毛飛 劉修恒 周本正 翁小東 張大虎

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科 430060 武漢2湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科

尿路結(jié)石是泌尿外科最常見的疾病之一。在我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1%～5%，南方地區(qū)甚至高達(dá)5%～10%[1]。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，碎石技術(shù)也不斷豐富。其中，PCNL是治療上尿路>2 cm結(jié)石的有效手段。隨著PCNL的廣泛開展，腎臟大出血和感染等并發(fā)癥也越來越受學(xué)者們關(guān)注。微通道PCNL(micro PCNL, mPCNL)在標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL(sPCNL)基礎(chǔ)上開發(fā)出來，試圖通過減小經(jīng)皮腎鏡通道的孔徑，從而減少腎臟出血等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。但是，孔徑的減小容易造成腎盂內(nèi)灌注壓升高和手術(shù)時(shí)間的延長，從而增加PCNL術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)。PCNL手術(shù)通道的選擇，仍存一定的爭議[3～6]。我們回顧性分析2016年1月～2017年1月在襄陽市第一人民醫(yī)院泌尿外科行上尿路結(jié)石PCNL術(shù)的78名患者資料，以探討mPCNL的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集2016年1月1日～2017年1月1日我院收治的上尿路結(jié)石的患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或超聲，IVU等影像學(xué)手段確診為上尿路結(jié)石(包括單純性結(jié)石和鑄型結(jié)石)，且手術(shù)側(cè)結(jié)石最大徑≥2 cm，符合sPCNL和mPCNL的手術(shù)適應(yīng)證。②所有納入手術(shù)的患者均簽署了知情同意書，并同意接受該研究的手術(shù)方案。③患者在術(shù)前均無發(fā)熱，全血白細(xì)胞異常等情況。④無明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)側(cè)腎臟多發(fā)結(jié)石或結(jié)石<2 cm。②患有嚴(yán)重的心腦血管疾病、糖尿病、凝血異常、嚴(yán)重肝腎損傷等不適宜手術(shù)的禁忌證。③所有患者均行單側(cè)手術(shù)碎石，對于需行雙側(cè)手術(shù)的患者，不納入本研究。④未簽署知情同意書。共有78患者符合研究標(biāo)準(zhǔn)并納入研究資料，其中sPCNL組47例，mPCNL組31例。其中，sPCNL組中有鑄型結(jié)石6例，mPCNL中有鑄型結(jié)石3例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)BMI、結(jié)石大小等資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

1.2手術(shù)方法

全麻下，患者采取截石位，逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管。再將患者取俯臥位，于彩超下定位結(jié)石，通過輸尿管導(dǎo)管滴入生理鹽水，造成積水腎盂，輔助穿刺。選取腋后線和肩胛線之間，12肋下進(jìn)行穿刺。見尿液流出后，置入安全導(dǎo)絲，隨后用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張(HAWK N5530)。mPCNL，從F8逐漸擴(kuò)張至F16/18，sPCNL則逐級擴(kuò)張至F24。通道建立后，直視下進(jìn)入腎鏡(HAWK Y6270和N5482 )，予以鈥激光、氣壓彈道聯(lián)合碎石。碎石結(jié)束后，予以彩超探尋可能遺漏的殘石，并爭取一次性清除。檢查無明顯殘石(<4 mm)，予以留置雙J管，使用F14腎造瘺管引流。腎造瘺管視病情于術(shù)后4 d左右拔除，雙J管無明顯禁忌證于術(shù)后4周左右拔除。

表1 兩組患者一般資料的比較

1)為t檢驗(yàn)，2)為χ2檢驗(yàn)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察患者的碎石取石時(shí)間、血紅蛋白下降值、住院時(shí)間、肌酐清除率變化值、術(shù)后白細(xì)胞異常率、一期無石率、術(shù)后發(fā)熱率、其他并發(fā)癥(包括膿毒血癥，高選擇性DSA，腹膜后血腫，臟器損傷等)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

mPCNL(本研究主要采用F16～18通道)和sPCNL(主要采用F20～24)兩種通道的比較。sPCNL碎石取石的時(shí)間為(20.2±6.6)min，明顯短于mPCNL的(24.5±7.6)min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.684，P=0.012<0.05)。術(shù)中血紅蛋白下降值，sPCNL為(10.5±5.2)g/L，mPCNL為(11.0±5.3)g/L，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.372，P=0.18>0.05)。住院天數(shù)，前者為(8.2±1.4)d，后者為(8.8±1.6)d，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.711，P=0.097>0.05)。術(shù)前與出院時(shí)肌酐清除率變化值兩組分別為(34.4±28.2)μmol/L、(32.9±21.6)μmol/L，二組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.779,P=0.442>0.05)。術(shù)后白細(xì)胞異常率sPCNL為36.17%(17/47)，mPCNL為61.29%(19/31)，前者顯著低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.743，P=0.029<0.05)。sPCNL的一期無石率為80.85%(38/47)，mPCNL的一期無石率為74.19%，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.486，P=0.486>0.05)。術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率，sPCNL為14.89%，mPCNL為19.03%，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.290，P=0.13>0.05)。兩組均無膿毒血癥、高選擇性DSA、腹膜后血腫、臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生，所有患者術(shù)中術(shù)后均未輸血。

3 討論

在處理上尿路結(jié)石時(shí)，根據(jù)結(jié)石大小常采取不同的處理方法。PCNL術(shù)是目前治療≥2 cm上尿路結(jié)石(包括鑄型結(jié)石)最常用、也最高效的碎石取石手段[7, 8]。對于10～20 mm的腎下級結(jié)石，在超聲波碎石有禁忌證或碎石不理想時(shí)，PCNL也作為推薦方案[9]。

PCNL起初是用大約F30通道來進(jìn)行腎鏡碎石的操作，存在腎臟大出血的風(fēng)險(xiǎn)。隨著人們對PCNL的認(rèn)識不斷提高，以及腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，開始出現(xiàn)sPCNL和mPCNL兩種手術(shù)方式，出血風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低。盡管在理論上，mPCNL通道比sPCNL直徑更小，能進(jìn)一步減少對腎臟的機(jī)械損傷，降低出血風(fēng)險(xiǎn)[10, 11]。但有學(xué)者研究表明，二者術(shù)中出血量并無差異[12～14]。PCNL技術(shù)的另一嚴(yán)重并發(fā)癥為感染。陳斌[15]認(rèn)為，PCNL術(shù)引起尿源性膿毒血癥的原因有：①結(jié)石相關(guān)因素(包括感染性結(jié)石、復(fù)雜性結(jié)石、結(jié)石引起梗阻積水)；②腎盂灌注壓≥3.99 kPa(30 mm Hg)，且持續(xù)時(shí)間>50 s。③手術(shù)時(shí)間。以往認(rèn)為sPCNL術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率要低于mPCNL組，可能與mPCNL組中更高的腎盂內(nèi)灌注壓相關(guān)。但有學(xué)者研究顯示，發(fā)熱發(fā)生率在二者之間并無顯著差異[13]。王志勇等[16]對156例患者行sPCNL術(shù)，各組腎盂內(nèi)平均壓力均 <3.99 kPa(30 mm Hg)，瞬間最高壓力也僅為8.91 kPa(67 mm Hg)，且持續(xù)時(shí)間較短。而mPCNL術(shù)中患者腎盂內(nèi)灌注壓常>3.99 kPa(30 mm Hg)泵速在300.90 ml/min，平均腎內(nèi)壓可達(dá)25.40 kPa(191 mm Hg)[17]。Cheng等[18]的一項(xiàng)研究顯示，在處理上尿路結(jié)石的過程中，mPCNL組平均腎盂內(nèi)壓為(3.40±0.70)kPa[(25.6±5.3)mm Hg]，而sPCNL組為(1.84±0.54)kPa[(13.8±4.1)mm Hg]。很顯然sPCNL術(shù)中腎內(nèi)灌注壓更小，更安全可靠。其原因可能是mPCNL通道尺寸減小，干擾引流的通暢，使結(jié)石碎片更易堵住通道造成回流障礙，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓升高，細(xì)菌毒素等更易通過腎臟進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)。另外，通道越小，意味著只有將結(jié)石打得更細(xì)小，才能將碎石吸出或鉗出，從而延長了碎石時(shí)間，降低了碎石效率。

本研究發(fā)現(xiàn)相比mPCNL通道，sPCNL并沒有增加其對腎臟的近期損傷。從術(shù)后Hb變化來看，sPCNL也并沒有增加其腎臟出血的風(fēng)險(xiǎn)。以上說明，通道尺寸的大小，并不是造成腎臟損傷與手術(shù)出血的原因，可能與其他因素(如穿刺路徑和術(shù)中黏膜損傷等)聯(lián)系更加緊密。sPCNL通道尺寸更大，更易吸出或鉗出碎片，這樣大大提高了碎石效率，縮短了碎石取石時(shí)間。因此，在患者耐受手術(shù)時(shí)間相同情況下，sPCNL可能取出更多的結(jié)石。Cheng等[18]的研究結(jié)果表明，在單發(fā)結(jié)石時(shí)，在一期手術(shù)后殘石率方面，mPCNL與sPCNL并無顯著性差異，但在處理復(fù)雜多發(fā)結(jié)石時(shí)，前者殘石率顯著大于后者。由于sPCNL相對于mPCNL，通道更大，引流更加通暢，手術(shù)時(shí)間更短，可能造成術(shù)后高熱發(fā)生率及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常率低。膿毒血癥、高選擇性DSA、腹膜后血腫、臟器損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率，在兩組之間并無顯著差異，也可能與樣本統(tǒng)計(jì)量較少相關(guān)。mPCNL和sPCNL術(shù)各有優(yōu)勢，相互補(bǔ)充。因此在碎石過程中，需要從更多的角度，更多中心對比研究才能尋找二者之間的差異，結(jié)合具體情況選擇更合理有效的PCNL方案。