費志軍 謝寧靈 伍敬文 趙曉亮 謝俊鋒 林 淮

解放軍廣州總醫(yī)院157分院骨科，廣東廣州 510510

掌指骨骨折是臨床上常見的骨折，約占手外傷患者的1/4[1]，尤以成年人為多發(fā)人群。掌骨骨折臨床治療方法較多，包括用石膏外固定、夾板外固定、克氏針內(nèi)固定、微型鋼板內(nèi)固定、微型支架外固定等方法。本研究主要探討手法復(fù)位夾板外固定與組合式外固定支架的臨床療效，選取相對穩(wěn)定的56例掌骨骨折患者分別給予了閉合手法復(fù)位夾板外固定、組合式外固定支架的治療方法，取得了較滿意的療效，現(xiàn)作報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年9月～2017年9月入住我院進(jìn)行治療的56例閉合性掌骨骨折患者作為研究對象，將其分為觀察組與對照組，每組各28例。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過X線檢查確診為掌骨骨折患者；沒有存在陳舊性掌骨骨折患者；無神經(jīng)損傷與血管損傷的患者；本次研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)；患者對于本次研究知情并簽同意書。觀察組中男20例，女8例；年齡15～50歲，平均（31.2±2.2）歲；病程0.5～7h，平均（2.1±0.3）h；第1掌骨骨折2例、第2掌骨折6例、第3掌骨折12例、第4掌骨折5例、第5掌骨折3例；骨折類型：橫斷型15例、斜型7例、粉碎性6例。參照組中男22例，女6例；年齡18～52歲，平均（31.4±2.3）歲；病程0.8～6.5h，平均（2.0±0.4）h；第1掌骨骨折3例、第2掌骨折5例、第3掌骨折13例、第4掌骨折4例、第5掌骨折2例；骨折類型：橫斷型14例、斜型9例、粉碎性5例。兩組患者在性別、年齡、骨折部位等方面均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 觀察組給予組合式外固定支架治療，具體操作如下：（1）患者仰臥，肩向外展開呈90°；（2）采用臂叢麻醉或者局部麻醉，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪上無菌手術(shù)巾；（3）實施骨折復(fù)位，并在患者掌骨骨折線兩端的背外側(cè)、背內(nèi)側(cè)鉆入3枚左右直徑為1.0～1.5mm的克氏針；（4）克氏針穿過對側(cè)骨皮質(zhì)，在與皮膚相距2～3cm處把克氏針尾部折彎成90°[2]；（5）X線透視下進(jìn)行復(fù)位，必要時行小切口復(fù)位，待骨折對位對線良好后，即可使克氏針尾部往骨折線中央進(jìn)行靠攏；（6）針尾剪短，然后對克氏針尾進(jìn)行捆扎固定，以利于維持骨折良好復(fù)位；（7）使用事先配制好的骨水泥對克氏針進(jìn)行包扎與塑性，等到水泥凝固后，即可活動患指，并可進(jìn)行適量的患指功能鍛煉。術(shù)后復(fù)查X線片，6～10周骨折愈合后，拆除外固定支架，拔出克氏針[3]。

1.2.2 對照組 對照組給予閉合手法復(fù)位小夾板外固定治療，具體操作如下：步驟（1）患者仰臥，肩向外展呈90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°；（2）術(shù)者站立的位置應(yīng)在患者外側(cè)，一手握住患者腕部，另一手則握住患者手指，順勢進(jìn)行拔伸牽引操作，使骨折重疊、成角或旋轉(zhuǎn)移位情況得以糾正；（3）然后根據(jù)骨折移位的方向，合理選擇手法對其骨折移位進(jìn)行及時糾正；（4）接著將自制的杉樹皮小夾板放置在骨折移位處進(jìn)行固定，并用自制的中藥水外敷，最后放置背側(cè)、掌側(cè)夾板，用繃帶進(jìn)行固定即可[4-6]。治療期間，要注意及時換藥，并對夾板松緊度進(jìn)行調(diào)整，復(fù)查X線片，6～10周骨折愈合后除去夾板。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評定

對患者實施定期隨訪，并對患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間情境進(jìn)行觀察；按照手指主動活動總和評級標(biāo)準(zhǔn)（TAM）[7]，優(yōu)：TAM為200°～ 260°；良：TAM 為130°～ 200°；可：TAM為100°～130°；差：TAM＜100°。其中，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較

本組56例患者術(shù)后均行定期隨訪，隨訪同時指導(dǎo)功能訓(xùn)練，隨訪時間4～8個月，平均（6.3±1.4）個月。組合式外固定支架組有一例發(fā)生針口感染，經(jīng)處理后愈合，兩組患者的功能均得到了不同程度的恢復(fù)。觀察組的優(yōu)良率顯著高于對照組，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)恢復(fù)情況比較

實驗組與對照組的手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術(shù)恢復(fù)情況比較

表2 兩組患者手術(shù)恢復(fù)情況比較

組別 n 手術(shù)時間（min）住院時間（d）觀察組 28 31.98±3.87 4.21±2.11 12.65±3.29對照組 28 49.65±4.51 7.54±3.17 19.07±3.77 t 6.20 2.11 2.65 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05骨折愈合時間（d）

3 討論

掌骨骨折是一種常見的手部外傷，大多是由暴力或機(jī)器絞傷導(dǎo)致。如果得到及時有效的復(fù)位與固定，則恢復(fù)較好，如治療方法不當(dāng)，容易引起畸形愈合甚至不愈合，影響手部功能。國際內(nèi)固定協(xié)會提出的掌骨骨折治療要求如下：盡量解剖復(fù)位，輕便、牢固固定，早期活動與功能鍛煉[8-10]。

在臨床的治療中，對閉合性骨折移位不明顯或者復(fù)位后能夠達(dá)到相對穩(wěn)定者，多采用石膏或夾板外固定；對于橫斷型骨折，夾板外固定法與石膏相比，能取得較好的療效，因為棉花壓墊與夾板固定能較大程度地保持骨折穩(wěn)定；對于斜型骨折，因為受到手指屈肌腱及手內(nèi)在肌的牽拉，骨折極易發(fā)生成角、側(cè)方移位，最終不利于骨折的愈合與功能康復(fù)。此時可選用克氏針內(nèi)固定、微型鋼板以及組合式外固定架固定進(jìn)行治療?？耸厢樄潭ú僮飨鄬啽?，可采用縱行或者交叉克氏針內(nèi)固定，但由于克氏針固定難以控制骨折旋轉(zhuǎn)，固定不夠牢靠，骨折端無加壓作用，易出現(xiàn)骨折端之間分離現(xiàn)象，不利于早期功能鍛煉[11]。微型鋼板適合各種骨折，固定牢固，可早期功能鍛煉，但是微型鋼板的缺點是手術(shù)時間較長，手術(shù)需切開復(fù)位，對組織損傷較大，且費用較高，二期切開取出內(nèi)固定又增加了患者的痛苦[12]。組合式外固定支架由克氏針、骨水泥組成，取材容易、實惠，結(jié)構(gòu)堅硬，能有效固定骨折移位，且損傷較小，在術(shù)后及時進(jìn)行相應(yīng)的手功能鍛煉，能加快患手屈伸功能的恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，實驗組的優(yōu)良率（89.29%）明顯高于對照組的64.29%（P＜0.05）；且實驗組的手術(shù)時間、骨折愈合時間、住院時間明顯短于實驗組（P＜0.05）。說明組合式外固定支架治療對患者皮膚無刺激，且對于韌帶不會產(chǎn)生較大破壞，充分保護(hù)軟組織的完整性，同時該治療方法不影響患者的指導(dǎo)功能恢復(fù)，有防止旋轉(zhuǎn)與縮短等移位現(xiàn)象，因此能夠減少患者手術(shù)時間與住院時間，促使骨折的愈合速度加快，以此減少軟組織與肌腱發(fā)生粘連現(xiàn)象[13-14]。但值得注意的是，組合式外固定支架在處理簡單骨折時閉合復(fù)位加壓固定，對粉碎性骨折能維持骨干長度軸線，糾正成角移位，對特別困難難以達(dá)到良好的復(fù)位的粉碎性骨折，此時可行有限切開進(jìn)行復(fù)位，必要時可給予絲線捆綁固定碎骨，并且對骨折合并軟組織損傷不適于石膏、小夾板外固定及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定患者有明顯的優(yōu)勢[15]。組合式外固定支架因克氏針外露，其缺點是需定期換藥及清潔，否則有局部感染風(fēng)險，本組有一例發(fā)生針口感染，但經(jīng)處理后愈合。

綜上所述，掌骨是人體手部的重要組成部分，能否行有效固定，直接關(guān)系到患者手部功能的恢復(fù)，對患者日常生活與工作帶來重大影響。臨床研究發(fā)現(xiàn)，組合式外固定支架與手法復(fù)位夾板外固定治療掌骨骨折，均具有各自的優(yōu)點，但組合式外固定支架對不穩(wěn)定型骨折療效更確切，值得推廣應(yīng)用。