歸玉瓊，林 暉，孫 健，張 宸

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院肛腸科(上海200051)

主題詞 肛瘺/中西醫(yī)結(jié)合療法 萆薢滲濕湯 @肛洗方熏洗劑

肛瘺指肛門直腸周圍出現(xiàn)的膿腫潰破或切口引流造成的病變，主要由直腸肛門損傷、肛門裂反復(fù)感染、會(huì)陰部手術(shù)、結(jié)核等因素引發(fā)。肛瘺占肛腸病的發(fā)病率，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為1.67%～2.6%，主要見于男性，男女比例為5∶1[1-3]。肛瘺類型比較復(fù)雜，臨床分為高位、低危、單瘺、多瘺、皮下、黏膜下等肛瘺。肛瘺不能自愈，若不進(jìn)行治療易反復(fù)發(fā)作直腸肛管周圍膿腫，到后期則只能進(jìn)行手術(shù)治療。肛瘺術(shù)后易因感染、疼痛、缺血等因素影響手術(shù)創(chuàng)面愈合，術(shù)后對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的處理尤為重要[4]。因手術(shù)部位特殊，肛門與直腸內(nèi)存在各種致病菌，手術(shù)后機(jī)體抵抗力降低，一旦發(fā)生創(chuàng)口引流不暢，易引起致病菌的侵入，導(dǎo)致繼發(fā)感染。我國(guó)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)對(duì)肌肉、經(jīng)絡(luò)造成損傷同時(shí)，易出現(xiàn)氣血瘀滯的情況，影響恢復(fù)，而手術(shù)創(chuàng)面易感濕熱，給患者帶來極大痛苦[5]。為降低患者創(chuàng)面感染幾率，加快創(chuàng)面愈合時(shí)間，將我院收治于肛腸科114例肛瘺患者分別進(jìn)行中藥治療，并將了兩組患者恢復(fù)及療效情況進(jìn)行比較分析，現(xiàn)將詳細(xì)研究報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 從我院于2014年12月至2016年12月就診于肛腸科患者中，選取114例肛瘺術(shù)后創(chuàng)面患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組57例，男性34例，女性23例，年齡21～67歲，平均年齡(32.4±7.8)歲，病史0.2～3年，平均病史(1.9±0.3)年；研究組57例，男性33例，女性24例，病史0.3～3年，平均病史(1.8±0.4)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人均為下注型肛瘺術(shù)后，并符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》確診為濕熱下注型肛瘺；②病人年齡在18歲以上，不超過72歲，無性別限制；③病人均無精神或意識(shí)障礙疾病，能進(jìn)行正常溝通交流；④病人均清楚本次研究計(jì)劃，自愿參與并積極配合研究。排出標(biāo)準(zhǔn)：①病人無嚴(yán)重心血管、腎臟、肝臟、全身免疫性疾病；②病人未在哺乳或妊娠期、月經(jīng)期女性患者；③不符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡小于18歲或大于72歲；④近3個(gè)月內(nèi)未參加過其他臨床研究實(shí)驗(yàn)；⑤病人均對(duì)本次實(shí)驗(yàn)藥物無過敏性或耐藥性。將按標(biāo)準(zhǔn)選取的114例患者隨機(jī)分為兩組，常規(guī)組與研究組患者病歷資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P<0.05)。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組治療方法:給予患者常規(guī)治療同時(shí)進(jìn)行萆薢滲濕湯(處方：黃柏、川萆薢、車前子各15 g，蒼術(shù)、茯苓、白術(shù)各9 g )治療，清水煎至200 ml，溫服，每日一次，兩周為一個(gè)療程。并指導(dǎo)患者正確飲食，結(jié)合患者傷口及大便情況給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免排便困難導(dǎo)致傷口疼痛。指導(dǎo)患者多飲水、多吃水果蔬菜利于排便，并禁食辛辣刺激食物。若出現(xiàn)排便困難患者，可適當(dāng)給予患者緩瀉劑幫助排便。避免患者頻繁過強(qiáng)的活動(dòng)，防止引起傷口出血、疼痛。

2.2 研究組治療方法:在常規(guī)組患者治療基礎(chǔ)上給予肛洗方(處方：生大黃、虎杖、五倍子、延胡索、白鮮皮、冰片、薄荷)進(jìn)行局部熏洗。煎湯趁熱傾入盆內(nèi)，用坐浴椅，把盆放在椅子下熏療。待藥湯不燙手時(shí)，將臀部浸入盆中泡洗。每日1次，兩周為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 詳細(xì)觀察記錄兩組患者在經(jīng)治療后療效、疼痛評(píng)分、水腫情況、癥狀消失時(shí)間及中醫(yī)癥候評(píng)分情況，并進(jìn)行對(duì)比。①視覺模擬疼痛評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)：用0～10分代表疼痛指數(shù)。 無痛為0分；輕微疼痛為3～5分；疼痛明顯為6～8分；疼痛難忍為8～10分。②療效指標(biāo)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》：病人經(jīng)治療后自感不適癥狀與體征完全消失，創(chuàng)面完全愈合，且局部未出現(xiàn)水腫、滲液、創(chuàng)面潰爛等情況，為痊愈；病人自感癥狀明顯減輕，存在輕微疼痛、水腫等情況，創(chuàng)面可見新鮮肉芽組織，為顯效；病人自感癥狀得到輕微改善，肛門水腫、疼痛等情況明顯，創(chuàng)面肉芽組織較新鮮，為有效； 病人自感不適癥狀及體征未得到改善，肛門水腫、疼痛情況同治療前一樣，且創(chuàng)面未見新鮮肉芽組織，為無效?？傆行?[(痊愈+顯效)÷總例數(shù)]×100%。③水腫情況：結(jié)合患者水腫程度進(jìn)行評(píng)分比較。無水腫，為0分； 輕微水腫，局部可見輕微凸起，可見皮紋，為1分；水腫中度，局部明顯凸起，皮紋不明顯，為2分； 水腫中度，明顯凸起且平紋完全消失，為3分。

結(jié) 果

1 兩組治療后疼痛評(píng)分對(duì)比 兩組患者治療后1、3、5、7、9 dVAS評(píng)分均逐漸降低，且研究組患者治療后1、3、5、7、9 d疼痛評(píng)分均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組治療后水腫情況對(duì)比 兩組患者經(jīng)治療后1、3、5、7、9 d水腫情況均得到一定改善，且研究組患者治療后1、3、5、7、9 d水腫改善情況均明顯比常規(guī)組改善情況更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者治療后VAS評(píng)分比較(分)

表2 兩組治療后水腫情況比較(分)

3 兩組治療后疼痛消失、水腫消失、創(chuàng)面愈合時(shí)間對(duì)比 研究組患者疼痛消失時(shí)間明顯短于常規(guī)組；研究組患者水腫消失時(shí)間明顯短于常規(guī)組；研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯比常規(guī)組更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后疼痛消失、水腫消失、創(chuàng)面愈合等時(shí)間比較(d)

4 兩組治療療效對(duì)比 兩組患者治療1周后療效比較，研究組患者總有效率為91.22%，常規(guī)組總有效率為75.44%，研究組總有效率明顯比常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療兩周療效比較[例(%)]

討 論

大部分肛瘺患者是由肛門直腸膿腫破潰或切開排膿后導(dǎo)致的病變。肛瘺最主要的一個(gè)癥狀就是感染后流膿，甚至流出糞水，使患者在公共場(chǎng)合時(shí)產(chǎn)生很多尷尬[6]。肛瘺如果不及時(shí)治療，易反復(fù)發(fā)作，造成瘺管不斷增多，嚴(yán)重易導(dǎo)致肛門括約肌出現(xiàn)不可恢復(fù)的損傷，出現(xiàn)不同程度的肛門失禁[7]。肛瘺非手術(shù)不能根治，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且易感染濕熱癥，直接影響患者恢復(fù)[8]。我國(guó)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)固然是主要治療手段，但對(duì)肛門括約肌、血液回流等均存在一定影響，術(shù)后因換藥或排便關(guān)系，反復(fù)刺激手術(shù)創(chuàng)面，致疼痛明顯，且術(shù)后會(huì)出現(xiàn)水腫、感染等癥狀，直接影響患者術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)，且手術(shù)無法標(biāo)本兼治，易致濕熱蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行受阻[9]。故為保障患者術(shù)后恢復(fù)，臨床常用中藥治療處方眾多，均以改善局部血液循環(huán)為主要，萆薢滲濕湯便為臨床最常見的治療方法，術(shù)后雖有一定療效，但起效時(shí)間較慢，治療時(shí)間長(zhǎng)[10]。

濕熱癥主要以口苦、頭痛身重、口舌生瘡、身熱不揚(yáng)、口干、上腹脹滿、厭油、腹痛、口黏、煩渴、渴不欲飲、苔黃膩、面赤唇紅、壯熱、不思飲食、里急后重、舌質(zhì)紅、脈滑數(shù)或弦數(shù)、濡數(shù)等癥狀為臨床癥狀表現(xiàn)[11]。頭痛身重與發(fā)熱癥狀多在午尤甚，濕熱證主要由外邪入侵產(chǎn)生，故隨外邪的解除，濕熱證亦可消失[12]。而濕熱證往往以熱和濕依附存在，故在進(jìn)行治療同時(shí)，需注意患者正確飲食與生活環(huán)境的改善。針對(duì)濕熱下注型肛瘺術(shù)后患者，為保障良好的消化功能，需嚴(yán)格控制飲食，不宜暴飲暴食、酗酒，肥膩食物與甜味品宜少食，避免水濕內(nèi)?；驖駨耐馊耄欠乐?jié)駸峒又氐年P(guān)鍵。此類患者在飲食上應(yīng)嚴(yán)格控制甜食、甘甜飲料及辛辣刺激的食物的攝入，特別需控制飲酒量，酗酒引起濕熱的幾率最大，飲食清淡有祛濕效果，可多進(jìn)食祛濕的食物。祛濕的食物如綠豆、冬瓜、絲瓜、赤小豆、西瓜、綠茶、花茶等。偏嗜肥甘厚膩，釀濕生熱；嗜酒、過飽、過食肥甘厚味及不潔的飲食，無規(guī)律的飲食均易傷及脾胃，引起食滯、濕阻、氣滯等，而食滯、濕阻、氣滯日久均可化熱。酒性本身即“氣熱而質(zhì)濕”，氣滯也是水濕停聚的重要因素，肥甘厚味極具生濕助熱的特性，可見諸多飲食不節(jié)因素均可成為濕熱蘊(yùn)結(jié)的病因。

我院萆薢滲濕湯方中萆薢性味苦，可去濁利濕、祛風(fēng)除痹，分清化濁為君藥；茯苓味甘、性平，有利水滲濕、寧心、健脾之功效，為輔佐藥，再配以清熱燥濕，祛風(fēng)散寒的蒼術(shù)，清膀胱濕熱，腎經(jīng)相火；黃柏味苦、性寒，可解疔瘡毒、清熱燥濕、除蒸瀉火之功效，此藥苦寒傷胃，故脾胃虛寒者需忌用；車前子主要起加強(qiáng)清熱利濕之效，全方共奏導(dǎo)濕下行，清熱利水的功效；白術(shù)味苦、性溫，為健脾益氣、利水燥濕之藥為臣，可治腹脹泄瀉、自汗、泄瀉便溏。若患者濕熱較重患者可適當(dāng)添加龍膽草、梔子，可瀉肝定驚、瀉火、涼血，加強(qiáng)清熱燥濕之功效。而我院肛洗方中生大黃有攻積滯、祛瘀、涼血的功效，用于實(shí)熱積滯，大便秘結(jié)，與虎杖同用，可加強(qiáng)清濕熱、散瘀等功效；五倍子其性寒，具有斂肺降火、澀腸止瀉的作用，用于便血痔血、癰腫瘡毒、皮膚濕爛等癥；延胡索主要起活血散瘀、止痛作用；白鮮皮與冰片同用，可加強(qiáng)清熱散毒的功效；縱觀全方，主要清濕熱、止血、止痛為主。兩方同用可有效降低患者術(shù)后創(chuàng)面感染幾率，并有效緩解疼痛感。

本文則結(jié)合我院114例收治濕熱型下注型肛瘺術(shù)后患者分別進(jìn)行中藥治療療效比較，萆薢滲濕湯需聯(lián)合肛洗方熏洗療效更佳，且療效較快。經(jīng)萆薢滲濕湯合肛洗方熏洗治療患者疼痛、水腫緩解情況明顯，雖經(jīng)單純萆薢滲濕湯治療患者也可緩解患者疼痛及水腫情況，但經(jīng)萆薢滲濕湯合肛洗方熏洗患者疼痛、水腫緩解效果更佳，表明給予濕熱下注型肛瘺術(shù)后創(chuàng)面患者萆薢滲濕湯合肛洗方熏洗能有效減輕患者痛苦。經(jīng)萆薢滲濕湯合肛洗方熏洗治療患者術(shù)后水腫消失時(shí)間、疼痛消失時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間均較短，單純萆薢滲濕湯治療患者各項(xiàng)恢復(fù)時(shí)間均較長(zhǎng)，表明萆薢滲濕湯合肛洗方熏洗治療患者可加快患者身體恢復(fù)。經(jīng)萆薢滲濕湯合肛洗方熏洗治療患者療效明顯優(yōu)于經(jīng)單純萆薢滲濕湯治療患者，且經(jīng)萆薢滲濕湯合肛洗方熏洗治療后，患者大便溏稀、頭身困重、面赤唇紅、口舌生瘡、不思飲食、里急后重、頭痛身重、身熱不揚(yáng)、渴不欲飲、身目發(fā)黃等各項(xiàng)中醫(yī)癥候評(píng)分均低于經(jīng)單純萆薢滲濕湯治療患者，表明下注型肛瘺術(shù)后創(chuàng)面患者給予萆薢滲濕湯聯(lián)合肛洗方熏洗治療能有效提高治療療效，并能有效減輕各項(xiàng)中醫(yī)癥候。一方內(nèi)服，一方外用，藥物可直接作用于手術(shù)創(chuàng)面，促進(jìn)血液循環(huán)，并消退局部炎性細(xì)胞，可有效加強(qiáng)治療療效，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，并減輕患者術(shù)后疼痛情況，避免創(chuàng)面感染。

綜合以上，濕熱下注型肛瘺患者給予萆薢滲濕湯聯(lián)合肛洗方熏洗治療可有效緩解患者各臨床不適癥狀，并能提高治療療效，加快術(shù)后創(chuàng)面愈合。