以探討LC治療ACC的臨床效果及對(duì)術(shù)后膽管損傷的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年2月筆者所在醫(yī)院收治的184例ACC患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果確診為ACC的患者；年齡為18～75歲；發(fā)病至就診時(shí)間<72 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)禁忌證者；膽總管結(jié)石者；合并凝血或全身性感染者；疑似膽囊惡變者。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書(shū)且研究經(jīng)筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所選研究對(duì)象分為L(zhǎng)C組和OC組，各92例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

LC組給予LC手術(shù)治療：患者均給予氣管插管全麻，取左傾、頭高腳低位，建立氣腹（壓力為9～12 mm Hg）；采用三孔法置入腹腔鏡探查，于膽囊底部穿刺減壓，送檢細(xì)菌培養(yǎng)，電凝止血并封閉穿刺口；發(fā)生膽囊嵌頓時(shí)將結(jié)石推入膽囊或切開(kāi)取出；采用順行、順逆結(jié)合切除法，分離膽囊頸部組織，分離膽囊頸管移行處，結(jié)扎并離斷膽囊管；以上述方式剝離膽囊床，據(jù)術(shù)中出血及滲出情況置引流管，將膽囊從臍部切口取出[2]。

OC組給予OC術(shù)式治療：患者均給予氣管插管全麻，取仰臥位或左傾位，在右上腹腹直肌做一8～10 cm斜向切口；術(shù)者需仔細(xì)探查腹腔，并暴露膽總管及膽囊；采用順行、順逆結(jié)合切除法常規(guī)摘除膽囊；放置引流管后縫合切口。

兩組患者均由同一組醫(yī)師手術(shù)，且主刀醫(yī)師均為科室高年資醫(yī)師；且術(shù)后均給予相同抗感染等常規(guī)術(shù)后治療[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：（1）手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d疼痛情況[簡(jiǎn)化McGill疼痛量表（SF-MPQ）]、術(shù)后住院時(shí)間；（2）術(shù)前及術(shù)后24 h氧化應(yīng)激反應(yīng)，超氧化物歧化酶（SOD）（正常參考值：SOD≥108 U/ml）、丙二醛（MDA）（正常參考值：MDA<4 nmol/ml）；（3）術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況（切口感染、腹腔感染、膽管損傷）。

疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：在術(shù)后1 d時(shí)，根據(jù)簡(jiǎn)化McGill疼痛量表（SF-MPQ）評(píng)估兩組患者疼痛情況，量表總分為0～60分。其中包含疼痛分級(jí)指數(shù)：包括11個(gè)感覺(jué)詞及4個(gè)情緒詞，程度分為無(wú)、輕、中、重（0～3分），共0～45分；目測(cè)類比定級(jí)法：由患者在0～10 cm線上標(biāo)注自己疼痛程度（0 cm為無(wú)痛、10 cm為劇痛），分別記為0～10分；現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度：根據(jù)患者疼痛情況分為無(wú)痛、輕度不適、不適、難受、可怕的疼痛、極為痛苦共6個(gè)等級(jí)，分別記為0～5分；計(jì)算3種評(píng)分方法總分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

LC組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療患者，LC組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后1 d時(shí)SF-MPQ評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于OC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者手術(shù)前后氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后24 h時(shí)，兩組SOD水平均較術(shù)前降低，MDA水平升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且OC組變化幅度均大于LC組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后1個(gè)月時(shí)，LC組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于OC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

既往臨床普遍認(rèn)為，ACC伴膽囊充血、水腫等病理改變，使用LC術(shù)式可致術(shù)中視野不清晰而造成肝膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，以往學(xué)術(shù)界及臨床多不建議使用LC治療ACC[5]。但隨著腹腔鏡器械的不斷升級(jí)與改進(jìn)和腹腔鏡的廣泛使用，LC已成為治療ACC的有效術(shù)式之一，其具有創(chuàng)傷較小且并發(fā)癥較少的優(yōu)點(diǎn)，患者滿意度也較高[6]。另有學(xué)者研究表明，LC治療ACC的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)手術(shù)效果影響較大，發(fā)病72 h內(nèi)為行LC治療的最佳時(shí)期，可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此，本研究均選取發(fā)病時(shí)間為72 h內(nèi)的患者為研究對(duì)象，以降低手術(shù)時(shí)機(jī)可能對(duì)LC手術(shù)效果造成的影響。

本研究結(jié)果顯示，LC組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均較OC組低。分析其原因可能與OC術(shù)中術(shù)者需徒手進(jìn)行探查，但LC術(shù)建立氣腹使術(shù)者能直觀地進(jìn)行操作，利于縮短手術(shù)時(shí)間；且LC術(shù)式對(duì)患者的切口較小，術(shù)中使用精密機(jī)械操作也能降低對(duì)患者應(yīng)激刺激，于減少術(shù)中出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。另外，臨床研究發(fā)現(xiàn)，SOD及MDA均與機(jī)體氧化應(yīng)激密切相關(guān)，SOD可清除機(jī)體新陳代謝產(chǎn)生的有害物質(zhì)，MDA則為反映脂質(zhì)過(guò)氧化狀態(tài)的重要指標(biāo)，故二者均為評(píng)估患者氧化應(yīng)激狀態(tài)的重要指標(biāo)[8]。而本研究結(jié)果顯示，LC組術(shù)后SOD及MDA水平變化幅度小于OC組，說(shuō)明LC組術(shù)后氧化應(yīng)激反應(yīng)較OC組低。考慮該結(jié)果與LC術(shù)式對(duì)患者造成的切口較小，且術(shù)中使用操作桿而減少對(duì)患者腹腔內(nèi)臟的刺激，利于降低機(jī)體反射性應(yīng)激有關(guān)。此外，LC組術(shù)后1 d時(shí)疼痛程度也明顯較OC組低。這也提示LC術(shù)式對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)也隨之降低，利于減輕患者術(shù)后疼痛刺激。

除上述結(jié)論外，本研究還發(fā)現(xiàn)，LC組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率也明顯低于OC組。其原因可能與OC術(shù)式術(shù)中術(shù)者視野有限，易對(duì)腹腔臟器造成不必要的觸碰，增加對(duì)其他臟器的牽拉刺激，而阻礙患者術(shù)后腹部臟器功能恢復(fù)；且切口較大也能增加相關(guān)感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。但有學(xué)者認(rèn)為，LC手術(shù)治療可因患者膽囊炎癥嚴(yán)重而導(dǎo)致術(shù)后膽管損傷，不利于患者預(yù)后[9]。而本研究未將病程時(shí)間長(zhǎng)所致嚴(yán)重炎癥的患者納入研究對(duì)象，利于降低LC造成的膽管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究結(jié)果也顯示，兩組患者術(shù)后膽管損傷發(fā)生率無(wú)明顯差異，提示LC手術(shù)在掌握手術(shù)時(shí)機(jī)與技巧條件下安全性較高。不僅如此，LC組術(shù)后住院時(shí)間較OC組短，說(shuō)明LC患者術(shù)后機(jī)體各器官功能恢復(fù)也較快。究其原因可能與LC術(shù)式可減輕患者氧化應(yīng)激反應(yīng)，于降低細(xì)胞及組織損傷程度有利[10]；且術(shù)中減少對(duì)腹腔胃腸等器官觸碰可降低胃腸損傷，利于促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有關(guān)[11]。也有學(xué)者表示，LC手術(shù)可由ACC患者術(shù)中出血難控、解剖結(jié)構(gòu)辨別不清等視野不良因素而行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療，但該治療方法多與術(shù)者水平和患者病情有關(guān)[12]。而本研究中LC組未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療患者，且出血量也較小。考慮與本研究選擇高年資醫(yī)師主刀，且選擇發(fā)病72 h內(nèi)的患者，對(duì)術(shù)者水平與患者病情予以相應(yīng)調(diào)控有關(guān)。

綜上所述，LC應(yīng)用于ACC治療中，可縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中出血量，且能減輕手術(shù)疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，并發(fā)癥較少，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有積極意義。

參考文獻(xiàn)

[1]吳志強(qiáng)，王衛(wèi)東，劉清波.腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的臨床療效對(duì)比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（13）：2173-2175.

[2]侯湘德，白劍，謝開(kāi)漢，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病59例[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：377-379.

[3]楊亞林，徐志杰.腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的術(shù)后感染狀況分析[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（1）：98-101.

[4]楊振林，姚春和，傅金坤，等.柴胡疏肝散加味聯(lián)合熊去氧膽酸治療急性結(jié)石性膽囊炎患者的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（1）：77-79.

[5]冷觀強(qiáng)，劉瑜，金鑫.腹腔鏡與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎的療效分析[J].華西醫(yī)學(xué)，2015，30（8）：1491-1493.

[6]朱從敏.急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)治療體會(huì)[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（1）：96-97.

[7]胡睿東，陳濤，胡建.急性結(jié)石性膽囊炎腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（5）：116-117.

[8]倪宏，李長(zhǎng)江，項(xiàng)系青.腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激及細(xì)胞免疫功能的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，22（2）：160-162.

[9]龍勝林，楊華，顧超，等.影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷的相關(guān)危險(xiǎn)因素研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（2）：224-225.

[10]田文玲.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激及免疫功能的影響[J].山東醫(yī)藥，2015，55（29）：74-75.

[11]余鋒，田志強(qiáng)，柏楊，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)早期并發(fā)癥的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)普通外科雜志，2015，24（8）：1130-1134.

[12]張劍，廖曉鋒，李曉云.不同腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)急性結(jié)石性膽囊炎患者臨床療效的評(píng)價(jià)分析[J].肝膽外科雜志，2016，24（2）：102-106.

（收稿日期：2017-12-13）