姚小曉，項(xiàng)一恩，張 航，馮 默，張 丹

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 肝膽外科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者女，71歲，因右上腹痛1個(gè)月于2015-12-25入院，伴腹脹及雙側(cè)腰背部疼痛。查體：肝區(qū)叩擊痛，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性。既往慢性膽囊炎病史20余年，無肝炎病史。腫瘤標(biāo)志物CA125 43.6 U/L。肝功能儲備ICG15分鐘滯留率3.5%。血常規(guī)、肝功等各項(xiàng)指標(biāo)正常。腹部彩超：脂肪肝、肝占位性病變(肝右前葉大小2.84 cm×2.35 cm低回聲)、膽囊息肉(膽囊大小12 cm×4.5 cm，壁厚0.56 cm，不光滑，壁上見長徑0.62 cm附壁高回聲隆起)、膽囊內(nèi)淤積膽泥伴結(jié)石、下腔靜脈周圍及胰體后方不規(guī)則低回聲，考慮異常腫大淋巴結(jié)。腹部MRI平掃+增強(qiáng)：膽囊多發(fā)占位，考慮惡性腫瘤，膽囊癌，伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤及肝門區(qū)、膽總管周圍多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，繼發(fā)膽總管及膽囊擴(kuò)張，肝小囊腫，雙腎多發(fā)囊腫。術(shù)前診斷：膽囊占位(考慮惡性可能性大)、肝占位(考慮轉(zhuǎn)移可能性大)、肝囊腫、腎囊腫、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。經(jīng)全科會診，擬行手術(shù)治療。完善術(shù)前檢查，于2015-12-30剖腹探查，見膽囊明顯增大，壁增厚，膽囊底部可見菜花樣腫物突出漿膜，大小約2.0 cm×2.0 cm；肝臟膽囊床上方可觸及多個(gè)質(zhì)硬腫物，突出肝臟表面兩個(gè)白色結(jié)節(jié)，較大者約3.0 cm×3.0 cm；肝十二指腸韌帶至胰頭周圍可觸及多枚腫大質(zhì)硬淋巴結(jié)融合成團(tuán)，較大位于胰頭部約4.0 cm×2.0 cm，活動度差。膽道呈條索樣增厚。術(shù)中診斷：膽囊癌、肝轉(zhuǎn)移癌、肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，因無法根治性手術(shù)，故行姑息性膽囊癌根治術(shù)(膽囊切除，肝部分切除術(shù)、T型管引流術(shù))。術(shù)后病理：(大體)膽囊壁厚0.5 cm，黏膜灰白，內(nèi)容乳糜樣液體，膽囊底見菜花樣腫物，大小3 cm×2.5 cm×6 cm，切面灰白，侵及囊壁全層，質(zhì)脆，多切面切開肝組織，肝內(nèi)見灰白結(jié)節(jié)2枚，后者緊鄰肝切緣，膽囊頸切緣旁找到可疑結(jié)節(jié)1枚，直徑0.7 cm。(鏡下)肝臟中-低分化膽管細(xì)胞腺癌(兩灶大小分別3.5 cm×3 cm×2 cm及4 cm×2.8 cm×2 cm)，侵及肝被膜(圖1)并侵及膽囊壁全層(圖2)，癌組織壞死明顯(圖3)。脈管及神經(jīng)可見癌累及，周圍肝臟呈慢性炎癥，癌緊鄰切緣。膽囊絨毛狀管狀腺瘤癌變(高-中分化腺癌)(圖4)侵及膽囊壁肌層。膽囊切緣可見膽管細(xì)胞癌累及。免疫組化CK19(+)、CK7(+)、CK20(小灶+)、Villin(局灶+)、Hepatocyte(-)、GPC-3(-)、AFP(-)、EGFR(+)、P53(1%+)、Ki67(60%+)。術(shù)后診斷：膽囊癌、肝癌、肝門區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌、肝囊腫、腎囊腫、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎。術(shù)后第9日出院，隨訪至術(shù)后10個(gè)月患者死亡。

2 討論

多原發(fā)癌的發(fā)病率國外文獻(xiàn)報(bào)道為1.6%-10.7%[1],國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道僅為0.4%-2.4%[2]，明顯低于國外，其原因可能與我國醫(yī)療隨訪制度不完善，致使部分病例漏診，以及醫(yī)務(wù)人員對多原發(fā)癌的認(rèn)識不夠有關(guān)。肝癌合并膽囊癌在臨床上比較罕見，國內(nèi)文獻(xiàn)僅有2例報(bào)道，國外未見相關(guān)報(bào)道。

多原發(fā)癌的病因尚不明確，可能與以下因素相關(guān)：(1)家族遺傳因素及患者免疫監(jiān)視及防御功能減退，抑癌基因的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，抑癌基因失活，致使腫瘤細(xì)胞增殖失去控制[3,4]。(2)放化療等物理化學(xué)因素引起癌基因的激活和DNA損傷、DNA鏈斷裂、DNA-蛋白質(zhì)交聯(lián)、染色體突變等。(3)吸煙、酗酒、脂肪攝入過多、纖維素?cái)z入過少、生活不規(guī)律、睡眠嚴(yán)重不足、飲食不規(guī)律等導(dǎo)致免疫力下降，也是誘因之一[5]。本患者既往除慢性膽囊炎病史外，無其他明確誘因，膽囊和肝臟惡性腫瘤的發(fā)生可能與長期慢性炎癥刺激有關(guān)。

圖1肝癌侵及肝被膜圖2肝癌侵及膽囊壁圖3肝癌組織壞死邊緣圖4膽囊癌組織

多原發(fā)癌與復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌在治療方式上有著本質(zhì)區(qū)別，多原發(fā)癌早期可行根治性手術(shù),術(shù)后聯(lián)合放化療效果較好。其生存期的長短取決于惡性程度最高的腫瘤病灶，而與腫瘤數(shù)量無關(guān)[6]。復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移癌往往因預(yù)后較差，通常只可行姑息性治療。本患者雖為雙重癌，但肝門區(qū)淋巴結(jié)已廣泛轉(zhuǎn)移，無法行根治性手術(shù)，故姑息性切除膽囊及部分病肝。

本患者與其他雙重癌患者相比較，具有一定的特殊性，并因其特殊性對今后類似患者的診治具有一定借鑒意義。具體可以歸納為以下兩個(gè)方面。首先，根據(jù)多原發(fā)癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雙原發(fā)癌兩處腫瘤必須互不連續(xù)，但因肝臟與膽囊在解剖學(xué)上聯(lián)系的緊密性，肝臟和膽囊惡性腫瘤同時(shí)發(fā)生時(shí)，往往可以相互連續(xù)。因此該診斷標(biāo)準(zhǔn)并不適合所有雙原發(fā)癌。第二，本患者術(shù)前MRI等各項(xiàng)檢查均提示膽囊癌肝轉(zhuǎn)移可能性大，術(shù)中直視下亦考慮膽囊癌肝轉(zhuǎn)移的可能。但術(shù)后病理明確診斷為膽管細(xì)胞型肝癌合并膽囊癌，否定了術(shù)前及術(shù)中診斷。判斷膽囊癌肝轉(zhuǎn)移還是肝癌侵犯膽囊本就十分困難，二者并發(fā)的診斷更是難上加難，因此今后遇到影像學(xué)上與本例類似的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)充分考慮到以上三種可能。一般來講，膽囊癌肝轉(zhuǎn)移的患者主要表現(xiàn)以膽囊癌為主，腫瘤組織可向膽囊管、肝管浸潤而引起肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。肝癌侵犯膽囊的患者往往有慢性肝炎、肝硬化病史，部分患者伴有門靜脈癌栓。肝細(xì)胞癌患者AFP明顯增高，但膽管細(xì)胞型肝癌患者AFP往往無明顯異常，增加了診斷的難度，本患者亦如此。肝癌合并膽囊癌的患者可兼具以上兩者的特點(diǎn)，可憑此考慮雙重癌的診斷。但本患者既往病史、血液學(xué)及影像學(xué)檢查均缺乏以上典型的表現(xiàn)，因此診斷肝癌合并膽囊癌的金標(biāo)準(zhǔn)只有病理及免疫組化。