徐美云

揚(yáng)中市中醫(yī)院麻醉科，江蘇揚(yáng)中 212200

近年來，人們對于下肢骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的情況比較關(guān)注，安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛是醫(yī)師和患者的追求。但根據(jù)以往的臨床研究顯示，單一的術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛難以緩解術(shù)后疼痛，且單一的藥物用量較大，對患者的影響較大，因此多模式的鎮(zhèn)痛被廣泛采用。布托啡諾、右美托咪定、芬太尼、阿扎司瓊等藥物都是臨床上常見的術(shù)后自控鎮(zhèn)痛藥物，不同模式的藥物聯(lián)用其效果不同[1]。該次研究以該院2014年1月—2017年12月期間收治的80例行下肢骨折手術(shù)的患者為例，探討應(yīng)用布托啡諾聯(lián)合右美托咪或芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的80例在該院接受下肢骨折手術(shù)的病例為研究對象。按照隨機(jī)方法將其分為觀察組（n=40）和對照組（n=40）。對照組40例患者中男20例，女 20 例，年齡在 15～75 歲，平均（45.86±12.34）歲；觀察組40例患者中男18例，女22例，年齡在18～76歲，平均（43.18±12.56）歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：①術(shù)前經(jīng) X 或CT檢查下肢骨折；②近期未服用過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物者；③簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識障礙、溝通障礙者；②嚴(yán)重肝、腎功能疾病者；③手術(shù)禁忌者。該次研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)，患者資料經(jīng)患者或其家屬簽字同意獲取，兩組患者在性別、年齡及骨折類型等基本資料上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后給予自控鎮(zhèn)痛泵。對照組用藥：0.5 mg/100 mL芬太尼 （國藥準(zhǔn)字H20123298）以 1 μg/(kg·h）速度持續(xù)微量泵入，20 mg/100 mL布托啡諾（國藥準(zhǔn)字H20020454）以8 μg/(kg·h)速度持續(xù)微量泵入[3]。觀察組用藥：給予布托啡諾的方式與對照組相同，聯(lián)合400 μg/100 mL右美托咪定（國藥準(zhǔn)字 H20110097）以 0.16 μg/(kg·h)持續(xù)微量泵入。兩組均在48 h后去除自控鎮(zhèn)痛泵[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)后4、12、24 h的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、血氧飽和度（SPO2）指標(biāo)變化情況，參照視覺疼痛評分（VAS）和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較兩組各時間段術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用自身配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用自身配對χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時間段MAP、HR及SPO2等指標(biāo)變化

兩組患者各個時間點(diǎn)的MAP及HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組患者術(shù)后 4、12 h 的SPO2顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但在術(shù)后24 h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后各時間段MAP、HR及SpO2等指標(biāo)變化（±s）

表1 兩組患者術(shù)后各時間段MAP、HR及SpO2等指標(biāo)變化（±s）

組別 4 h 1 2 h 2 4 h觀察組M A P(m m H g)H R(次/m i n)S p O 2(%)對照組M A P(m m H g)H R(次/m i n)S p O 2(%)1 0 4.3 2±1 1.1 4 7 3.2 4±8.2 3 9 5.2 3±2.3 5 1 0 5.7 2±1 0.7 8 7 5.1 2±7.2 4 9 4.2 8±4.1 3 1 0 4.6 7±1 2.0 2 7 4.5 9±8.4 2 9 5.0 2±3.2 8 1 0 5.1 2±1 0.7 6 7 5.1 2±6.9 8 7 5.8 8±4.5 9 1 0 4.8 8±1 1.2 9 7 4.2 8±6.2 3 7 6.2 3±4.1 5 1 0 4.4 5±1 3.0 6 7 4.3 3±5.7 6 9 4.1 9±2.7 8

2.2 兩組患者術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛效果比較

觀察組患者術(shù)后4 h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在術(shù)后 12、24 hVAS評分、Ramsay評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛效果比較[(±s)，分]

表2 兩組患者術(shù)后各時間段鎮(zhèn)痛效果比較[(±s)，分]

組別 4 h 1 2 h 2 4 h觀察組V A S R a m s a y對照組V A S R a m s a y 2.7 5±0.5 6 2.3 1±0.3 4 4.2 3±1.0 7 2.1 7±0.1 0 5.1 2±1.0 3 2.0 8±0.1 1 2.6 6±0.6 2 2.3 4±0.3 1 6.1 9±0.7 8 1.0 3±0.0 4 6.9 8±1.1 2 1.0 2±0.0 2

2.3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

統(tǒng)計(jì)得出，觀察組患者術(shù)后2例惡心、1例頭痛，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.5%；對照組患者術(shù)后3例嘔吐、2例視覺模糊但不明顯、2例呼吸抑制，不良反應(yīng)發(fā)生率為17.5%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.571 4,P＜0.05）。

3 討論

對于下肢骨折患者來說，可通過手術(shù)復(fù)位來治療，但術(shù)后劇烈的疼痛嚴(yán)重影響著患者的心理狀態(tài)，也不利于術(shù)后恢復(fù)。因此，術(shù)后提供有效的鎮(zhèn)痛藥物緩解患者疼痛成為麻醉師們關(guān)注的焦點(diǎn)。借助靜脈自控鎮(zhèn)痛，完全由患者根據(jù)術(shù)后自身的疼痛情況控制藥物，以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[5]。

芬太尼是臨床上常用的麻醉輔助藥物，屬于阿片類受體激動劑，具有較強(qiáng)的麻醉性和鎮(zhèn)痛效果，起效快，但因其作用時間只有30 min左右，作為長時間鎮(zhèn)痛藥物來用消耗的藥物劑量較大[6]。同時，芬太尼具有呼吸抑制作用，對于自身身體條件較差的患者會產(chǎn)生呼吸抑制，從而影響患者術(shù)后恢復(fù)[7]。布托啡諾是一種μ受體部分激動劑、K完全受體激動劑，其鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的3.5～7倍，也是術(shù)后、外傷、癌癥等常見止痛藥物[8]。同樣，其對阿片受體也有優(yōu)勢拮抗力，因此具有良好的鎮(zhèn)靜作用，且該藥的呼吸抑制及藥物依賴性較弱，幾乎無報(bào)道應(yīng)用此藥造成依賴性的病例[9]。右美托咪定是一種新型的選擇性α2腎上腺素受體激動劑，對對α2-腎上腺素受體具有選擇性，用藥后可迅速分布于全身，達(dá)峰值時間為1 h左右，消除半衰期約為2 h。因此，利用右美托咪定進(jìn)行自控陣痛時較芬太尼的用量較少。再加上右美托咪定的不良反應(yīng)較少，常見的為低血壓、惡心等不良反應(yīng)，且大多數(shù)比較輕微，在停藥后即消失，不會對患者造成影響。

該次研究結(jié)果顯示，兩組患者各個時間點(diǎn)的MAP及HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但觀察組患者術(shù)后4、12 h的SPO2顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定不會影響患者的生命體征，對于情況不穩(wěn)定或存在其他合并疾病的患者比較適宜。其次，觀察組患者術(shù)后4 h鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但在術(shù)后 4、12、24 h VAS 評分、Ramsay評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從這項(xiàng)結(jié)論可以看出，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較好，且持續(xù)時間較長，對緩解患者術(shù)后疼痛有較好的效果。最后經(jīng)統(tǒng)計(jì)得出，觀察組和對照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率分別為7.5%、17.5%，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。這也證實(shí)，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定的不良反應(yīng)較少，基本不影響患者的術(shù)后身體情況。這與蘇俊等[10]的研究結(jié)果相符，蘇俊等人針對收治的108例ICU危重癥患者為例，分為兩組，分別給予芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖、布托啡諾聯(lián)合右美托咪定組。結(jié)果顯示，后者藥物奇效時間（31.6±7.9）min 較前者（30.5±1.2）min長，停藥后完全清醒時間 （39.2±8.7）min較后者（121.7±30.6）min 長，拔管時間（102.9±13.9）min 較后者（189.2±17.1）min短。再次證明，布托啡諾聯(lián)合右美托咪定用于ICU患者有著良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果,能提高機(jī)械通氣患者的耐受性,減少藥物不良反應(yīng)及ICU綜合征的發(fā)生率。

綜上所述，布托啡諾在與芬太尼和右美托咪定聯(lián)用，應(yīng)用于下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，復(fù)合右美托咪定的效果更好，安全性較高，值得推廣。