周海清 李愛芳 杜亞瓊 剛君

近年來，北京市大興區(qū)按照國家有關精神和北京市統(tǒng)一部署，積極探索建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”分級診療制度。2014年底，大興區(qū)啟動區(qū)內(nèi)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設試點，由區(qū)人民醫(yī)院、北京市仁和醫(yī)院分別托管榆垡、禮賢2家鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，實行“一院兩址，一體管理”模式。3年多來，托管從管理機制、學科發(fā)展、人才培養(yǎng)、推進基層首診與分級診療等方面積極探索創(chuàng)新，也取得了一定成效。本研究通過患者和醫(yī)務人員調(diào)查了解托管對分級診療的影響，對完善分級診療制度建設提出相關政策建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以開展托管類緊密型醫(yī)聯(lián)體建設的2家基層衛(wèi)生院為實驗組，以與相同上級醫(yī)院開展普通醫(yī)聯(lián)體建設、初期整體醫(yī)療水平與實驗組基本相當?shù)?家基層衛(wèi)生院為對照組，對2014—2017年有關情況進行問卷調(diào)查。

1.2 研究方法

自行設計問卷對醫(yī)務人員和門診患者進行問卷調(diào)查，調(diào)查前對調(diào)查員和答卷醫(yī)務人員進行統(tǒng)一培訓確保調(diào)查質(zhì)量。采取簡單隨機抽樣方式，每家調(diào)查醫(yī)務人員40名，發(fā)放問卷200份，回收有效問卷198份，有效回收率99.00%；每家單位調(diào)查門診患者60名，發(fā)放問卷300份，回收有效問卷300份，有效回收率100.00%。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用Epidata 3.1軟件進行數(shù)據(jù)雙錄入和準確性校驗，確保數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量。采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，定性資料和定量資料分別采用構成比（%）、（±s）進行描述性分析，分別采用χ2檢驗和t檢驗進行假設性檢驗，運用Logistics回歸分析進行影響因素分析。

2 結果

2.1 調(diào)查對象一般情況

2.1.1 醫(yī)務人員一般情況 年齡方面：實驗組為（36.19±7.42）歲，對照組為（35.49±7.61）歲；性別構成：實驗組中，男23人、女57人，對照組中，男43人、女75人；學歷方面：實驗組高中中專及以下、大專、本科及以上分別為4、24和52人，對照組為79、32和7人；職稱方面：實驗組無、初級、中級和高級職稱分別為14、31、24和11人，對照組分別為23、33、51和11人；兩組4個指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.1.2 門診患者基本情況 兩組門診患者一般情況比較，年齡方面：實驗組為（50.45±15.94）歲，對照組為（48.93±16.68）歲；性別構成：實驗組中，男42人、女78人，對照組中，男82人、女98人；學歷構成，實驗組本科及以上、大專、高中中專及以下、初中、小學及以下學歷分別為8、14、36、34和28人，對照組分別為12、22、38、76和32人；參加醫(yī)保情況，實驗組110人參保、對照組158人參保；患慢病情況：實驗組52人，對照組64人；兩組5個指標對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 醫(yī)務人員對分級診療相關情況評價

2.2.1 服務滿足需求情況 實驗組醫(yī)務人員認為本院科室設置、服務項目能夠滿足服務當?shù)厝罕娦枨蟮谋壤哂趯φ战M，兩組2個指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。認為不能滿足需求的，主要認為需要增設皮膚科（55.86%）、兒科（40.54%）、康復科（25.23%）、全科（12.61%）等科室；增加社區(qū)康復（32.93%）、心理健康咨詢（30.49%）、一般手術（30.49%）、慢性病管理（23.17%）、上門服務或家庭病床（19.51%）等服務，見表1。

2.2.2 對基層首診的相關認知 實驗組醫(yī)務人員愿意提供家醫(yī)服務和認為醫(yī)聯(lián)體能促進居民基層首診比例、支持基層首診的程度（滿分5分）均高于對照組，兩組3個指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2.3 對工作整體滿意度 實驗組醫(yī)務人員對工作整體滿意度（滿分5分）均值高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)務人員對分級診療相關情況評價比較

2.3 門診患者對分級診療相關情況評價

2.3.1 對醫(yī)聯(lián)體或托管對促進分級診療的評價 實驗組門診患者認為托管或醫(yī)聯(lián)體給居民就醫(yī)帶來實惠、愿意到基層醫(yī)療機構首診、康復治療的比例高于對照組，但只有認為托管或醫(yī)聯(lián)體給居民就醫(yī)帶來實惠的兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3.2 首診選擇與雙向轉診經(jīng)歷 實驗組患者家醫(yī)簽約、日常首診選擇基層機構、有過上轉醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院、下轉社區(qū)康復經(jīng)歷的比例均高于對照組，兩組4個指標比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3.3 對衛(wèi)生院滿意度 實驗組門診患者對衛(wèi)生院服務整體評價分值（滿分5分）高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組門診患者對分級診療相關情況的評價比較

2.4 患者是否選擇基層首診的影響因素分析

以患者日常首診機構是否為基層醫(yī)療機構為因變量（0非基層機構、1基層機構），年齡（連續(xù)變量）、性別（0女，1男）、學歷（分類變量）、是否參保（0否，1是）、是否有慢性?。?否，1是）、是否簽約家醫(yī)（0否，1是）、是否托管（0否，1是）、對衛(wèi)生院滿意度（連續(xù)變量）為自變量，進行Logistics回歸分析，變量篩選采取Forward Wald法。最終結果顯示，是否有慢性病、是否簽約家醫(yī)、是否托管三個變量進入回歸方程，其中有慢性病患者首診選擇基層機構的概率是無慢性病患者的10.16倍，簽約家醫(yī)的患者首診選擇基層機構的概率是未簽約患者的5.20倍，托管衛(wèi)生院患者選擇基層機構的概率是對照組普通醫(yī)聯(lián)體內(nèi)衛(wèi)生院患者的5.87倍，見表3。

表3 患者實際首診是否選擇基層影響因素的Logistics回歸分析

3 討論

3.1 托管有助于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉

建立分級診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的重要舉措，對促進衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義[1]。研究顯示基層衛(wèi)生機構人員缺乏，服務能力薄弱，難以有效滿足群眾醫(yī)療服務需求，難以有效勝任分級診療賦予的功能定位[2-3]。建設醫(yī)聯(lián)體有助于優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，使各級醫(yī)院間形成利益共同體，推進彼此密切合作，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，大醫(yī)院專家資源因此會較易下沉到社區(qū)，緩解社區(qū)醫(yī)療條件差的困境[4-5]。本研究顯示，實驗組醫(yī)務人員認為科室設置和服務項目滿足群眾需求比例、認為托管（醫(yī)聯(lián)體）給其就診帶來實惠比例均高于對照組。托管明顯高于對照組通過一體管理，托管衛(wèi)生院各臨床科室主任由二三級醫(yī)院主任直接擔任，每周有專家骨干出診、查房和會診指導，增設骨科、兒科、康復科和高血壓、糖尿病等專科門診，開展門診手術200余例，更好地滿足了群眾需求。

3.2 托管有助于提升基層服務能力，鞏固家醫(yī)“守門人”地位

充分發(fā)揮家醫(yī)“守門人”作用，有助于推進居民基層首診[6]。建立基層首診制度，目前主要受制于基層服務能力薄弱、基層全科醫(yī)師數(shù)量不夠，無法有效發(fā)揮“守門人”作用[7-8]。本研究中，多因素分析顯示，是否患有慢性病、是否簽約家醫(yī)是影響居民首診是否選擇基層機構的重要因素。一方面，托管衛(wèi)生院的醫(yī)務人員通過二三級醫(yī)院長期帶教、指導，定期參加學術會議和技能培訓，不斷提高服務技能和水平；另一方面，為加強家醫(yī)簽約服務，托管醫(yī)院間探索建立了“專全團隊”服務模式，本院區(qū)組建四種慢病專家團隊，每個月2次到衛(wèi)生院和社區(qū)提供出診、帶教、培訓、宣教服務，舉辦高血壓、糖尿病患者健康管理沙龍，指導全科醫(yī)師團隊，共同與做好居民家醫(yī)簽約服務和慢病患者管理，受到了居民和患者的好評。本研究顯示，實驗組醫(yī)務人員愿意提供家醫(yī)服務比例、認為托管或醫(yī)聯(lián)體能夠促進基層首診、支持基層首診等方面均好于對照組；患者調(diào)查，實驗組愿意到托管或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層機構首診人數(shù)、簽約家庭醫(yī)生人數(shù)、首診就診選擇實際基層機構人數(shù)的比例均高于對照組。

3.3 托管有助于暢通雙向轉診渠道，推進分級診療制度建設

當前大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間雙向轉診率低，“上轉容易下轉難”是推進分級診療制度實施的最大挑戰(zhàn)[9-10]。托管后，大醫(yī)院與托管的衛(wèi)生院實行一體化管理，業(yè)務、管理等各項制度和信息系統(tǒng)全面對接融合，結成密切聯(lián)系、優(yōu)勢互補的利益共同體，兩院區(qū)合理分工，將“常見病、多發(fā)病、慢性病”患者更多留在托管衛(wèi)生院，本院區(qū)主要承擔大病和疑難重癥治療，有助于提升兩院區(qū)資源效率；建立醫(yī)聯(lián)體門診，對上轉患者開通綠色通道，實行掛號、檢查、住院“三優(yōu)先”服務；對重癥恢復期、康復期或慢性病患者，通過“大科制”技術托管模式，實現(xiàn)托管衛(wèi)生院與本院區(qū)同質(zhì)化管理，鼓勵引導患者下轉。本研究顯示，實驗組患者愿意回社區(qū)康復比例高于對照組，中實驗組有上轉和下轉經(jīng)歷的比例也高于對照組。2017年全區(qū)下轉患者中2家托管衛(wèi)生院的患者占比達到43.12%。多因素分析顯示，實驗組患者選擇基層機構的概率是對照組患者的5.87倍。患者對托管衛(wèi)生院的滿意度均值高于對照組。但是同時也應該看到，調(diào)查患者中實際有上轉和下轉經(jīng)歷的比例較低，仍需通過深化醫(yī)改，完善醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療相關政策，建立鼓勵醫(yī)院雙向轉診的有效補償機制，通過藥品、醫(yī)保等政策引導患者分級診療[11-12]。