曹英華，江萍，楊瑛，陸艷，白青科

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部， 上海 201299)

腦卒中具有較高的發(fā)病率、病死率、復(fù)發(fā)率和致殘率，已成為中國居民首位死亡原因[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，腦卒中以每年8.7%的速度增長，每年用于治療腦卒中的費(fèi)用在100億元以上，其中缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)居多，占 75%～85%[3]，給患者個(gè)人、家庭和社會(huì)都造成沉重負(fù)擔(dān)，我國腦卒中救治形勢十分嚴(yán)峻。有研究[4-5]指出，發(fā)病 4.5 h內(nèi)的適宜靜脈溶栓的AIS患者應(yīng)首選重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA) 靜脈溶栓。第三次國際卒中試驗(yàn)(International Stroke Trial-3，IST-3)[6]為時(shí)間窗擴(kuò)大到 6 h提供了依據(jù)。靜脈溶栓治療有時(shí)間依賴性，發(fā)病 4.5 h 內(nèi)溶栓患者獲益最大，溶栓開始越早、組織化規(guī)劃管理越好、院內(nèi)延遲越短，患者從中獲益會(huì)越多，而且風(fēng)險(xiǎn)越小[7]。因此，增加在時(shí)間窗內(nèi)的就診患者人數(shù)，縮短院前及院內(nèi)延誤時(shí)間顯得緊迫而十分必要。有研究[8-10]指出，加強(qiáng)公眾教育，在人群中廣泛開展對(duì)早期卒中的識(shí)別；強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部對(duì)卒中的救護(hù)體系，建立卒中綠色通道并實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化診療流程等都可以有效降低AIS患者的院前和院內(nèi)延誤，從而提高靜脈溶栓的比例，改善患者的預(yù)后。我院將這些措施進(jìn)行了整合和優(yōu)化，以提高公眾對(duì)缺血性腦卒中的急救意識(shí)，及時(shí)在時(shí)間窗內(nèi)就診，醫(yī)護(hù)人員減少院內(nèi)延誤，縮短患者DNT時(shí)間，合力提高卒中救治能力。我院從患者急診就診、住院、出院3個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)介紹如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1-12月，便利抽樣法選在上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院就診的AIS患者531例為對(duì)照組，年齡45～85歲，平均(69.5±7.84)歲；男307例，女224例；2016年1-12月同法選擇患者813例為觀察組，年齡45～87歲，平均(70.4±6.88)歲；男463例，女350例。所有入選患者均經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診，診治符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[11]，屬于我院服務(wù)半徑內(nèi)的居民。兩組患者在性別、年齡等一般資料上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患者按照常規(guī)護(hù)理，而觀察組從急診、病房、出院后三個(gè)時(shí)間段落實(shí)護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.1 急診救護(hù) (1)優(yōu)化急診救治流程。在“時(shí)間就是大腦”救治理念的指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科牽頭，聯(lián)動(dòng)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、急診護(hù)理組、影像科、檢驗(yàn)科、收費(fèi)處、后勤保障部，一路暢通地落實(shí)急性缺血性腦卒中救治流程，神經(jīng)內(nèi)科門急診執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和值班制，其他部門各司其職，分工明確，嚴(yán)控各時(shí)間節(jié)點(diǎn)，縮短DNT時(shí)間，減少院內(nèi)延誤。(2)開展缺血性腦卒中?？婆嘤?xùn)。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)急診護(hù)士開展專科培訓(xùn)，連續(xù)2次，每次40 min，使其對(duì)AIS快速評(píng)估、救治流程能熟練掌握。將綠色通道的啟動(dòng)前移到急診預(yù)檢臺(tái)，當(dāng)班護(hù)士明確崗位職責(zé)，1 min內(nèi)應(yīng)用面、臂、言語、時(shí)間評(píng)分量表 (face，arm，speech，time,FAST)[12]完成對(duì)AIS患者的快速評(píng)估，10 min內(nèi)完成心電圖檢查、抽血化驗(yàn)；記錄落實(shí)時(shí)間，專人護(hù)送交接。(3)自行設(shè)計(jì)DNT執(zhí)行時(shí)間記錄表。急診護(hù)理組定期進(jìn)行匯總和統(tǒng)計(jì)，對(duì)存在的偏差及時(shí)反饋給相應(yīng)部門，共同分析存在的原因，制定整改措施，并納入科室獎(jiǎng)懲條例。

1.2.2 住院護(hù)理 (1)常規(guī)護(hù)理。責(zé)任護(hù)士按照缺血性腦卒中護(hù)理常規(guī)[13]落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理治療措施。除監(jiān)測病情變化以外，根據(jù)患者和家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解程度有針對(duì)性地給予健康指導(dǎo)，包括缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防內(nèi)容、康復(fù)鍛煉方法，更側(cè)重于腦卒中快速判斷方法、急救措施等；記錄健康教育床邊卡，及時(shí)反饋患者和家屬的接受程度，循序漸進(jìn)，以提高患者和家屬對(duì)腦卒中急救和防范意識(shí)。(2)志愿者進(jìn)病房探訪。參與病房探訪的志愿者由退休的醫(yī)院職工、原卒中患者等組成，共10名，分成5組。所有人員接受科室專科培訓(xùn)后上崗。每天13:00-15:00，根據(jù)責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)，深入病房，在和患者聊天的過程中，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，督促養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，并把自己的抗病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享，鼓勵(lì)患者和家屬共同參與卒中的防范。(3)“醫(yī)”心“醫(yī)”意小組活動(dòng)。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員、社工和志愿者共同組織， 1次/月，圍繞腦卒中知識(shí)開展主題教育活動(dòng)，包括缺血性腦卒中癥狀識(shí)別、高危因素控制和管理、居家急救知識(shí)、簡易康復(fù)鍛煉方法、安全教育等，側(cè)重于患者的參與，以寓教于樂的形式提高患者和家屬的疾病知識(shí)掌握度。

1.2.3 出院后護(hù)理 (1)出院隨訪電話。責(zé)任護(hù)士根據(jù)出院隨訪記錄表，在患者出院后給以電話隨訪，并記錄。根據(jù)患者病情，再次給予指導(dǎo)，提醒門診隨訪。(2)俱樂部活動(dòng)。由神經(jīng)內(nèi)科和社工部共同發(fā)起，根據(jù)患者病情和意愿，招募加入俱樂部，工作人員根據(jù)患者需求，整合醫(yī)院資源，服務(wù)于患者。每3月活動(dòng)1次，共4次，每次4節(jié)課時(shí)。俱樂部建立章程、流程、明確權(quán)利和義務(wù)、并設(shè)立激勵(lì)機(jī)制。在患者教育中著重強(qiáng)調(diào)“認(rèn)識(shí)自己發(fā)生了卒中”、“知曉溶栓時(shí)間窗”、“6 h內(nèi)就診”、“知曉腦卒中快速判斷方法”、“選擇救護(hù)車就診”等5個(gè)方面，并通過專家面對(duì)面、“卒中英雄”等方式強(qiáng)化卒中知識(shí)宣傳力度、提高患者卒中急救意識(shí)和防范能力。(3)微信平臺(tái)。由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員維護(hù)，推送疾病相關(guān)知識(shí)，24 h在線回復(fù)患者提問，及時(shí)給予健康指導(dǎo)。(4)社區(qū)服務(wù)。神經(jīng)內(nèi)科結(jié)合“世界卒中日”等宣傳活動(dòng)，主動(dòng)與醫(yī)院服務(wù)半徑內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)對(duì)，組織專家咨詢、健康講堂，致力于提高大眾對(duì)卒中的認(rèn)知能力，宣傳卒中可防可控的救治理念。

1.3 觀察指標(biāo) 以患者6 h內(nèi)就診率、溶栓率、DNT≤60 min溶栓率等來評(píng)價(jià)效果。(1)6 h內(nèi)就診率(%)=6 h內(nèi)就診人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%；(2)溶栓率(%)=溶栓人數(shù)/6 h內(nèi)就診人數(shù)×100%；(3)DNT≤60 min溶栓率(%)=DNT≤60 min溶栓人數(shù)/溶栓總?cè)藬?shù)×100%。

2 結(jié)果

對(duì)照組6 h內(nèi)就診率為35.4%，低于觀察組的44.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組DNT≤60 min溶栓率為10.0%，明顯低于觀察組的43.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

觀察組中，有36例患者在2 h內(nèi)溶栓，有68例患者在4.5 h內(nèi)溶栓，分別占56.3%、38.2%。該數(shù)據(jù)超過了2008 年中國國家卒中登記數(shù)據(jù)庫[14]及2009 年中國腦卒中醫(yī)療治療評(píng)估協(xié)作組[15]的研究結(jié)果，也超過了 2008 年臺(tái)灣[16]、2010年澳大利亞[17]及2012 年中國暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的卒中數(shù)據(jù)[18]。但與2009 年美國統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[19]相比，存在較大差距。

表1 兩組患者時(shí)間窗內(nèi)就診率和溶栓率比較[n(%)]

3 體會(huì)

AIS靜脈溶栓中國卒中學(xué)會(huì)科學(xué)聲明[10]指出，培訓(xùn)急救人員并規(guī)范化使用院前卒中篩選量表，可縮短院前延誤(Ⅰ類證據(jù)，B級(jí)推薦)。也有研究[20]表明，急診專業(yè)組護(hù)士可以使AIS患者診療時(shí)間較常規(guī)組明顯縮短，患者接受靜脈溶栓的概率增大。在本研究中對(duì)急診分診護(hù)士進(jìn)行腦卒中相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，采用量表快速準(zhǔn)確識(shí)別急性腦卒中患者并立即呼叫急診醫(yī)師，使綠色通道開啟前移到預(yù)檢分診環(huán)節(jié)，通過DNT執(zhí)行時(shí)間記錄表，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，干預(yù)前后DNT≤60 min溶栓率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

在表1中，兩組患者的靜脈溶栓率比較雖然無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組的溶栓人數(shù)明顯多于對(duì)照組，這與時(shí)間窗內(nèi)就診人數(shù)增加密切相關(guān)，得益于大眾對(duì)時(shí)間窗就診意識(shí)的提高，說明加強(qiáng)大眾健康教育是迫切且可行的方法。

本研究中，發(fā)病≤4.5 h入院的AIS患者溶栓率與多項(xiàng)研究[13-19]結(jié)果相比，有一定的差異，分析其原因可能與系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對(duì)腦卒中以及溶栓治療的認(rèn)識(shí)水平提高有關(guān)；但該結(jié)果與國外相比存在差距，提示我們還需進(jìn)一步完善公眾教育，積極推進(jìn)我國卒中中心建設(shè)。

多種形式的卒中教育方式有效提高卒中急救意識(shí)[21-29]。本研究中涉及的責(zé)任護(hù)士個(gè)性化指導(dǎo)、志愿者病房探訪活動(dòng)、卒中病友俱樂部、醫(yī)心醫(yī)意小組活動(dòng)等，都是建立在“知-信-行”模式的基礎(chǔ)上，貫穿于院前、院中、院后全過程。既有健康教育的普適性，又有針對(duì)性和個(gè)性化，保證了健康教育的有效性，有利于幫助患者增強(qiáng)卒中防范和急救意識(shí)。其中，病房探訪中的志愿者示范作用和俱樂部中的卒中英雄評(píng)比，都是同伴教育形式的很好應(yīng)用，不僅引導(dǎo)患者去深入了解卒中知識(shí)，還能積極效仿正確的應(yīng)對(duì)措施，樹立及時(shí)就診的強(qiáng)烈意識(shí)。

在“十二五”期間開展的中國AIS溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目(muitidisciplinary and organized stroke thrombolytic therapy project，MOST)，計(jì)劃在“十二五”期間將DNT≤60 min的患者比例從目前的7%提高到20%，符合時(shí)間窗的AIS患者溶栓率從9%提高到20%，實(shí)現(xiàn)急性缺血性卒中的“雙20”目標(biāo)。本研究通過急診、住院、出院后三個(gè)時(shí)段的護(hù)理干預(yù)措施，在提高醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬卒中急救意識(shí)的基礎(chǔ)上，優(yōu)化急救流程，實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)，說明這些護(hù)理干預(yù)措施是切實(shí)可行的，值得借鑒。