王彬

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部 綜合外科監(jiān)護(hù)室，北京 100853)

近年來(lái)，我國(guó)肺癌的發(fā)病率逐年上升，且呈年輕化的趨勢(shì)。有研究[1]指出，到2025年，每年新增肺癌病例將超過(guò)100萬(wàn)，我國(guó)將成為世界第一肺癌大國(guó)。癌癥作為一種負(fù)性應(yīng)激源，導(dǎo)致患者及家屬出現(xiàn)沮喪、絕望等多種負(fù)性情緒，影響患者的臨床治療和生活質(zhì)量。應(yīng)對(duì)是個(gè)體對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境變化有意識(shí)、有目的和靈活的調(diào)節(jié)行為，是心理應(yīng)激過(guò)程的重要中介因素[2]。不同的應(yīng)對(duì)方式對(duì)患者的心理應(yīng)激反應(yīng)水平有著較大的影響[3]。本研究引用認(rèn)知心理學(xué)中的個(gè)人日常想法記錄表(daily thought record)，探討其對(duì)肺癌患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年2-8月，采用方便抽樣法選擇在解放軍總醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的60例肺癌患者為調(diào)查對(duì)象。按照住院日期單雙號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。入選條件：(1)患者年齡18～65歲；(2)能夠進(jìn)行正常溝通交流，愿意參加本研究；(3)病理學(xué)確診為肺癌；(4)卡氏功能狀態(tài)量表(Karnofsky performance status，KPS)評(píng)分≥60分；(5)未合并其他慢性疾病，如冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、糖尿病等；(6)均為肺部原發(fā)腫瘤，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。兩組患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、病情等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有患者均知悉本研究目的，并自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)內(nèi)容 兩組患者均接受常規(guī)治療護(hù)理。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，由獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢(xún)師的護(hù)理人員依據(jù)認(rèn)知情緒療法[4]，鼓勵(lì)患者建立關(guān)于疾病的個(gè)人日常想法記錄表(daily thought record)。主要內(nèi)容包括日期、情境、情緒、自動(dòng)想法、合理回答等。其中情境主要記錄引起不愉快情緒的事件、思想、回憶等；情緒主要記錄負(fù)性情緒(如悲傷、焦慮等)，評(píng)定情緒程度(1～100分)；自動(dòng)想法主要記錄負(fù)性情緒之前產(chǎn)生的自動(dòng)想法，評(píng)定對(duì)自動(dòng)想法相信程度(0%～100%)；合理回答主要寫(xiě)下對(duì)自動(dòng)想法的合理回答，并評(píng)定對(duì)合理回答的相信程度(0%～100%)。具體事例見(jiàn)表1。

表1 癌癥患者日常想法記錄表

1.2.2 干預(yù)形式 建立良好的醫(yī)患關(guān)系，營(yíng)造支持性的環(huán)境，鼓勵(lì)患者情感宣泄。護(hù)士要教會(huì)患者識(shí)別和改變負(fù)性思維，打破負(fù)性認(rèn)知和情緒障礙間的惡性循環(huán)，以促進(jìn)患者情緒和行為的改善。(1)督促患者記下每天的活動(dòng)；(2)堅(jiān)持計(jì)劃，不要因?yàn)榕既坏囊馔馐录艞売?jì)劃；(3)活動(dòng)的感受和難度要在活動(dòng)當(dāng)時(shí)評(píng)定并記錄，不要在事后回憶；(4)如有負(fù)性自動(dòng)想法可及時(shí)記下，并試著尋找更為合理的積極的替代想法。醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)或教會(huì)患者在焦慮緊張或恐懼時(shí)對(duì)自己講“SWAP”，即停下來(lái)(stop)、等一下(wait)、專(zhuān)心注意(absorb，周?chē)h(huán)境)、向前繼續(xù)(proceed，當(dāng)感到比較舒服后再向前繼續(xù))。干預(yù)期為3個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者的應(yīng)對(duì)策略 采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire，MCMQ)，了解不同疾病患者是否存在不同的應(yīng)對(duì)策略，不同的應(yīng)對(duì)策略是否影響疾病的進(jìn)程。該量表共20個(gè)條目，分為面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)和屈服(5個(gè)條目)等3個(gè)維度。各條目按1～4級(jí)計(jì)分，其中8個(gè)條目反向計(jì)分。各種應(yīng)對(duì)方式得分由其所含條目分累計(jì)。該問(wèn)卷3個(gè)維度均顯示了較好的內(nèi)部一致性信度[5]。

1.3.2 肺癌患者生活質(zhì)量 采用癌癥患者生活功能指標(biāo)(the functional living index cancer，F(xiàn)LIC)[6]評(píng)價(jià)肺癌患者生活質(zhì)量。此量表比較全面地描述了癌癥患者的活動(dòng)能力、執(zhí)行角色功能的能力、社會(huì)交往能力、情緒狀態(tài)、癥狀和主觀感受等。共6個(gè)維度、44個(gè)條目，即生理狀況(8條)、社會(huì)/家庭狀況(8條)、與醫(yī)生的關(guān)系(3條)、情感狀況(7條)、功能狀況(8條)和附加的關(guān)注情況(10條)。

經(jīng)過(guò)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)審查同意后，由研究者及經(jīng)培訓(xùn)后的臨床護(hù)士在干預(yù)前、干預(yù)后對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查者現(xiàn)場(chǎng)給患者說(shuō)明本次調(diào)查的目的和填寫(xiě)要求，患者自行填寫(xiě)，必要時(shí)進(jìn)行解釋協(xié)助。參加研究患者均簽署知情同意書(shū)。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分情況 干預(yù)前，兩組患者在MCMQ中面對(duì)、回避、屈服各分量表得分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)后，兩組患者上述量表的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。干預(yù)前后，對(duì)照組患者在面對(duì)、回避、屈服各分量表得分上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但觀察組患者面對(duì)量表得分顯著高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，回避、屈服量表得分低于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的評(píng)分情況分)

2.2 兩組患者生活質(zhì)量改善程度比較 將兩組患者生活質(zhì)量各維度得分差值進(jìn)行比較。干預(yù)前后，兩組患者在社會(huì)、家庭狀況、與醫(yī)生的關(guān)系、情感狀況、功能狀況等四個(gè)維度上的評(píng)分差值的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在生理狀況及附加的關(guān)注等維度上的評(píng)分差值的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量改善程度比較分)

3 討論

3.1 日常想法記錄表是改善肺癌患者不良認(rèn)知的途徑之一 有研究[7]指出，一部分患者往往用片面的方式解釋境遇，他們的有些解釋似乎很切合實(shí)際，但如果要重新審視或檢驗(yàn)其解釋?zhuān)麄兙涂赡苷J(rèn)識(shí)到原先的解釋是錯(cuò)誤的。一旦患者認(rèn)識(shí)到自己的負(fù)面想法是認(rèn)知曲解的表現(xiàn)，改變認(rèn)知的過(guò)程隨之開(kāi)始。新的、比較現(xiàn)實(shí)的積極認(rèn)知將取代原先的不良認(rèn)知，患者的情緒相應(yīng)好轉(zhuǎn)，態(tài)度和行為將有顯著變化。日常想法記錄表的應(yīng)用正是基于此。當(dāng)肺癌患者在出現(xiàn)一些負(fù)面思維的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員要教會(huì)患者及時(shí)記錄，并試著尋找更為合理的積極的替代想法，并指導(dǎo)患者在焦慮緊張或恐懼時(shí)對(duì)自己進(jìn)行治療或暗示。

3.2 日常想法記錄表的應(yīng)用有效改變了患者的應(yīng)對(duì)方式 患者通過(guò)對(duì)日常想法的記錄，在一定程度上是通過(guò)內(nèi)心的對(duì)話對(duì)自己內(nèi)心思想的梳理。因此，它能夠有效降低患者焦慮、抑郁、憤怒等負(fù)性情緒[8]，改善患者的應(yīng)對(duì)方式。應(yīng)對(duì)是個(gè)體處理應(yīng)激情境的各種認(rèn)知和行為的努力，是影響應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果的重要中間變量,對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后都有密切關(guān)系。Astin等[9]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用主動(dòng)認(rèn)知和主動(dòng)行為策略應(yīng)對(duì)的患者，能夠報(bào)告較少的軀體癥狀，且擁有較多的正性情緒和較高水平的自尊水平。馬駿等[10]研究也表明，積極應(yīng)對(duì)方式屬于保護(hù)性因素。本研究結(jié)果也證明了這點(diǎn)。經(jīng)過(guò)個(gè)人日常想法記錄這一過(guò)程，肺癌患者的面對(duì)、屈服的應(yīng)對(duì)方式均較干預(yù)前均發(fā)生了顯著地變化，提示心理干預(yù)可促進(jìn)患者選擇更為積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)癌癥。

3.3 肺癌患者應(yīng)對(duì)方式的改變間接提高了生活質(zhì)量 Tomczak-witych等[11]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)對(duì)方式?jīng)Q定患者生活質(zhì)量。在遭遇刺激時(shí)，患者采取何種應(yīng)對(duì)方式比刺激本身發(fā)揮著更重要的作用。在本研究中，兩組患者FLIC量表中社會(huì)及家庭狀況、與醫(yī)生的關(guān)系、情感狀況、功能狀況等四個(gè)維度的改善程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示該方法可有效改善患者的生活質(zhì)量。

3.4 干預(yù)中的經(jīng)驗(yàn)和不足 在本研究中，肺癌患者的應(yīng)對(duì)方式，通過(guò)短期干預(yù)雖有所改變，但由于應(yīng)對(duì)方式是相對(duì)穩(wěn)定的個(gè)人特質(zhì)，患者長(zhǎng)期應(yīng)對(duì)方式的改變情況需要進(jìn)一步觀察。此外，本研究未考慮患者的性格因素，且參與研究的樣本較少可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的誤差。