馬玲　馬瑜宏　孫蓮芳

【摘要】 目的：觀察高碘中藥聯(lián)合左甲狀腺素片治療妊娠期亞甲狀腺功能減退的療效，及其對(duì)血清抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平影響。方法：選擇2015年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院就診妊娠期壓臨床甲狀腺功能減退患者114例，按照隨機(jī)數(shù)字方法分為觀察組和對(duì)照組，每組57例。對(duì)照組予以左旋甲狀腺素片治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以高碘中藥治療。觀察兩組療效，治療前后血清促甲狀腺激素（TSH）、FT3、FT4、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平的變化。結(jié)果：觀察組的總有效率為94.74%，明顯高于對(duì)照組的80.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.990，P<0.05）。兩組治療前血清TSH、FT3、FT4、TG、TC、LDL-C、HDL-C、抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組的TSH、TG、TC、LDL-C、抵抗素和瘦素水平較治療前明顯降低（P<0.01），觀察組較對(duì)照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），脂聯(lián)素較治療前明顯升高（P<0.01），觀察組升高水平較對(duì)照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療后兩組FT3和FT4水平較治療前明顯升高（P<0.01），治療后兩組的FT3和FT4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療前后HDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：高碘中藥聯(lián)合左甲狀腺素片治療妊娠期亞甲狀腺功能減退的療效顯著，可降低血脂，可能與機(jī)體血清抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平下降有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 高碘中藥； 甲狀腺功能減退； 抵抗素； 瘦素； 脂聯(lián)素

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.23.003 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2018）23-000-04

【Abstract】 Objective：To observe the curative effect of high iodine Chinese medicine combined with Levothyroxine Tablets in pregnancy patient with subclinical hypothyroidism and their effect on serum levels of resistin，leptin and adiponectin.Method：114 pregnancy patient with subclinical hypothyroidism，from January 2015 to December 2016，were randomly divided into observation group and control group according to random number method，with 57 cases in each group.The control group was treated with Levothyroxine Tablets， and the observation group was treated with high iodine Chinese medicine on the basis of the control group.The curative effect were observed in two groups.The levels of serum TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，triglyceride（TG），total cholesterol（TC），low density lipoprotein cholesterol（LDL-C），high density lipoprotein cholesterol（HDL-C），resistin，leptin and adiponectin were also observed in two groups before and after treatment.Result：The total effective rate was 94.74% in the observation group，which was significantly higher than 80.70% in the control group（字2=3.990，

P<0.05）.The serum levels of TSH，F(xiàn)T3，F(xiàn)T4，TG，TC，LDL-C，HDL-C，resistin，leptin and adiponectin in the two groups had no significant difference before treatment（P>0.05），after treatment the levels of TG，TC，LDL-C，resistin and leptin were decreased significantly than those before treatment in two groups（P<0.01），the levels of adiponectin were increased significantly than those before treatment in two groups（P<0.01），the decreasing or increasing levels in the observation group were significantly higher than those in the control group after treatment（P<0.01）.After treatment，the levels of FT3 and FT4 were significantly higher in the two groups than those before treatment（P<0.01），and there was no significant difference in FT3 and FT4 levels between the two groups after treatment（P>0.05）.There was no significant difference in HDL-C between the two groups before and after treatment（P>0.05）.Conclusion：The curative effect of high iodine Chinese medicine combined with Levothyroxine Tablets is obvious in pregnancy patient with subclinical hypothyroidism，with lower blood lipids，its mechanism may be related to the serum decreasing levels of resistin，leptin and adiponectin.

【Key words】 High iodine Chinese medicine； Hypothyroidism； Resistin； Leptin； Adiponectin

First-authors address：Integrative Medicine Hospital in Minhang District of Shanghai，Shanghai 200240，China

妊娠期甲狀腺功能減退是常見(jiàn)的一種內(nèi)分泌疾病，甲狀腺功能減退是繼糖尿病后，第二大妊娠內(nèi)分泌疾病，嚴(yán)重影響孕婦的妊娠過(guò)程和結(jié)局，極易引起高血壓、高血脂和高膽固醇等，引起妊娠高血壓、機(jī)體代謝紊亂和新生兒畸形和智力發(fā)育異常[1]。因此，妊娠期間針對(duì)性的治療是預(yù)防各種并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵，臨床上常見(jiàn)的藥物治療為左甲狀腺素片治療，但其療效有待于進(jìn)一步提高[2]。由于妊娠期藥物治療考慮到對(duì)胎兒的影響，故大多數(shù)西藥在臨床上運(yùn)用受到一定的限制，我國(guó)中藥為基礎(chǔ)的治療具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。含碘的中藥在治療甲狀腺功能減退方面取得了一定的療效，臨床上已經(jīng)有海藻和茯苓等高碘中藥材料治療甲狀腺功能減退取得了一定的療效[4-5]，但運(yùn)用到妊娠期甲狀腺功能減退報(bào)道較少。本研究采用高碘中藥治療妊娠期甲減取得了較好的療效，并觀察其對(duì)血清抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月-2016年12月在筆者所在醫(yī)院就診妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者114例，納入標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者，就診前未用相關(guān)的藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他疾病引起的甲狀腺功能疾?。桓窝?、結(jié)核和肺病感染等感染性疾病；心肝腎等重要臟器功能不全；高碘中藥或者左甲狀腺素過(guò)敏的患者；免疫性疾病和血液性疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：依從性差，不能按照規(guī)定的時(shí)間使用藥物或者自行服用其他相關(guān)制劑；治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)；患者或者家屬自動(dòng)撤回知情同意書(shū)；患者或者家屬放棄治療或者退出研究。按照隨機(jī)數(shù)字方法分為觀察組和對(duì)照組，每組57例。其中對(duì)照組初產(chǎn)婦31例，經(jīng)產(chǎn)婦26例；年齡28～50歲，平均（30.84±3.95）歲，孕周33～38周，平均（29.65±3.18）周，體質(zhì)量52～79 kg，平均（62.38±8.16）kg；

觀察組初產(chǎn)婦34例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；年齡27～51歲，平均（31.35±3.75）歲，孕周33～38周，平均（29.38±2.19）周，體質(zhì)量52～79 kg，平均（62.76±7.61）kg。兩組年齡、孕周和體重等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組予以左旋甲狀腺素片（德國(guó)默克公司，商品名：優(yōu)甲樂(lè)，批號(hào)：H2015008）治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以高碘中藥治療。

對(duì)照組予以左甲狀腺素鈉50 ?g，并通過(guò)復(fù)查甲狀腺功能進(jìn)行調(diào)整甲狀腺素的劑量，調(diào)整的參照指標(biāo)：將血清促甲狀腺激素（TSH）維持在0.3～3.5 mIU/L水平，血清FT4控制在正常范圍的上1/3水平，血清FT4水平保持在100 nmol/L，總療程為4周。

高碘中藥組方：海藻、牡蠣和海帶各30 g，昆布20 g，海蛤粉、玄參、麥冬、青皮、夏枯草、山藥和當(dāng)歸各15 g，黃藥子、香附、沒(méi)藥和白芷各10 g，升麻8 g并根據(jù)癥狀加減用藥，將藥物水煎100 ml，3次/d，共治療4周。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠期合并亞臨床甲狀腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)：妊娠早期患者血清TSH為2.5～10 mIU/L；妊娠中晚期患者血清TSH 3～10 mIU/L；妊娠早期和晚期患者血清FT4在正常范圍11.5～22.7 pmol/L。

1.2.3 療效評(píng)價(jià) 療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，患者乏力、畏寒和食欲減退等癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，和/或血清TSH明顯降低在正常范圍為顯效；患者癥狀和體征出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，和/或血清TSH水平降低，仍高于正常水平為有效；癥狀和體征無(wú)好轉(zhuǎn)，和/或TSH水平未見(jiàn)降低，甚至升高為無(wú)效?？傆行?（有效+顯效）/總病例數(shù)×100%。

1.2.4 血液標(biāo)本處理和指標(biāo)檢測(cè) 患者入院時(shí)和治療療程結(jié)束后取外周靜脈血約10 ml，放置在普通的玻璃管內(nèi)靜置，約1 h左右出現(xiàn)明顯的血液凝集，放置在離心機(jī)予以高速離心，離心速度為3 500 r/min，離心半徑為17.3 cm，離心時(shí)間為10 min，提取上清液，放置在EP管中，置溫度為-80 ℃冰箱中。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)方法檢測(cè)抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平，試劑盒為嘉美紐諾生物科技有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照試劑盒要求進(jìn)行操作。TSH、FT3和FT4檢測(cè)采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀，所有試劑盒采用配套試劑盒。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療后的療效，觀察兩組治療前后血清TSH、FT3、FT4、TG、TC、LDL-C、HDL-C、抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，獨(dú)立因素的兩組資料采用t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用四格表字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組的總有效率為94.74%，明顯高于對(duì)照組的80.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.990，P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后甲狀腺激素水平比較

兩組治療前血清TSH、FT3和FT4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組的TSH水平較治療前明顯降低（P<0.01），而FT3和FT4水平較治療前明顯升高（P<0.01），觀察組的TSH水平降低更為明顯（P<0.01），而兩組的FT3和FT4水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組治療前后血脂水平變化

兩組治療前血清TG、TC、LDL-C和HDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組TG、TC和LDL-C水平較治療前明顯降低（P<0.01），觀察組降低水平較對(duì)照組更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），兩組治療前后HDL-C水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組治療前后抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平變化

兩組治療前抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組的抵抗素和瘦素水平均較治療前明顯降低（P<0.01），脂聯(lián)素水平較治療前明顯升高（P<0.01），觀察組降低或者升高水平較對(duì)照組更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表4。

3 討論

亞臨床甲狀腺功能減退是常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病之一，常常無(wú)明顯臨床癥狀，而不被臨床重視，最終常常發(fā)展為甲狀腺功能減退，引起血脂升高，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化。而妊娠期合并甲狀腺功能減退會(huì)給孩子或者孕婦帶來(lái)嚴(yán)重的不良后果，如流產(chǎn)、胎盤早剝、妊高征、死胎或者新生兒的智力發(fā)育障礙[6]?，F(xiàn)有研究表明左旋甲狀腺素片能夠明顯降低妊娠甲狀腺功能減退或者不良結(jié)局發(fā)生率，能夠改善患者的預(yù)后[7]。本組研究表明，高碘中藥方劑聯(lián)合左甲狀腺素片較單純左甲狀腺素片能夠明顯提高患者的療效，對(duì)TSH降低水平更加明顯，而對(duì)甲狀腺素水平的改善影響不明顯，說(shuō)明高碘中藥能夠明顯糾正患者甲狀腺軸的功能。本組研究還發(fā)現(xiàn)，高碘中藥更加能夠明顯降低機(jī)體TG、TC和LDL-C水平，說(shuō)明高碘中藥能夠更加促進(jìn)機(jī)體甲狀腺功能的改善，從而促進(jìn)機(jī)體的糖脂質(zhì)代謝，從而降低機(jī)體的血脂水平[8]。其機(jī)理可能與高碘方劑的中藥成分相關(guān)：海藻類主要有海藻、昆布、海帶、牡蠣、海蛤粉等組成，其富含碘，現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為具有抗病毒、抗腫瘤、活血化瘀、提高免疫力的作用。玄參具有降壓、鎮(zhèn)靜、降血糖、解毒和抗病毒及病原微生物的作用[9]；麥冬具有甾體皂甙和麥冬多糖等多種有效成分，具有改善微循環(huán)、抗腫瘤、提高免疫力、降糖和抗衰老等作用[10]；青皮具有利膽，祛痰、平喘，提高心臟興奮性和抗休克作用[11]；夏枯草其主要成分為三萜類、甾體類和黃酮類化學(xué)成分，具有抗腫瘤、抗炎抗病毒、降壓降糖和提高免疫力的作用，并且用于甲狀腺腫方面具有良好的作用；山藥現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為具有促進(jìn)消化、降糖、祛痰止咳、護(hù)腎和保肝等療效；當(dāng)歸其主要成分為藁本內(nèi)酯類成分，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、血液和呼吸系統(tǒng)均有一定的作用，在抗腫瘤、抗氧化和抗炎方面具有重要作用；香附其主要化學(xué)成分為揮發(fā)油和黃酮類成分，主要作用具有抗炎、降糖、抗血小板和抗過(guò)敏作用；沒(méi)藥其化學(xué)成分主要有揮發(fā)油和樹(shù)脂等，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降脂、黏膜保護(hù)和抗腫瘤作用；黃藥子主要有甾體皂甙和二萜內(nèi)脂成分組成，具有抗病毒，抑菌，止血，抗炎和對(duì)抗甲狀腺腫的功效；白芷主要由揮發(fā)油組成，具有抗炎、抗病毒、鎮(zhèn)痛、保肝和抗腫瘤的作用；升麻主要具有四環(huán)三萜成分，具有抗病毒、抗腫瘤、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能、抗炎、抗骨質(zhì)疏松的作用。

本組研究發(fā)現(xiàn)，高碘中藥聯(lián)合甲狀腺素片較單純甲狀腺素片治療能夠降低機(jī)體抵抗素水平。抵抗素是脂肪細(xì)胞分泌的一種多肽激素，抵抗素和甲狀腺功能減退都對(duì)血脂功能產(chǎn)生影響[12]，抵抗素水平受到甲狀腺素水平的影響，抵抗素能夠食物攝取，抑制脂肪的形成，調(diào)節(jié)血脂，而甲狀腺素通過(guò)抵抗素調(diào)節(jié)達(dá)到調(diào)整血脂的作用[13-14]。本組研究說(shuō)明，高碘中藥通過(guò)調(diào)節(jié)甲狀腺素的水平，從而影響血清抵抗素的水平。本組研究表明，高碘中藥聯(lián)合甲狀腺素片較單純甲狀腺素片治療能夠降低機(jī)體瘦素水平，瘦素是白色脂肪細(xì)胞合成，具有抑制食欲和增強(qiáng)機(jī)體的能量消耗[15]。甲狀腺素與瘦素共同參與了機(jī)體進(jìn)食和能量代謝，兩者相互作用，甲狀腺通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體的脂肪代謝含量，從而達(dá)到血清瘦素含量[16]。本組研究說(shuō)明，高碘中藥通過(guò)提高機(jī)體甲狀腺素水平，調(diào)節(jié)機(jī)體的能量代謝，從而降低機(jī)體瘦素水平。本組研究發(fā)現(xiàn)，高碘中藥聯(lián)合甲狀腺素片治療后較單純甲狀腺素片治療能夠更加提高機(jī)體的脂聯(lián)素水平。脂聯(lián)素是由脂肪細(xì)胞分泌特異性的細(xì)胞因子，在血液中含量較高，約占人體血漿總蛋白0.01%，并與甲狀腺素水平具有密切關(guān)系，甲狀腺素水平能夠調(diào)節(jié)脂聯(lián)素水平。當(dāng)機(jī)體甲狀腺素水平增高時(shí)，機(jī)體的脂聯(lián)素水平出現(xiàn)明顯升高，而當(dāng)甲狀腺素水平降低時(shí)，機(jī)體的脂聯(lián)素水平也明顯降低。故高碘中藥治療后，機(jī)體甲狀腺素水平增高，促進(jìn)機(jī)體的脂聯(lián)素水平升高。

總之，高碘中藥聯(lián)合左甲狀腺素片治療妊娠期亞甲狀腺功能減退的療效顯著，可降低血脂，可能與機(jī)體血清抵抗素、瘦素和脂聯(lián)素水平下降有關(guān)。

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（收稿日期：2018-03-30）