劉 歡，周建忠，王 苗，汪秀梅，周 鈺△

1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院針灸推拿科(烏魯木齊830000)，2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院昌吉分院針灸推拿科(昌吉831100)

主題詞 中風/針刺療法 穴，水溝 穴，內(nèi)關(guān) 穴，曲池

中風是指一切在供應(yīng)腦的血管壁病變或血流障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的缺血或者出血，及其引起的短暫或持久、局部或彌漫的腦損傷[1]。而腦部血管病變通常會導(dǎo)致神經(jīng)元發(fā)生不可逆損傷從而引起下行傳導(dǎo)通路的破壞，導(dǎo)致手指出現(xiàn)屈伸功能障礙，主要變現(xiàn)為掌指、指間關(guān)節(jié)屈曲痙攣、伸展受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2-4]。石學敏院士根據(jù)腦血管病的兩大癥狀：甚至障礙和肢體癱瘓，提出中風病的根本原因是“竅閉神匿”，“神不導(dǎo)氣”，從而確立“醒腦開竅”針刺法，經(jīng)歷30多年臨床實踐證實，“醒腦開竅”針刺法用于治療中風后癥狀療效顯著[5]。本研究通過采用針刺治療中風后手指過屈取得良好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 全部病例均為2015年 3月至2016年10月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院昌吉分院門診和住院患者，采取隨機對照的方法，將受試者隨機分為針刺治療組(30例)和巴氯芬治療組(30例)。納入標準：年齡在35～70歲；符合1995年中華醫(yī)學會全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準[6]；首次腦梗死，CT或MRI有明確責任病灶；臨床表現(xiàn)為一側(cè)肢體癱瘓，呈痙攣性，肌張力增高，鍵反射亢進，手指屈曲，Brunn strom 手功能評定在Ⅲ-V級，痙攣的Ashworth 評定癱瘓肢體肌張力>0級，并且≤Ⅲ級；病程在半月至半年者；近期未服用過鎮(zhèn)靜藥及肌肉松弛劑；患者知情且簽署同意書。針刺治療組中男性17例，女性13例，平均年齡(62.02±7.98)歲，病程(20.35±5.36)d，左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱10例，巴氯芬治療組男性18例，女性12例，平均年齡(60.98±8.56)歲，平均病程(17.52±5.36)d，左側(cè)偏癱16例，右側(cè)偏癱14例，兩組患者在性別組成、平均年齡、平均病程、偏癱部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 所有患者均接受改善腦循環(huán)、降血壓、血脂，營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，經(jīng)心電圖、血常規(guī)檢查正常后接受針刺治療及巴氯芬治療。針刺組：取穴為水溝、內(nèi)關(guān)、曲池、外關(guān)、合谷、八邪、后溪。操作：患者取仰臥位，穴位皮膚常規(guī)消毒，先針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴，上肢伸直，掌心向上，直刺0.5～1寸，用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，施手法1 min；水溝，在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；曲池，直刺0.5～1寸，用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法，外關(guān)，直刺0.5～1寸，提插瀉法，使針感傳導(dǎo)到手指末端；合谷，針向拇指及三間穴，進針1～1.5寸，提插瀉法，使患者拇指抽動或五指自然伸展為度；八邪，直刺0.5～1寸，提插補法，使針感傳導(dǎo)到各手指末端，手指自然伸展為度；后溪，直刺0.5寸，提插瀉法，使手指自然伸展為度；留針30 min。每日治療1次，每周治療5次休息2 d，共治療30 d。巴氯芬藥物組：口服巴氯芬片(國藥準字J20090138，規(guī)格：每片10 mg),初始計量為5 mg，3次/d，每隔3 d增加5 mg，直至病人劑量為每日30 mg，共治療30 d，根據(jù)患者病情適當調(diào)整。

3 觀察指標 觀察兩組患者治療效果，治療前后中醫(yī)癥候積分、手指痙攣程度、神經(jīng)功能缺損評分(NISS)、中醫(yī)癥侯積分和掌指關(guān)節(jié)活動度變化情況及檢測兩組患者治療前后cAMP、cGMP、IP3、DAG水平。分別取兩組患者治療前和治療后空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測cAMP、cGMP、IP3、DAG的表達含量，具體操作方法按照相應(yīng)試劑盒說明書進行。

4 評價標準 臨床療效比較：評分的計算公式采用尼莫地平法[7]即積分減少=[治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100% ,以百分數(shù)表示。臨床治愈：積分減少≥90%；顯效：積分減少60%～89%；有效：積分減少20%～59%；無效：積分減少<20%。

肌張力評定標準：痙攣程度采用Ashworth分級評定[8]。Ashworth分級目前也是我國較為權(quán)威性的對肌張力的評價方法。以掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)為觀測對象，判斷治療前后肌張力變化情況及臨床癥狀的改善。0級計0分；I級計2分；Ⅰ+級計4分；Ⅱ級計6分；Ⅲ級計8分。

掌指關(guān)節(jié)活動度測定：以拇指尖與手掌的距離計分。0分：對掌到小指基部；2分：對掌到小指尖；4分：對掌到第4指尖；6分：對掌到第3指尖；8分:對掌到第2指尖；10分：不能對掌。

神經(jīng)功能缺損程度評分參考《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分》[9]和中醫(yī)癥候積分量表[10]對患者進行評價。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床治療效果 針刺治療組患者臨床治療總有效率為86.67%(26/30)，巴氯芬藥物組治療總有效率為56.67%(17/30)，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果[例(%)]

2 兩組患者治療前后痙攣程度比較 針刺治療組治療15天后與治療前比較(P<0.05)，治療30 d后與治療前比較(P<0.05)；巴氯芬藥物組治療15 d后與治療前比較(P>0.05)，治療30 d后與治療前比較(P>0.05)。兩組患者治療15 d后組間比較(P<0.05)，治療30 d后組間比較(P<0.05)，提示針刺治療組在改善患者手痙攣程度較巴氯芬藥物治療更加顯著，見表2。

表2 兩組患者治療前后痙攣程度比較(例)

3 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié)活動度積分比較 針刺治療組治療15 d后和30 d后與治療前比較，掌指關(guān)節(jié)活動度顯著改善(P<0.05)，巴氯芬藥物組治療15 d后和30 d后與治療前比較， 掌指關(guān)節(jié)活動度顯著改善(P<0.05)。兩組患者治療15 d后和30 d后比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后掌指關(guān)節(jié)活動度積分比較

注：治療前比較，*P<0.05

4 兩組患者NISS評分和中醫(yī)證候積分直屬評分量表比較 兩組患者治療前NISS評分和中醫(yī)證候積分差異不顯著，治療后兩組患者NISS評分和中醫(yī)證候積分均顯著改善，且針刺治療組患者NISS評分和中醫(yī)證候積分較巴氯芬藥物組改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

5 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)功能相關(guān)指標變化 與治療前相比，治療后兩組患者cAMP、cGMP、IP3、DAG均顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與巴氯芬藥物組比較，針刺組患者cAMP含量顯著增加，而cGMP、IP3和DAG含量明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者NISS評分和中醫(yī)證候積分評分量表比較(分)

注：治療前比較，*P<0.05；與巴氯芬藥物組比較，#P<0.05

表5 兩組患者治療前后cAMP、cGMP、PI3、DAG指標變化

6 不良反應(yīng) 兩組患者治療期間均為發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療后經(jīng)復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功能未發(fā)現(xiàn)異常改變。

討 論

研究顯示，中風后約有80%的患者會出現(xiàn)不同程度的功能障礙，其中手指過屈是主要運動功能障礙之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[11]。中風偏癱患者運動功能的恢復(fù)，一般遵循Brunnstrom偏癱六階段理論，其中痙攣程度與偏癱患者運動恢復(fù)成為臨床關(guān)注的重點[12]。γ-氨基丁酸(GABA)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦和脊髓中主要的抑制性遞質(zhì)，但它不能通過血腦屏障，GABA通過β碳原子連接對位氯苯簇即轉(zhuǎn)變?yōu)榘吐确?，從而通過血腦屏障[13]。巴氯芬的主要作用是激動GABA的β受體，通過突觸抑制興奮性氨基酸，促進中間神經(jīng)元的活動，降低α運動神經(jīng)元的活動，并使神經(jīng)元內(nèi)K+、Ca2+離子外流形成超級化作用，是椎體束受損引起的手指功能障礙得到緩解，降低肌張力，促進運動功能恢復(fù)[14]。本研究顯示，采用巴氯芬藥物治療能夠起到緩解患者手指過屈痙攣程度，改善患者手指關(guān)節(jié)運功功能和降低神經(jīng)功能缺損評分及中醫(yī)證候積分，有利于手指功能恢復(fù)。

研究顯示，cAMP/PKA、IP3/Ca2+、DAG/PKC等信號通路與機體關(guān)節(jié)功能的骨代謝過程有關(guān)[15]。信號通路cGMP/PKG信號通路途徑在成骨細胞成熟礦化過程中具有重要作用。針刺治療后cAMP含量增加，cGMP含量下降，cAMP/cGMP能夠通過影響細胞膜成分的結(jié)構(gòu)和功能，降低細胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制肌醇磷脂代謝，抑制細胞內(nèi)Ca2+的流入，介導(dǎo)血管平滑肌的松弛反應(yīng)[16]。而肌醇磷脂是細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的重要途徑，IP3與DAG是兩個關(guān)鍵的第二信使，其對于維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常生理功能尤其是在調(diào)節(jié)鈣穩(wěn)態(tài)方面起著重要作用，其信號通路為IP3-Ca2+和DAG/PAC途徑調(diào)節(jié)Ca2+，IP3通過作用于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的受體而引起Ca2+的釋放，使胞內(nèi)Ca2+濃度升高，而DAG-PKC途徑通過增強AC活性，降低環(huán)磷酸腺苷，促進細胞外Ca2+進入細胞。本研究顯示，兩組患者cAMP含量顯著升高，cGMP含量明顯減少，同時兩組患者IP3和DAG含量均下降，抑制細胞Ca2+流入，有利于平滑肌松弛，降低肌張力，從而患者手指過屈的癥狀，而針刺組上述指標要明顯優(yōu)于巴氯芬藥物組，說明針刺在改善患者手指功能障礙方面要優(yōu)于巴氯芬藥物治療。

中風后手指屈伸功能障礙在祖國醫(yī)學中散見于“中風”、“非風”等相關(guān)病癥中，是中風后一系列癥候群?！杜R證指南醫(yī)案·中風》華岫之按：“若肢體拘攣，半身不遂，……此本體先虛，風陽夾痰火壅塞，以致脈絡(luò)失和”，其中脈絡(luò)瘀阻、營衛(wèi)失和、筋脈失養(yǎng)所致。石學敏院士的“醒腦開竅”針法運用于中風后痙攣性偏癱尤其是中風后手指過屈的臨床治療效果顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，通過強烈的局部針刺作用，可以促進局部血液、淋巴循環(huán)，提高局部新陳代謝，增加患指神經(jīng)肌肉的敏感性，改善肌肉、肌腱、筋膜的功能，可以達到治療屈伸障礙的目的。本研究取手陽明經(jīng)中曲池、合谷、外關(guān)等穴，外關(guān)為八脈交會穴，通于陽維脈，調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣，主治上肢痿痹不遂等病癥，針刺合谷穴有利于調(diào)節(jié)氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，舒利關(guān)節(jié)，針刺八邪、合谷穴可使局部淤閉的經(jīng)脈氣血疏通，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通暢，有利于手功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，針刺治療組在臨床治療效果、手指痙攣狀態(tài)、神經(jīng)功能缺損評分及中醫(yī)證候積分的改善程度均明顯優(yōu)于巴氯芬藥物治療組，說明針刺作為一種外來刺激，通過作用于腧穴將信息傳遞到腦部，腦部通過cAMP/PKA、IP3/Ca2+、DAG/PKC等信號通路來調(diào)節(jié)機體神經(jīng)運動功能，從而降低肌肉張力，促進手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述，針刺治療中風后指過屈有顯著改善作用，其效果明顯優(yōu)于巴氯芬治療，通過提高cAMP水平和降低cGMP、IP3、DAG水平，介導(dǎo)Ca2+超載，降低肌肉張力，從而促進手指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。