我國分級診療的目的是“逐步引導常見病、多發(fā)病在基層就診，疑難雜癥、危重疾病在大醫(yī)院就診?！睂崿F(xiàn)不同級別醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務中的不同功能定位，做到各司其職、分工協(xié)作，從而實現(xiàn)小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回社區(qū)的就診格局[1]。為推動形成分級診療格局，破解無序就醫(yī)亂象，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應運而生。所謂醫(yī)聯(lián)體，是將同一個區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療資源整合在一起，通常由一個區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院與二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、村醫(yī)院組成一個醫(yī)療聯(lián)合體[2]。其中，“3-2-1”區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合模式是指三級醫(yī)院聯(lián)合一定區(qū)域內(nèi)的二級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組成的一種醫(yī)療衛(wèi)生資源縱向整合的形式。

截止到2017年10月底，寧夏回族自治區(qū)初步建成了6個醫(yī)療集團，6個科聯(lián)盟，14個城市醫(yī)共體，23個縣域醫(yī)共體。本研究以寧夏某三甲醫(yī)院的“3-2-1”醫(yī)療聯(lián)合體模式下的醫(yī)務人員為調(diào)查對象，該醫(yī)療聯(lián)合體是以寧夏某三甲醫(yī)院為核心，以市三醫(yī)院為樞紐，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)為支撐，以技術(shù)和管理為主的協(xié)作聯(lián)合體。在充分了解此醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體模式的認知情況及實施情況的基礎(chǔ)上，為加快推動銀川市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的發(fā)展提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究選取2018年1—3月寧夏某三甲醫(yī)院為核心的“3-2-1”醫(yī)聯(lián)體模式的醫(yī)務人員作為調(diào)查對象，采取單純隨機抽樣的方式共獲得醫(yī)護人員有效問卷162份。

1.2 研究方法 運用本課題組自行設(shè)計的調(diào)查問卷（《區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體知曉度調(diào)查問卷——以醫(yī)護人員為對象》）進行現(xiàn)場調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括所調(diào)查群體的社會人口學特征及對醫(yī)聯(lián)體的認知情況，涉及醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體模式的了解程度、關(guān)注程度和認可程度；同時調(diào)查醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體實施情況的認同感和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)首診制度的實施情況，對醫(yī)聯(lián)體實施情況的認同感涉及醫(yī)護人員對雙向轉(zhuǎn)診通道的認知情況、對雙向轉(zhuǎn)診模式的滿意度、對雙向轉(zhuǎn)診制度實施的認知情況。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用頻數(shù)與構(gòu)成比的方法描述醫(yī)方的人口學特征以及對醫(yī)聯(lián)體的認知情況。

2 結(jié)果與分析

2.1 醫(yī)護人員的人口學特征 調(diào)查結(jié)果表明，男40人（24.69%），女 122人（75.31%）；年齡主要集中在30歲以下，有116人，占71.60%；最高學歷集中在本科，共有105人，占64.81%；工作單位主要集中在三級醫(yī)院，占50.62%；職位集中在醫(yī)師，為67人，占41.36%；具有初級職稱的醫(yī)護人員最多，為77人，占47.53%。見表1。

表1 獲取162份有效問卷的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)護人員的人口學特征

2.2 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的基本認知情況

2.2.1 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的了解程度 調(diào)查結(jié)果顯示，整體來說，醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的了解程度較低，只有42.59%，說明醫(yī)聯(lián)體觀念沒有深入人心，詳見表2。醫(yī)護人員了解醫(yī)聯(lián)體的途徑有培訓、新聞、網(wǎng)絡(luò)、政府文件和其他，見圖1。

表2 162名醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的了解程度

圖1 162名醫(yī)護人員了解醫(yī)聯(lián)體的途徑占比

2.2.2 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的關(guān)注程度 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的關(guān)注度僅有35.19%。其中，對醫(yī)聯(lián)體表示“非常關(guān)注”的醫(yī)護人員占12.96%，表示“比較關(guān)注”占22.22%，表示“一般”占41.36%，表示“不關(guān)注”占 23.46%，見表 3?？傮w來看，醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的關(guān)注程度還有待提高。

表3 162名醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的關(guān)注程度

2.2.3 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的認可程度 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的認可程度為41.36%。其中，對醫(yī)聯(lián)體表示“非常認可”占11.11%，表示“認可”占30.25%，表示“不認可和非常不認可”分別占3.70%和1.85%，而對醫(yī)聯(lián)體認可程度表示不確定的醫(yī)護人員最多，占53.09%，見表4。

表4 162名醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的認可程度

2.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的實施情況

2.3.1 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診通道的認知情況 根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，認為雙向轉(zhuǎn)診通道“非常通暢”的醫(yī)護人員僅占6.17%，認為“通暢”的占32.10%，認為“不通暢”的占19.75%，認為“非常不通暢”的占0.62%；另外，還有 41.36%的醫(yī)護人員對此持不確定態(tài)度。表明當前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診通道實施的效果不是特別理想，具體結(jié)果詳見表5。

表5 162名醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診通道的認知情況

2.3.2 醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診模式的滿意度 醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診模式滿意度顯示，有6.17%的醫(yī)護人員表示“非常滿意”，8.02%表示“不滿意”，54.94%表示“一般”，詳見表 6。通過對雙向轉(zhuǎn)診模式不滿意的醫(yī)護人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不滿意的原因主要是缺乏統(tǒng)一的標準和制度；醫(yī)療機構(gòu)之間缺乏信息溝通交流；患者缺乏醫(yī)療服務信息；醫(yī)療機構(gòu)為了各自利益不愿意轉(zhuǎn)診；基層醫(yī)療機構(gòu)沒有充分發(fā)揮作用等。

表6 162名醫(yī)務人員對雙向轉(zhuǎn)診模式的滿意度

2.3.3 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度實施的認知情況 醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度實施的認知情況如下：10.49%的醫(yī)護人員認為“非常好”，雙向轉(zhuǎn)診有利于患者就診，將危重疑難患者上轉(zhuǎn)和診斷明確進入恢復期患者下轉(zhuǎn)有效結(jié)合；32.72%的醫(yī)護人員認為“較好”，基本達到小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院的目的；31.48%的醫(yī)護人員認為“一般”；23.46%的醫(yī)護人員認為“不好”，雙向轉(zhuǎn)診過程中，存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難等問題；1.85%的醫(yī)護人員認為“非常不好”，見表7。

2.4 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)首診制度的實施情況 社區(qū)首診的目的在于通過政策引導患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，小病在社區(qū)，大病上醫(yī)院，避免基金浪費，減輕個人負擔，有效緩解三級醫(yī)院“看病難、看病貴”的問題。本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8.64%的醫(yī)護人員認為社區(qū)首診實施情況“非常好”，29.01%認為“較好”，45.68%認為“一般”，11.11%認為“不好”，5.56%認為“非常不好”，見表8。

表7 162名醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診制度實施的認知情況

表8 162名醫(yī)護人員對社區(qū)首診制度實施的認知情況

3 討論

由于醫(yī)聯(lián)體屬于新興事物，目前還處于探索階段，宣傳力度不足，知識普及不廣。本研究筆者以寧夏某三甲醫(yī)院為核心的“3-2-1”縱向醫(yī)聯(lián)體模式雖成立時間不長，處于探索階段，存在很多問題，但仍為基層醫(yī)療機構(gòu)提供了技術(shù)指導，人才支持，為患者提供了更加優(yōu)質(zhì)、便捷的就醫(yī)方式。

通過對醫(yī)護人員的認知情況調(diào)查結(jié)果可知：雖然目前對醫(yī)聯(lián)體的了解形式多種多樣，包括培訓、新聞、網(wǎng)絡(luò)等，但醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的實施了解程度、關(guān)注程度、認可程度均不高，僅為42.59%、35.19%和41.36%，表明醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的認知情況偏低，并有待提高。38.27%的醫(yī)護人員認為雙向轉(zhuǎn)診通道通暢，35.80%的醫(yī)護人員對雙向轉(zhuǎn)診模式表示滿意；針對于社區(qū)首診制度的實施，僅有37.65%的醫(yī)護人員認為比較好。從雙向轉(zhuǎn)診與社區(qū)首診的角度來看，醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體實施情況的調(diào)查結(jié)果也同樣顯示醫(yī)務人員認為雙向轉(zhuǎn)診的通道并不通暢，對轉(zhuǎn)診的滿意度也不高，對社區(qū)首診工作實施效果認為一般，并未達到政策要求；而且通過訪談發(fā)現(xiàn)，主動去了解醫(yī)聯(lián)體的患者更是寥寥無幾，積極性普遍較低。

由于缺乏科學的引導，醫(yī)務人員對醫(yī)聯(lián)體的認知程度直接影響了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對醫(yī)療資源的利用，這不僅不利于患者的有序就醫(yī)和社區(qū)首診制度的發(fā)展，同時也影響了雙向轉(zhuǎn)診通道的通暢，更對醫(yī)聯(lián)體的運行發(fā)展造成影響，最終導致分級診療的效果不顯著[3]。

然而，大多數(shù)醫(yī)護人員認為與自己無關(guān)，而不關(guān)注醫(yī)聯(lián)體。在此，筆者建議各級部門通過多種渠道加強對醫(yī)聯(lián)體的宣傳，豐富宣傳方式和手段，例如通過政府文件、培訓、講座等方式向醫(yī)護人員宣傳醫(yī)聯(lián)體，使其對醫(yī)聯(lián)體有更深刻的理解，才能更好地參與到醫(yī)聯(lián)體工作中[4]。加大對醫(yī)聯(lián)體的有效宣傳，不僅能提高醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體的認知程度，更能緩解三級醫(yī)院人滿為患的情況，同時也能有效緩解患者“看病難、看病貴”的問題，為醫(yī)聯(lián)體的實施提供保障。

雙向轉(zhuǎn)診通道的暢通是醫(yī)聯(lián)體實施的重要環(huán)節(jié)。雖然目前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立了雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，但雙向轉(zhuǎn)診實施效果差。原因在于，寧夏省銀川市醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不論是上轉(zhuǎn)患者還是下轉(zhuǎn)患者，都是由醫(yī)師的主觀觀念決定的，轉(zhuǎn)診的渠道為門診，信息化建設(shè)落后，導致醫(yī)護人員對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的雙向轉(zhuǎn)診與社區(qū)首診工作實施的效果評價偏低。建議從以下幾個方面進行改善：首先，要制定統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準，完善轉(zhuǎn)診的流程，為雙向轉(zhuǎn)診提供依據(jù)；其次，加強對雙向轉(zhuǎn)診工作的監(jiān)管約束，制定雙向轉(zhuǎn)診的考核標準，定期考核，形成轉(zhuǎn)診體系，規(guī)范轉(zhuǎn)診行為；最后，引導醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)改變傳統(tǒng)觀念，不以利益為導向，以患者的健康為基準[3,5]。醫(yī)聯(lián)體的高效運行需要動員社會各界的力量，加大宣傳推廣力度，提高醫(yī)護人員對分級診療制度的認知程度，引導居民合理就醫(yī)，從而緩解居民“看病難、看病貴”的就醫(yī)現(xiàn)狀。