王東明　胡明　江徐清

【摘要】目的：評價非器質(zhì)性失眠癥標準化逐次訪談式認知行為療法（CBTI）的療效和安全性。

方法：選取2014年8月-2016年8月本院門診及住院患者66例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將患者分為研究組（n=34）和對照組（n=32），研究組以實施標準化CBTI為主，對照組給予單純藥物治療，療程8周。于治療前和治療4、8周后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表評定睡眠質(zhì)量，以狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）評定當前失眠伴發(fā)的焦慮水平和平時的焦慮特性狀況，以不良反應(yīng)量表（TESS）評定不良反應(yīng)。結(jié)果：治療8周后，研究組氯硝西泮平均用量低于對照組（t=4.51，P<0.01），有效率高于對照組（字2=4.479，P=0.034）。8周后仍藥物維持治療者例數(shù)研究組少于對照組（字2=6.008，P=0.014）。治療8周后，研究組和對照組PSQI評分均低于治療前，且研究組PSQI評分低于對照組（t=2.31，P<0.05）。治療4、8周后，研究組狀態(tài)焦慮量表（S-AI）評分均低于治療前（P<0.05），治療8周后，研究組特質(zhì)焦慮量表（T-AI）評分低于治療前（t=14.301，P=0.000）；治療8周后，對照組S-AT評分低于治療前，而T-AI評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.531，P=0.136）。狀態(tài)焦慮評分在治療前后與不同組別間不存在交互作用（F=1.651，P=0.232），特質(zhì)焦慮評分在治療前后與不同組別間存在交互作用（F=148.813，P=0.000）。治療4、8周后，研究組STAI狀態(tài)焦慮評分均較對照組低（F=8.044，P=0.006）；治療8周后，研究組特質(zhì)焦慮評分較對照組低（F=32.854，P=0.000）。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（字2=7.306，P<0.01）。結(jié)論：標標準化逐次訪談式認知行為療法治療非器質(zhì)性失眠癥效果較好，安全性高，易于操作和教學(xué)。

【關(guān)鍵詞】認知行為療法；氯硝西泮；非器質(zhì)性失眠癥

A Controlled Study of Standardized Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Non-organic Insomnia/WANG Dongming，HU Mingjiang，XU Qing，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：-111

【Abstract】Objective：To evaluate the efficacy and safety of standardized sequential interview cognitive behavioral therapy for non-organic insomnia（CBTI）.Method：From August 2014 to August 2016，66 outpatients and inpatients in our hospital were selected as the study subjects，the patients were divided into the study group（n=34） and the control group（n=32） according to the random number table，the study group was treated with standardized CBTI，the control group was given simple drug therapy，course of treatment for 8 weeks.Before treatment and 4，8 weeks after treatment，Pittsburgh Sleep quality Index（PSQI） was used to assess sleep quality，the current anxiety level associated with insomnia and the normal anxiety characteristics were assessed by the status-trait anxiety questionnaire（STAI），adverse reactions were assessed by TESS.Result：After treatment for 8 weeks，clonazepam dosage on average in study group was lower than that of the control group（t=4.51，P<0.01），the efficiency was higher than that of the control group（字2=4.479，P=0.034）.After 8 weeks treatment，drug maintenance in study group was lower than that of the control group（字2=6.008，P=0.014）.After 8 weeks of treatment，PSQI scores in both two groups were lower than those before treatment，and the PSQI score in study group was lower than that of the control group（t=2.31，P<0.05）.After 4，8 weeks treatment，STAI state anxiety scores in study group were lower than those before treatment，after 8 weeks treatment，trait anxiety score in study group was lower than that before treatment（t=14.301，P=0.000）.After 8 weeks treatment，STAI state anxiety score in control group was lower than that before treatment，and there was no statistically significant difference before treatment in trait anxiety score（t=1.531，P=0.136）.There was no interaction between different groups in state anxiety score before and after treatment（F=1.651，P=0.232），and had interaction between different groups in trait anxiety score before and after treatment（F=148.813，P=0.000）.After 4 and 8 weeks treatment，STAI state anxiety score in study group were lower than those of control group（F=8.044，P=0.006），after 8 weeks treatment，STAI trait anxiety score in study group was lower than that of control group（F=32.854，P=0.000）.The incidence of adverse reaction in study group was lower than the control group（字2=7.306，P<0.01）.

Conclusion：The standardized successive interview cognitive behavioral therapy is effective，safe and easy to operate and teach in the treatment of non-organic insomnia.

【Key words】Cognitive behavioral therapy；Clonazepam；Non-organic insomnia

First-authors address：The Third Hospital of Longyan City，Longyan 364000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.028

大量的證據(jù)表明認知行為療法（CBT）對失眠癥有效[1-5]。盡管很多臨床工作者曾使用CBT的某種或多種技術(shù)治療失眠癥，但系統(tǒng)地使用這一方法的人并不多[6-8]。另外，單一CBT技術(shù)治療不能適用所有患者，近年來國外有人整合各種認知行為技術(shù)，提出標準化逐次訪談式認知行為療法治療失眠癥并取得不錯的效果[8]，但國內(nèi)對此研究不多。本研究在藥物治療的基礎(chǔ)上合并標準化逐次訪談式認知行為療法，評價其療效及安全性，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年8月-2016年8月福建省龍巖市第三醫(yī)院門診及住院患者作為研究對象。入組標準：符合國際疾病分類（ICD-10）非器質(zhì)性失眠癥診斷標準[9]；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評分>7分[10]；入組前正在服用鎮(zhèn)靜催眠藥、抗焦慮抑郁藥者逐步減少使用量，并均經(jīng)過1周清洗期。排除標準：精神分裂癥及其他精神障礙伴隨的失眠；伴發(fā)于軀體疾病的失眠，但失眠非主要的臨床相；心理社會應(yīng)激導(dǎo)致的一過性失眠，其他睡眠障礙導(dǎo)致的睡眠質(zhì)量的下降；排除腦器質(zhì)性疾病和嚴重軀體疾?。慌懦焉锘虿溉槠趮D女。符合入組標準的患者共66例，年齡14~86歲，按隨機表法隨機分為認知行為療法合并藥物治療組（研究組）和藥物治療組（對照組）。本研究獲得福建省龍巖市第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)理論委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1研究組實施標準化CBTI。癥狀嚴重者在1~4周內(nèi)合并氯硝西泮（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準文號：國藥準字H10930004，規(guī)格：2 mg/片）0.5~2 mg，每晚一次。為避免藥物依賴和耐受，4周后藥物劑量每周遞減20%。標準化CBTI如下。

1.2.1.1第1次晤談（入組評估）?（1）介紹治療方法全貌；（2）讓患者熟悉睡眠日記；（3）處理阻抗；（4）制定每周日程。

1.2.1.2第2次晤談（首次治療）?（1）總結(jié)和圖式睡眠日記；（2）確定治療計劃；（3）幫助患者回顧睡眠日記數(shù)據(jù)，確認有無總睡眠時間與在床時間存在不匹配；（4）介紹失眠的行為模式；（5）設(shè)定睡眠限制和刺激控制；（6）設(shè)定計劃與策略；（7）如何在設(shè)定時間里保持清醒；（8）在入睡后覺醒時間里做些什么。

1.2.1.3第3、4次晤談（睡眠滴定與睡眠衛(wèi)生）?（1）總結(jié)和圖示睡眠日記；（2）評估治療獲益和依從性；（3）睡眠計劃調(diào)整，決定睡眠滴定；（4）回顧睡眠衛(wèi)生。睡眠滴定具體做法是：①先做一周的睡眠日記；②根據(jù)日記計算該周每晚平均睡眠時間和睡眠效率（睡眠效率為睡著時間占全部躺床時間的百分比）；③以上周平均每晚睡眠時間作為本周每晚可躺在床上的時間，但要固定起床時間，且臥床的時間不能低于4 h；④如果本周平均每晚的睡眠效率達到90%以上，則下周可提早15~30 min上床；如果睡眠效率在80%~90%，則下周維持原來時間；如睡眠效率低于80%，則下周上床時間要推遲15~30 min；⑤根據(jù)上述原則周期性促進睡眠效率，直至達到足夠的睡眠時間；⑥不管何時上床、是否困倦，每天都必須同一時間起床，白天不能打盹。

1.2.1.4第5、6次晤談（睡眠滴定與負性自動思維）除（1）~（4）項外，加（5）項，即識別并糾正負性睡眠信念。

1.2.1.5第7次晤談（睡眠滴定與侵入性想法）除（1）~（5）項外，加（6）項，隨訪并糾正負性睡眠信念，解決有關(guān)侵入性想法。

1.2.1.6第8次晤談（睡眠滴定與終止評估）（1）總結(jié)和圖示睡眠日記；（2）評估治療獲益（全部的）；（3）討論復(fù)發(fā)預(yù)防[6]。8周為一療程，每周1次，共8次；第1~2次90 min，第3~4次45 min，第5次

90 min，第6~8次45 min。

1.2.2對照組以藥物治療為主，選用氯硝西泮，從睡前0.5 mg開始，按病情需要，每2天增加劑量0.5 mg，直至有效治療劑量。為避免藥物依賴和耐受，4周后藥物劑量每周遞減20%。藥物遞減出現(xiàn)失眠癥狀反彈則按末次劑量維持。

1.3觀察指標觀察比較兩組的用藥情況、臨床療效、STAI評定結(jié)果、不良反應(yīng)發(fā)生情況，并于治療前和治療4、8周后對兩組進行血、尿常規(guī)和肝、腎功能及心電圖檢查。

1.4評價標準

1.4.1匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）美國匹茲堡大學(xué)精神科醫(yī)生Buysse博士等人于1989年編制。參與計分的18個自評條目組成睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠紊亂累加問題、催眠藥物、日間功能障礙等7個因子，每個因子按0~3等級計分，累積各因子得分為PSQI總分，總分范圍為0~21分，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差[10]。

1.4.2狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（State-trait Anxiety Inventory，STAI）由Charles等人編制，首版于1970年問世，1988年譯成中文。該量表為自評量表，由40項描述題組成，分為兩個分量表：（1）狀態(tài)焦慮量表（簡稱S-AI），包括第1~20項，描述短暫性的或最近某一特定時間或情景的不愉快的緊張、恐懼、憂慮和神經(jīng)質(zhì)、植物神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進的體驗和感受，每項內(nèi)容1~4分，總分20~80分，總分越高，表明焦慮癥狀越嚴重。（2）特質(zhì)焦慮量表（簡稱T-AI），包括第21~40項，描述相對穩(wěn)定的、作為一種人格特質(zhì)且具有個體差異的焦慮傾向，每項內(nèi)容1~4分，總分20~80分，總分越高，表明焦慮癥狀越嚴重[10]。

1.4.3不良反應(yīng)量表（TESS）評定不良反應(yīng)，分值越高不良反應(yīng)越重。由2名經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師分別在0、4、8周末各評定1次，一致性檢驗Kappa值為0.82[11]。

1.4.4療效評定標準PSQI總分≤7分為痊愈；PSQI總分>7分，減分率≥50%為好轉(zhuǎn)；減分率<50%為無效。有效率=（痊愈例數(shù)﹢好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；重復(fù)測量的方差采用F檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較研究組34例，男18例，

女16例，年齡14~83歲，平均（44.91±13.02）歲；病程18~36個月，平均（18.65±8.32）個月；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）平均（16.71±2.36）分。對照組32例，男17例，女15例，年齡16~86歲，平均（45.11±12.69）歲；病程17~37個月，平均（17.49±7.51）個月；匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）平均（16.31±2.12）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2兩組用藥情況比較在8周末，研究組氯硝西泮用量（1.18±0.43）mg/d，低于對照組的（2.12±0.83）mg/d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.51，P<0.01）。8周后仍藥物維持治療者研究組10例（29.4%），少于對照組的19例（59.4%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.008，P=0.014）。

2.3兩組臨床療效、PSQI評分比較研究組痊愈13例（38.2%），好轉(zhuǎn)16例（47.1%），無效5例（14.7%），有效率85.3%。對照組痊愈8例（25.0%），好轉(zhuǎn)12例（37.5%），無效12例（37.5%），有效率62.5%，研究組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.479，P=0.034）。治療前，研究組和對照組PSQI評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療8周后，研究組和對照組PSQI評分均低于治療前，且研究組PSQI評分低于對照組。與治療前相比，研究組治療8周程度因子4、因子5、因子7及總評分較對照組明顯下降（t=-2.99、-3.00、-2.85、

-2.46，P=0.004、0.004、0.006、0.017）。見表1。

表1兩組PSQI評分比較[分，（x±s）]

組別 PSQI評分 治療前 治療8周

研究組（n=34） 因子1 2.15±0.74 0.94±0.60

因子2 2.29±0.68 0.95±0.45

因子3 2.38±0.62 0.95±0.49

因子4 2.44±0.50 0.94±0.55

因子5 2.73±0.25 1.03±0.52

因子6 2.26±0.65 1.00±0.55

因子7 2.41±0.50 0.94±0.47

總分 16.71±2.36 7.88±1.70

對照組（n=32） 因子1 2.03±0.59 1.35±0.72

因子2 2.28±0.73 1.16±0.55

因子3 2.19±0.54 1.29±0.59

因子4 2.50±0.51 1.41±0.71

因子5 2.78±0.42 1.41±0.50

因子6 1.97±0.78 1.00±0.55

因子7 2.56±0.50 1.34±0.48

總分 16.31±2.12 10.06±2.18

2.4兩組STAI評定結(jié)果比較治療前，兩組的STAI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療4、8周后，研究組STAI狀態(tài)焦慮評分均低于治療前（t=41.795，P=0.000；t=31.217，P=0.000）；治療8周后，研究組的特質(zhì)焦慮評分低于治療前（t=14.301，P=0.000）；治療8周后，對照組STAI狀態(tài)焦慮評分低于治療前（t=27.796，P=0.000），而特質(zhì)焦慮評分與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.531，P=0.136）。重復(fù)測量的方差分析結(jié)果顯示，狀態(tài)焦慮評分在治療前后與不同組別間不存在交互作用（F=1.651，P=0.232），特質(zhì)焦慮評分在治療前后與不同組別間存在交互作用（F=148.813，P=0.000）。治療4、8周后，研究組STAI狀態(tài)焦慮評分均較對照組低（F=8.044，P=0.006）；治療8周后，研究組特質(zhì)焦慮評分較對照組低（F=32.854，P=0.000）。見表2。

表2兩組STAI評分比較[分，（x±s）]

組別 時間 狀態(tài)焦慮 特質(zhì)焦慮

研究組（n=34） 治療前 61.24±2.76 61.26±2.31

治療4周 53.06±2.50* 60.88±2.45

治療8周 41.76±2.47* 53.15±3.94*

對照組（n=32） 治療前 62.13±3.51 61.72±1.75

治療4周 55.16±3.17 61.41±1.78

治療8周 43.75±3.09* 61.34±1.82

*與本組治療前比較，P<0.01。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較研究組主要不良反應(yīng)有：嗜睡3例，頭暈3例，疲乏2例，肌無力2例，遺忘1例。對照組研究組主要不良反應(yīng)有：嗜睡7例，肌無力4例，頭暈3例，遺忘3例，疲乏3例，共濟失調(diào)1例。研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為32.4%（11/34），低于對照組的65.6%（21/32），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=7.306，P<0.01）。兩組不良反應(yīng)均較輕，對日常生活無明顯影響，未做特殊處理。治療結(jié)束兩組血、尿常規(guī)和肝、腎功能及心電圖檢查均未出現(xiàn)明顯異常。

3討論

在非器質(zhì)性失眠癥的治療中，僅靠藥物療法，長期療效不理想，患者可接受性差。非藥物療法或是低劑量藥物配合非藥物療法往往是患者較能接受的方法。認知因素作為主要的心理因素，與非適應(yīng)性應(yīng)付行為的維持因素，使非器質(zhì)性失眠癥成為臨床一個比較棘手的問題，并在非器質(zhì)性失眠癥發(fā)生中有著重要的意義。在諸多非藥物療法中，認知行為治療是最有循證學(xué)依據(jù)的。但在國內(nèi)實際臨床工作中，對失眠癥主要采用CBT的比例并不高[8]。近年來多數(shù)研究是CBT單用或聯(lián)合藥物治療[1-7]，還有人運用多媒體自助式的認知行為療法、團體認知行為療法治療失眠癥，取得一定療效[12-14]。中醫(yī)藥結(jié)合CBT治療失眠癥，也取得一定療效[15-17]。但不同研究課題采取的CBT方法不盡相同。CBT作為高度結(jié)構(gòu)化心理療法，并沒有得到很好體現(xiàn)。既然CBT是最有循證學(xué)依據(jù)的非藥物療法，則制定可操作性治療規(guī)范，對推廣標準化治療，以及CBT的理論與教學(xué)，均具有現(xiàn)實意義。本研究采用基于修正患者對睡眠的錯誤認知及糾正非適應(yīng)性應(yīng)付行為為核心而制定操作規(guī)范，旨在為CBTI臨床與教學(xué)工作拓展一些思路。

本研究發(fā)現(xiàn)，治療8周后，兩組PSQI評分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），顯示標準化CBT合并藥物和單用藥物治療非器質(zhì)性失眠癥均有效。非器質(zhì)性失眠癥患者不但有嚴重的焦慮緊張，而且有一種長期的習(xí)慣性焦慮特質(zhì)[10]。研究組治療4、8周STAI狀態(tài)焦慮、特質(zhì)焦慮評分均低于治療前（P<0.05）；對照組治療8周STAI狀態(tài)焦慮評分均低于治療前（P<0.05），而特質(zhì)焦慮評分與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明標準化CBT不僅能有效改善非器質(zhì)性失眠癥患者伴隨的狀態(tài)焦慮，而且對其特質(zhì)性焦慮亦有改善作用。研究組治療4、8周STAI狀態(tài)焦慮評分均較對照組低（P<0.05）。說明合并標準化CBT能較好、較快改善非器質(zhì)性失眠癥伴隨的焦慮癥狀。研究組中助眠藥物的平均用量小于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率也低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），也提示標準化CBT合并藥物治療可以適當減少助眠藥物的用量，減少藥物不良反應(yīng)，且不影響抗焦慮的作用。

PSQI各因子評分中，研究組因子4（睡眠效率）、因子5（睡眠紊亂累加問題）、因子7（日間功能障礙）評分均較對照組明顯下降（P<0.05）。失眠癥患者半數(shù)以上曾遭遇不同應(yīng)激性生活事件[18]。對因子5“睡眠紊亂累加問題”分析也表明，不良睡眠習(xí)慣者處于生活應(yīng)激時，習(xí)慣在床上想個人問題、健康狀況，甚至死亡問題。在應(yīng)激消除之前，又日益擔(dān)心失眠及其不良后果，出現(xiàn)不能入睡的先占觀念，造成“怕失眠而失眠”的惡性循環(huán)。針對認知因素在失眠的慢性化過程中扮演重要角色，有學(xué)者提出積極的認知情緒調(diào)整策略（積極重新評價）對制定防治失眠癥措施的重要意義[18]。安定類藥物對白天功能有顯著影響[19]，對因子7“日間功能障礙”分析也提示，日間功能障礙除了與患者本身的睡眠習(xí)慣有關(guān)，還與安定類藥物劑量有關(guān)。安定類藥物導(dǎo)致的日間功能障礙使患者更習(xí)慣于在床上進行與睡眠無關(guān)的活動（如學(xué)習(xí)、試圖解決問題），這些行為使之將上床與不眠、擔(dān)憂和覺醒聯(lián)系起來，使問題持久化，造成慢性失眠。從因子4“睡眠效率”分析表明，慢性失眠者最終會花更多的時間在床上，而實際睡著的時間卻越來越少，這種睡眠趨于分布在整個臥床時間中，因而變得斷斷續(xù)續(xù)。上述情況使患者焦慮不安。而焦慮又是惡化睡眠最常見的原因之一[18，20]。減少安定類劑量，采用非藥物的行為療法，本研究從非器質(zhì)性失眠癥的以上三個核心問題出發(fā)，采用包含睡眠衛(wèi)生教育在內(nèi)的認知教育、刺激控制、睡眠限制等標準化CBT策略，改變患者的負性想法和信念、糾正非適應(yīng)性應(yīng)付行為，不僅能夠整體上改善狀態(tài)焦慮，且能使患者更有效地應(yīng)對所遇到的問題，進一步又改善其特質(zhì)焦慮。治療后因子5（睡眠紊亂累加問題）評分明顯下降也充分說明標準化CBT對失眠癥患者特質(zhì)焦慮的改善作用。標準化CBT中行為策略可操作性強，這種“授之以漁”的治療對非器質(zhì)性失眠癥患者有益，它緩解了患者對失眠的失控感，降低了新應(yīng)激引發(fā)的焦慮水平，阻斷了“怕失眠而失眠”的惡性循環(huán)，對形成新的睡眠-覺醒節(jié)律很有幫助，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-31）（本文編輯：張爽）