胡芳肖，賈冰鑫，王育寶

(西安交通大學(xué)， 陜西 西安 710049)

一、引 言

當(dāng)前，老齡人口數(shù)量的快速增長(zhǎng)和老齡人口健康狀況的變化導(dǎo)致對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的需求急速增加。國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國(guó)60歲及以上老年人口23086萬人，占總?cè)丝诘?6.7%，其中65歲及以上人口15003萬人，占總?cè)丝诘?0.8%[1]。而我國(guó)有照護(hù)需求的高齡、失能和患慢性病老年人規(guī)模持續(xù)上升，進(jìn)一步加劇了人口老齡化的嚴(yán)峻形勢(shì)[2]。人口流動(dòng)的加快、家庭核心化更使大量空巢老人無法在日常生活中得到子女的悉心照料[3]。這些都使得老人及其家庭對(duì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)尤其是機(jī)構(gòu)照料的需求日益攀升。相對(duì)于日益增長(zhǎng)的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求，我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員嚴(yán)重匱乏，流失率高，已成為制約我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康、可持續(xù)發(fā)展的主要瓶頸。目前我國(guó)大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)配備的護(hù)理人員數(shù)量嚴(yán)重不足，與國(guó)家相關(guān)政策要求的護(hù)理人員配置比例差距較大[4]。

2013年國(guó)家民政部專門出臺(tái)了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》(民政部令第49號(hào))，在積極推行政府興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的同時(shí)，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制激勵(lì)作用，鼓勵(lì)、支持企業(yè)事業(yè)單位、社會(huì)組織或者個(gè)人興辦、運(yùn)營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并將其作為有效應(yīng)對(duì)人口老齡化、提高老年人福利、提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的重要措施。此后，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在全國(guó)如雨后春筍般迅速發(fā)展。陜西2015年60歲及以上人口601萬，占總?cè)丝诘?5.85%，65歲及以上人員383.5萬，占總?cè)丝诘?0.11%，是老齡化嚴(yán)重的省份之一。陜西民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展也呈現(xiàn)良好勢(shì)頭。但發(fā)展中也出現(xiàn)了一系列問題，其中民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員隊(duì)伍整體存在待遇偏低、素質(zhì)差、留職意愿低等突出問題。為增進(jìn)老年人福利，深入探討影響民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員留職意愿的影響因素，并提出有效改進(jìn)在職護(hù)工留職意向的干預(yù)策略，就具有十分重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

二、文獻(xiàn)綜述

養(yǎng)老護(hù)理人員短缺是一個(gè)全球性的問題。Juraschek et al指出美國(guó)也將出現(xiàn)護(hù)理人才的嚴(yán)重短缺，到2020年全社會(huì)對(duì)于全職注冊(cè)護(hù)工崗位的需求將達(dá)到30萬到100萬[5]。Onhsen G. et al認(rèn)為差強(qiáng)人意的工資是促成護(hù)理人員離職的最主要因素；Robyn I. Stone等認(rèn)為，組織文化和價(jià)值、管理風(fēng)格、和雇主的相互關(guān)系、同事和顧客的行為態(tài)度、個(gè)人屬性等社會(huì)因素會(huì)影響?zhàn)B老院吸引并維持長(zhǎng)期護(hù)理人員的能力[6]。Christopher Donoghue et al研究發(fā)現(xiàn)協(xié)商性組織管理模式下其護(hù)理人員流動(dòng)率低[8]；Farida K. Ejaz et al指出社會(huì)支持對(duì)直接護(hù)理人員工作滿意度會(huì)產(chǎn)生重要影響[8]。Bishop C. E. et al，Yuan Zhang et al的研究表明人員配置充足和工作不超時(shí)有助于提升工作滿意度；而繁重的工作、人手不夠、照顧精神錯(cuò)亂和認(rèn)知受損的老年人、嚴(yán)格的工作作息，使得護(hù)理員在養(yǎng)老院承受各種生理和心理壓力，患上抑郁癥，增加了流動(dòng)率[9-10]。就工作環(huán)境而言，Yuan Zhang et al研究發(fā)現(xiàn)在工作環(huán)境中的針棒、化學(xué)品、暴力、壓力或情緒勞動(dòng)等都威脅到護(hù)理員的健康和安全，導(dǎo)致養(yǎng)老院護(hù)工流失率很高[10]。

國(guó)外學(xué)者對(duì)留職意愿的研究主要集中在對(duì)醫(yī)院護(hù)理工作人員留職意愿的研究上。Tourangeau A.E.和Cranley L.A.認(rèn)為隨著年齡增加，護(hù)士留職意愿增加[11]，但Lai et al通過研究發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)護(hù)士留職意愿水平并無任何影響[12]。Shields M.A.和Ward M.的研究表明學(xué)歷能夠直接負(fù)向預(yù)測(cè)護(hù)士留職意愿[13]。但Chan和Morrison指出持有普通護(hù)士執(zhí)照或?qū)W歷為中專的護(hù)士留職傾向明顯低于?？谱o(hù)士[14]。Cotton和Tuttle認(rèn)為已婚護(hù)士留職的可能性小于尚未結(jié)婚的護(hù)士[15]；但Mrayyan M.T.通過研究卻指出未婚能夠正向預(yù)測(cè)護(hù)士的留職意愿[16]。Leveck M. L, Jones C. B.通過研究發(fā)現(xiàn)，參與式領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格會(huì)顯著提升護(hù)士的工作滿意水平從而提高其留職的傾向[17]。Ellenbecker C.H、Henderson Betkus M.的研究發(fā)現(xiàn)，工作壓力是影響護(hù)士留職意愿、導(dǎo)致其離職的一個(gè)重要因素[18-19]。Yoder L. H.認(rèn)為個(gè)人的職業(yè)發(fā)展和學(xué)習(xí)能提高護(hù)士工作滿意度，增加護(hù)士留職傾向[20]。Kovner C.T. et al指出職業(yè)承諾是員工作出是否留職的關(guān)鍵變量[21]。

民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員隊(duì)伍的素質(zhì)低，流動(dòng)率高已成為我國(guó)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老可持續(xù)發(fā)展的障礙因素。我國(guó)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還存在招工難，人員流動(dòng)頻繁，大多數(shù)人離崗的可能性等問題。針對(duì)我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理人員離職率高這一問題，學(xué)術(shù)界進(jìn)行了一定的研究。劉曉霞認(rèn)為學(xué)歷越高的護(hù)理員離職意愿越高，從業(yè)6～10年的護(hù)理員由于職業(yè)晉升渠道受阻，離職意愿最高[25]。李穎堃等通過調(diào)查北京市養(yǎng)老院106名護(hù)理員工作滿意度狀況，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院護(hù)理員工作滿意度得分較低，這會(huì)導(dǎo)致養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)工作失去熱情，產(chǎn)生離職意愿的可能性更大[26]。劉曉霞、曹梅娟的研究發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老護(hù)理員工作環(huán)境差，工作強(qiáng)度大，長(zhǎng)期處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，收入明顯偏低，護(hù)理人員心態(tài)失衡，而且很少有人關(guān)注其心理需求與期望，使得他們離職意愿尤為強(qiáng)烈[28]；殷志偉認(rèn)為，社會(huì)公眾對(duì)護(hù)理員工作認(rèn)同感不高、對(duì)其缺乏基本的尊重，使他們陷入自我懷疑和自我否定的狀態(tài)[25]。

國(guó)外學(xué)者從個(gè)體特征、組織特征、經(jīng)濟(jì)維度和工作滿意度維度對(duì)護(hù)士的留職意愿進(jìn)行了研究，但關(guān)于年齡、收入、學(xué)歷及婚姻狀況等個(gè)體特征對(duì)留職意愿及影響因素的研究并未得出一致的結(jié)論，由于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的工作環(huán)境、工作的特征以及組織管理和護(hù)士有很大區(qū)別，因此對(duì)于護(hù)士留職意愿的研究不能完全等同于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的研究。雖然國(guó)外和國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理人員離職意愿、離職行為的影響因素進(jìn)行了研究，但由于涉及“離職”這個(gè)敏感問題，研究結(jié)果難免有所偏倚，局限性較強(qiáng)；在我國(guó)，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與公辦福利性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員的薪酬福利及其組織管理方式有很大的不同，其護(hù)理人員的留職意愿及其影響因素也有很大的區(qū)別。我國(guó)學(xué)術(shù)界對(duì)于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理人員的研究未嚴(yán)格區(qū)分是民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是公辦福利性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員，顯然也是存在不足的。

本文通過對(duì)國(guó)外留職意愿的理論模型進(jìn)行修正，構(gòu)建了以養(yǎng)老護(hù)理員總體滿意度水平為中介變量的留職意愿理論模型；通過轉(zhuǎn)換研究視角，以留職意愿這個(gè)最佳預(yù)測(cè)留職行為的因子作為因變量，以民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員為對(duì)象，采用Logistic回歸和逐步回歸法對(duì)陜西省西安市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響因素進(jìn)行實(shí)證研究，為民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改進(jìn)管理、實(shí)施有效降低一線護(hù)工流動(dòng)的干預(yù)策略，從而促進(jìn)老年照護(hù)服務(wù)人員隊(duì)伍可持續(xù)發(fā)展提供理論和政策依據(jù)。

三、研究設(shè)計(jì)與研究方法

(一)數(shù)據(jù)來源

2016年6月至10月，對(duì)西安市長(zhǎng)安區(qū)和未央?yún)^(qū)隨機(jī)抽取的7家民營(yíng)養(yǎng)老院護(hù)理員的留職意愿及其影響因素開展了實(shí)地問卷調(diào)查和訪談。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)樣本測(cè)算公式，在5%的誤差率下，估算樣本量為386份，為了保證有效樣本數(shù)量，在正式調(diào)研時(shí)，發(fā)放問卷420份，回收403份，回收率達(dá)到95.95%。在問卷錄入之前，按照嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)問卷進(jìn)行了剔除，采用SPSS進(jìn)行缺失值查找與處理。經(jīng)過處理，最終得到有效問卷386份，問卷有效率為91.99%。

(二)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿模型構(gòu)建

本研究以國(guó)外護(hù)理人員留職意愿模型為基礎(chǔ)，主要參考Ellenbecker護(hù)士留職理論模型和Caroline護(hù)士留職影響因素模型，再根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理員這一職業(yè)群體的特殊性對(duì)模型加以修正。

個(gè)體特征、工作滿意度對(duì)留職意愿有直接影響作用，但本文結(jié)合國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，家庭因素不是影響機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員留職傾向的主要指標(biāo)。同時(shí)因?yàn)槲覈?guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員絕大部分為女性，男性護(hù)工嚴(yán)重短缺，性別比嚴(yán)重失衡，因此本模型剔除家庭和性別兩個(gè)因素。關(guān)于工作滿意度維度，本文根據(jù)國(guó)內(nèi)養(yǎng)老護(hù)理員離職的已有研究和實(shí)地調(diào)查論證，將工作滿意度具體化為工資滿意度、管理方式滿意度和總體滿意度三項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行考察。

在其他因素設(shè)置上，結(jié)合我國(guó)養(yǎng)老護(hù)理員群體的特殊性，將工作因素劃分為工作外在特征與組織內(nèi)在特性兩大維度。工作外在特征維度中，因?yàn)槟壳拔覈?guó)養(yǎng)老院中大部分護(hù)工是年齡較大的進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民工，很少有其他的工作機(jī)會(huì)可供選擇，因此在本文理論模型構(gòu)建剔除了工作機(jī)會(huì)這一因素。此外，本文將Caroline留職模型中的工作負(fù)荷認(rèn)知重新定義為勞動(dòng)強(qiáng)度來測(cè)度。組織內(nèi)在特征維度中，本文將管理方式、工作自主度、與老人及家屬關(guān)系、同事協(xié)助、領(lǐng)導(dǎo)支持納入其中。

此外，上述兩個(gè)層面的因素對(duì)護(hù)理員留職意愿的影響，不僅包括一部分直接的影響，還包括一部分通過作用于最重要的個(gè)體心理感知因素——工作滿意度來間接影響留職意愿。根據(jù)上述理論分析，本文認(rèn)為，影響?zhàn)B老護(hù)理人員穩(wěn)定性和留職傾向的因素主要集中在以下四個(gè)方面：個(gè)體特征維度、工作外在特征維度、組織內(nèi)在特征維度和工作滿意度。

(三)研究假設(shè)和變量設(shè)計(jì)

1.理論假設(shè)

本文基于現(xiàn)有文獻(xiàn)研究結(jié)果，得出以下研究假設(shè)：

(1)個(gè)體特征對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響效應(yīng)的基本假設(shè)

H1-a：年齡越大留職的可能性越大；

H1-b：文化程度越高留職的可能性越??；

H1-c：有配偶的護(hù)理員留職的可能性大于無配偶的；

H1-d：護(hù)理工作年限(護(hù)齡)越長(zhǎng)留職的可能性越大；

H1-e：技術(shù)職稱越高留職的可能性越大。

(2)工作外在特征對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響效應(yīng)的基本假設(shè)

H2-a：工資越高留職的可能性越大；

H2-b：勞動(dòng)強(qiáng)度越大留職的可能性越?。?/p>

H2-c：日均工作時(shí)數(shù)越長(zhǎng)留職的可能性越??；

H2-d：工作環(huán)境越好留職的可能性越大；

H2-e：發(fā)展空間越大留職的可能性越大；

H2-f：受過職業(yè)培訓(xùn)的留職的可能性大于沒有受過培訓(xùn)的；

H2-g：得到過激勵(lì)的留職的可能性大于沒有得到過激勵(lì)的。

(3)組織內(nèi)在特征對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響效應(yīng)的基本假設(shè)

H3-a：管理方式越民主留職的可能性越大；

H3-b：工作自主度越高留職的可能性越大；

H3-c：與老人及家屬的關(guān)系越好留職的可能性越大；

H3-d：同事協(xié)助度越高留職的可能性越大；

H3-e：領(lǐng)導(dǎo)支持度越高留職的可能性越大。

(4)工作滿意度對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿影響效應(yīng)的基本假設(shè)

H4-a：對(duì)工資的滿意度越高留職的可能性越大；

H4-b：對(duì)管理方式的滿意度越高留職的可能性越大；

H4-c：對(duì)工作總體的滿意度越高留職的可能性越大。

(5)養(yǎng)老護(hù)理員總體滿意度中介作用的基本假設(shè)。

本文認(rèn)為，總體滿意度在工作外在特征、組織內(nèi)在特征與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿之間扮演著中介變量的角色，基于此提出以下假設(shè)：

H5：養(yǎng)老護(hù)理員的總體滿意度在工作外在特征與其留職意愿之間起中介作用；

H6：養(yǎng)老護(hù)理員的總體滿意度在組織內(nèi)在特征與其留職意愿之間起中介作用。

2.變量選取與觀測(cè)

根據(jù)本文對(duì)留職意愿的界定，將因變量定義如下：當(dāng)養(yǎng)老護(hù)理員有繼續(xù)留在養(yǎng)老院從事護(hù)理工作的意愿時(shí)，定義為愿意留職，編碼為1，否則為不愿意留職，定義為0。自變量設(shè)為留職意愿的影響因素，分解為個(gè)體人口特征、工作外在特征、組織內(nèi)在特征和工作滿意度四個(gè)維度的指標(biāo)，并對(duì)變量進(jìn)行界定和概念操作化，使其成為可測(cè)量變量，來研究各個(gè)維度的因子對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿的具體影響效應(yīng)。具體的變量設(shè)計(jì)與編碼方式見表1。

表1 變量設(shè)計(jì)及編碼

(四)研究方法

Logistic回歸可以預(yù)測(cè)一個(gè)分類變量中每一分類所發(fā)生的概率，適用于因變量為分類變量，自變量為二分類或多分類變量(包括有序多分類和無序多分類)的情況。在本研究中，是否愿意繼續(xù)留在養(yǎng)老院從事護(hù)理工作即留職意愿這一因變量是一個(gè)二分類變量，同時(shí)自變量既有文化程度、婚姻狀況、有無培訓(xùn)等二分類變量，也有年齡、技術(shù)職稱等多分類變量，這正好符合二分類Logistic模型的要求。因此，本研究采用二元Logistic回歸模型對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。其模型可以表述為：

β20X20+μ

(1)

式(1)中，p為愿意留在養(yǎng)老院繼續(xù)工作的概率，1-p為不愿意留職的概率；X1，X2，… ，X20分別代表各自變量；β1，β2，…，β20分別代表各自變量的回歸系數(shù)，表示各自變量對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿的影響程度，該值為正，則表明這一變量為積極因素，系數(shù)越大表明其影響程度越大。β0為常數(shù)項(xiàng)；μ為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

本文還采用逐步回歸分析對(duì)總體滿意度的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)[20]。

四、實(shí)證分析

(一)樣本數(shù)據(jù)特征

根據(jù)課題組對(duì)陜西省西安市7個(gè)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查結(jié)果，采用SPSS統(tǒng)計(jì)分析軟件，對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行了處理，得到樣本數(shù)據(jù)的基本特征，詳見表2。

表2 樣本個(gè)體人口特征統(tǒng)計(jì)表

(二)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員工作現(xiàn)狀分析

表3 西安市民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員的工作現(xiàn)狀

由表3可知，有74.5%的護(hù)工表示曾得到過如口頭表揚(yáng)、會(huì)議表彰、頒發(fā)榮譽(yù)獎(jiǎng)狀、榮譽(yù)證書這樣的榮譽(yù)激勵(lì)，60.4%的護(hù)工表示曾得到過薪酬激勵(lì)，而養(yǎng)老院管理人員很少通過授予員工更多決策權(quán)、提供升職機(jī)會(huì)這樣的晉升激勵(lì)來調(diào)動(dòng)員工工作熱情。目前陜西省機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員從事老年護(hù)理工作的時(shí)間普遍偏短，62.7%的護(hù)理員的護(hù)齡在3年以下，0.5%的護(hù)理員日均工作時(shí)間在8小時(shí)以下，大部分日均工作時(shí)間在12小時(shí)左右，有四分之一的護(hù)工反映工作沒有時(shí)間界限。

(三)留職意愿影響因素的Logistic回歸分析

將養(yǎng)老護(hù)理員的個(gè)體特征、工作外在特征、組織內(nèi)在特征及工作滿意度四方面的指標(biāo)作為自變量，以在本養(yǎng)老院繼續(xù)留任的意愿狀況作為因變量，運(yùn)用二元Logistic 回歸方法構(gòu)建多個(gè)模型，來研究這些變量的影響程度。模型1～4依次檢驗(yàn)它們與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿的影響關(guān)系。從表4可以看到隨著自變量逐步進(jìn)入模型，-2 Log likelihood值明顯下降，Cox & Snell R2和Nagelkerkel R2值顯著增加。此外，五個(gè)模型的Hosmer and Lemeshow Test擬合優(yōu)度檢驗(yàn)均達(dá)到 P>0.05，表明由預(yù)測(cè)概率獲得的期望頻數(shù)與觀察頻數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即模型的擬合度較好。Chi-square值也逐漸增大，表明隨著進(jìn)入模型的影響因素?cái)?shù)量的增多，整個(gè)模型的解釋力顯著增強(qiáng)，提高了整個(gè)模型對(duì)護(hù)工留職意愿的解釋力。

具體而言，模型1分析了養(yǎng)老護(hù)理員個(gè)體特征對(duì)其繼續(xù)留任的意愿的影響，結(jié)果表明文化程度、職稱水平和護(hù)理工作年限對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員是否選擇留任的意愿有著非常顯著的影響。文化程度與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(B=-1.079，p<0.001)，職稱變量通過了0.001顯著性檢驗(yàn)，且為正值，說明技術(shù)職稱與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿呈現(xiàn)顯著的正向影響。同時(shí)，護(hù)理工作年限也會(huì)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職決策產(chǎn)生正向影響(B=1.053，p<0.001)，高年資護(hù)工的留職傾向明顯高于低年資護(hù)工。年齡、有無配偶并不會(huì)對(duì)其留職意向產(chǎn)生影響。

模型2加入工作外在特征因素之后，個(gè)人因素中的文化程度、職稱水平和護(hù)理工作年限變量仍然顯著。工作特征維度中的月收入、日均工作時(shí)數(shù)、工作環(huán)境和發(fā)展空間對(duì)是否愿意留職也有著顯著的影響。可以看出，工資待遇與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿顯著的正相關(guān)(B=1.184，p<0.01)；日均工作時(shí)數(shù)與護(hù)工留職意愿呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)(B=-1.738，p<0.001)；工作環(huán)境也與養(yǎng)老護(hù)理員的留職意愿正相關(guān)(B=1.691，p<0.001)；職業(yè)發(fā)展空間同樣會(huì)對(duì)護(hù)工留職的決策產(chǎn)生顯著的正影響。一般認(rèn)為，職業(yè)培訓(xùn)和激勵(lì)措施是影響護(hù)理員留職意愿的重要因素，但是在本研究中并未得到驗(yàn)證。

注：a.+.p<0.10；*.p<0.05；**.p<0.01；***.p<0.001；b.自變量中，婚姻狀況、職業(yè)培訓(xùn)和激勵(lì)措施為二分類變量，其中婚姻狀況以無配偶為參照組；職業(yè)培訓(xùn)以沒有受過培訓(xùn)為參照組；激勵(lì)措施以沒有得到過激勵(lì)為參照組；其他變量為定序變量。

模型3加入組織內(nèi)在特征后，可以看到個(gè)體特征中的文化程度、職稱水平和護(hù)齡以及工作特征中的月收入、日均工作時(shí)數(shù)、工作環(huán)境和發(fā)展空間對(duì)護(hù)工留職意愿的影響仍然顯著，而組織內(nèi)在特征中的5個(gè)變量對(duì)留職意愿的影響均通過了顯著性檢驗(yàn)。其中，管理方式對(duì)護(hù)理員留職意愿具有顯著的正向影響(B=1.792，p<0.01)，工作自主度對(duì)留職意愿的回歸系數(shù)為1.442，變量呈弱顯著性(p<0.1)，可見工作自主度也與其留職意愿呈一定的正相關(guān)，與照料對(duì)象及其家屬關(guān)系融洽與否直接關(guān)系到養(yǎng)老護(hù)理員如何做出留職決策，而在工作中得到同事與領(lǐng)導(dǎo)支持的程度也與護(hù)工的留職選擇正相關(guān)。

模型4在模型3的基礎(chǔ)上又加入了工作滿意度因素，此時(shí)所有變量均進(jìn)入模型中。同樣地，個(gè)體特征、工作外在特征及組織內(nèi)在特征三方面的因素仍然顯著，且顯示出對(duì)留職意愿的影響方向與前三個(gè)模型一致。工作滿意度維度中的3個(gè)滿意度水平變量均通過了0.05的顯著性檢驗(yàn)，呈現(xiàn)出較高的顯著性水平，且回歸系數(shù)均為正值，因此工資滿意度、管理方式滿意度和總體滿意度對(duì)留職意愿均會(huì)產(chǎn)生顯著的正向影響，即養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)工資水平、管理方式和照護(hù)工作總體的滿意度越高，其選擇在本養(yǎng)老院留任的可能性越大。

(四)總體滿意度的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

1.總體滿意度在工作外在特征與留職意愿間的中介分析

(1)工作外在特征、總體滿意度分別對(duì)留職意愿的顯著性影響檢驗(yàn)。由Logistic回歸結(jié)果可知，在將個(gè)體特征作為控制變量置入模型的情況下，工作外在特征對(duì)留職意愿的影響通過了顯著性檢驗(yàn)，而中介變量總體滿意度對(duì)留職意愿的影響也顯示出了較高的顯著性水平。由此可以得出前因變量、中介變量均對(duì)結(jié)果變量具有顯著性影響(見表5中的M2-1，M2-2)。

(2)工作外在特征對(duì)總體滿意度的顯著性影響檢驗(yàn)。首先以總體滿意度作為因變量，以工作外在特征的所有觀測(cè)變量作為自變量構(gòu)建回歸模型，考察在控制個(gè)體特征的情況下，工作外在特征對(duì)總體滿意度的影響是否顯著。由模型M2-3可知，工作外在特征對(duì)總體滿意度的影響通過了顯著性檢驗(yàn)，其中日均工作時(shí)數(shù)與總體滿意度水平負(fù)相關(guān)，月收入、工作環(huán)境和發(fā)展空間與總體滿意度水平正相關(guān)，而另外三個(gè)變量對(duì)滿意度的影響不顯著。

表5 主效應(yīng)檢驗(yàn)及前因變量對(duì)中介變量的顯著性影響檢驗(yàn)

注：a.+.p<0.10；*.p<0.05；**.p<0.01；***.p<0.001(如無特殊說明，下同)。

(3)工作外在特征、總體滿意度對(duì)留職意愿的顯著性影響檢驗(yàn)。表6中的模型1～4表示在將控制變量置入模型中且尚未引入中介變量之前，自變量月工資收入、工作環(huán)境、日均工作時(shí)數(shù)、發(fā)展空間分別對(duì)留職意愿進(jìn)行回歸的情形，四個(gè)模型均通過了卡方檢驗(yàn)，可見這4個(gè)預(yù)測(cè)變量對(duì)留職意愿的影響均顯著。模型5～8表示加入中介變量后4個(gè)預(yù)測(cè)變量分別對(duì)因變量的回歸，可以看出Nagelkerkel R2均有所提高，-2Log likelihood值比前幾個(gè)模型也都有所下降，可見加入中介變量后模型的擬合度逐漸提高。

2.總體滿意度在組織內(nèi)在特征與留職意愿間的中介分析

(1)組織內(nèi)在特征、總體滿意度分別對(duì)留職意愿的顯著性影響檢驗(yàn)。鑒于中介變量對(duì)結(jié)果變量的顯著性檢驗(yàn)在前文已進(jìn)行了驗(yàn)證(見5的模型2)，因此此處只需檢驗(yàn)在控制變量置入模型的情況下前因變量對(duì)結(jié)果變量的顯著性影響。由Logistic回歸結(jié)果可知，組織內(nèi)在特征對(duì)留職意愿的回歸方程總體顯著性很高，管理方式、工作自主度、與老人及家屬關(guān)系、同事協(xié)助與領(lǐng)導(dǎo)支持5個(gè)變量均會(huì)對(duì)留職意愿產(chǎn)生顯著性影響。

(2)組織內(nèi)在特征對(duì)總體滿意度的顯著性影響檢驗(yàn)。以總體滿意度作為因變量，以組織內(nèi)在特征的所有觀測(cè)變量作為自變量，考察在控制個(gè)體特征的情況下組織內(nèi)在特征對(duì)總體滿意度的影響是否顯著。由模型M4-2可知，組織內(nèi)在特征對(duì)總體滿意度的影響通過了顯著性檢驗(yàn)，工作自主度及領(lǐng)導(dǎo)支持與總體滿意度之間存在較為顯著的正相關(guān)關(guān)系(p<0.05)，管理方式、與老人及家屬關(guān)系及同事協(xié)助與總體滿意度之間存在顯著的正相關(guān)關(guān)系(p<0.001)。

表6 工作外在特征與總體滿意度對(duì)留職意愿的逐步回歸分析結(jié)果

表7 主效應(yīng)檢驗(yàn)及前因變量對(duì)中介變量的顯著性影響檢驗(yàn)

注：a.+.p<0.10；*.p<0.05；**.p<0.01；***.p<0.001(如無特殊說明，下同)。

表8 組織內(nèi)在特征與總體滿意度對(duì)留職意愿的逐步回歸分析結(jié)果

注：a.+.p<0.10；*.p<0.05；**.p<0.01；***.p<0.001(如無特殊說明，下同)；b.數(shù)值為回歸系數(shù)值。

(3)組織內(nèi)在特征、總體滿意度對(duì)留職意愿的顯著性影響檢驗(yàn)。表8中的模型M5-1～M5-5表示在將個(gè)體特征置入模型中且尚未引入中介變量之前，5個(gè)自變量分別對(duì)留職意愿進(jìn)行回歸的情形。由回歸結(jié)果可知5個(gè)模型均通過了卡方檢驗(yàn)，可見這5個(gè)預(yù)測(cè)變量對(duì)留職意愿的影響均顯著。模型M5-6～M5-10表示引入中介變量后5個(gè)預(yù)測(cè)變量分別對(duì)因變量的回歸，可以看出Nagelkerkel R2均顯著增大，-2Log likelihood值比前幾個(gè)模型也都有所下降，因此加入中介變量后模型的擬合度顯著提高。

五、結(jié)論與對(duì)策建議

(一)結(jié)論

運(yùn)用構(gòu)建的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿理論模型，通過Logistic回歸和逐步回歸分析對(duì)該模型進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn)，結(jié)論如下。

第一，文化程度對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老護(hù)理員的留職意愿會(huì)產(chǎn)生負(fù)影響，技術(shù)職稱和護(hù)理工作年限會(huì)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿產(chǎn)生正向影響，高年資護(hù)工的留職傾向明顯高于低年資護(hù)工，年齡、有無配偶并不會(huì)對(duì)其留職意向產(chǎn)生影響。就年齡這一個(gè)體特征來看，支持了Lai et al的研究結(jié)論。

第二，在工作外在特征方面，工資待遇與養(yǎng)老護(hù)理員留職意愿顯著正相關(guān)，日均工作時(shí)數(shù)與護(hù)工留職意愿呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)；工作環(huán)境也與養(yǎng)老護(hù)理員的留職意愿正相關(guān)；職業(yè)發(fā)展空間同樣會(huì)對(duì)護(hù)工留職的決策產(chǎn)生顯著的正影響，隨著養(yǎng)老院給一線護(hù)工提供的發(fā)展空間的擴(kuò)大，護(hù)工留職的可能性也逐漸增加。一般認(rèn)為，職業(yè)培訓(xùn)和激勵(lì)措施是影響護(hù)理員留職意愿的重要因素，但是在本研究中并未得到驗(yàn)證。

第三，在組織內(nèi)在特征方面，管理方式對(duì)護(hù)理員留職意愿具有顯著正向影響，管理方式越民主，養(yǎng)老護(hù)理員選擇留職的意愿越強(qiáng)烈；工作自主度對(duì)留職意愿的回歸系數(shù)為1.442，可見工作自主度也與其留職意愿正相關(guān)，那些完全可以自主決定護(hù)理操作的護(hù)工留職意愿高于僅有部分自主權(quán)和沒有任何自主權(quán)的護(hù)工。與照料對(duì)象及其家屬關(guān)系融洽與否直接關(guān)系到養(yǎng)老護(hù)理員如何做出留職決策，與照護(hù)對(duì)象關(guān)系越融洽、越能得到照護(hù)對(duì)象及其家屬理解與尊重的護(hù)工留職意愿越強(qiáng)；而在工作中得到同事與領(lǐng)導(dǎo)支持的程度也與護(hù)工的留職選擇正相關(guān)，越能經(jīng)常得到同事協(xié)助和上級(jí)支持的護(hù)工，選擇留職的幾率越高。

第四，工資滿意度、管理方式滿意度和總體滿意度對(duì)留職意愿均會(huì)產(chǎn)生顯著的正向影響，即養(yǎng)老護(hù)理員對(duì)工資水平、管理方式和照護(hù)工作總體的滿意度越高，其選擇在本養(yǎng)老院留任的可能性越大。

第五，通過總體滿意度的中介效應(yīng)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，養(yǎng)老護(hù)理員總體滿意度水平在工作外在特征與留職意愿間、組織內(nèi)在特征與留職意愿間均扮演中介角色。

(二)對(duì)策建議

1.加大財(cái)政資金支持力度，為民營(yíng)機(jī)構(gòu)減負(fù)，促其改善設(shè)施環(huán)境

各級(jí)政府應(yīng)切實(shí)落實(shí)《關(guān)于鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的若干意見》，實(shí)施民營(yíng)公益性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼制度。同時(shí)，采取財(cái)政貼息、擔(dān)保等方式，加大對(duì)民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的金融支持力度，切實(shí)減輕民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的稅負(fù)壓力，使其有更多的資金用于環(huán)境設(shè)施的改善。

2.建立公平合理的護(hù)理員薪酬分配制度，提高其福利待遇

工資待遇水平的高低是影響?zhàn)B老護(hù)理員留職意愿的重要因素。為此，要求民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者在堅(jiān)持“同工同酬”、“按勞取酬”、“以崗定薪”、“責(zé)權(quán)利”的原則下，建立公平合理的護(hù)理員薪酬分配制度。具體包括：從同級(jí)、上級(jí)、下級(jí)和護(hù)理對(duì)象四個(gè)角度對(duì)護(hù)理員服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、專業(yè)能力、工作效率等工作量進(jìn)行全方位量化評(píng)估、考評(píng)，并參考消費(fèi)水平和平均薪資水平，將考評(píng)結(jié)果作為薪資、職稱定級(jí)的重要依據(jù)，確定護(hù)理員級(jí)差薪資標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)國(guó)家收養(yǎng)失能失智老人等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，按不同等級(jí)的規(guī)定護(hù)養(yǎng)比為護(hù)理員發(fā)放津貼，真正實(shí)現(xiàn)收入同能力掛鉤、同績(jī)效掛鉤、同付出掛鉤的薪酬機(jī)制。加快完善護(hù)理員養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)等政策，健全護(hù)理員職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)保障制度，建立護(hù)理員優(yōu)先申請(qǐng)廉租房、公租房的政策機(jī)制等，增進(jìn)養(yǎng)老護(hù)理員社會(huì)福利政策的獲得感。

3.科學(xué)配備老年照護(hù)人力資源，充分調(diào)動(dòng)護(hù)理員工作主動(dòng)性

科學(xué)制定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)工作綜合評(píng)價(jià)體系，精確測(cè)算護(hù)理員負(fù)擔(dān)系數(shù)，減輕護(hù)工照護(hù)負(fù)擔(dān)；完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)人力資源分配機(jī)制，實(shí)施工作倒班制；實(shí)行精細(xì)化管理，對(duì)不同護(hù)理對(duì)象分不同時(shí)段進(jìn)行不同護(hù)理，保證護(hù)工正常的休假和休息時(shí)間，提高養(yǎng)老護(hù)理員的積極性；采取彈性排班制，兼顧一線員工的個(gè)體需要，使工作和個(gè)人需求相統(tǒng)一。

4.加強(qiáng)對(duì)一線護(hù)工的職業(yè)技能培訓(xùn)，注重對(duì)低年資、高學(xué)歷年輕護(hù)工的職業(yè)引導(dǎo)和規(guī)劃

民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)積極爭(zhēng)取參與政府舉辦的養(yǎng)老護(hù)理人員培訓(xùn)活動(dòng)，對(duì)其一線護(hù)工開展多層次、專業(yè)化的職業(yè)技能培訓(xùn)。例如，陜西省民政廳實(shí)施的養(yǎng)老護(hù)理員“千人培訓(xùn)計(jì)劃”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理人員還應(yīng)重視對(duì)低年資、高學(xué)歷年輕護(hù)工的職業(yè)引導(dǎo)和規(guī)劃。一方面，在日常護(hù)理工作中，應(yīng)發(fā)揮組長(zhǎng)、班長(zhǎng)、部長(zhǎng)以及高年資護(hù)工、骨干護(hù)工對(duì)年輕護(hù)工的“傳、幫、帶”作用。另一方面，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也應(yīng)結(jié)合年輕護(hù)工和高學(xué)歷護(hù)工的自身成長(zhǎng)的需求，為其量身定制較長(zhǎng)遠(yuǎn)的職業(yè)生涯發(fā)展規(guī)劃，積極為護(hù)理員爭(zhēng)取和創(chuàng)造進(jìn)修、深造的機(jī)會(huì)，提供多通道的晉升空間，提升其職業(yè)認(rèn)同度和職業(yè)歸屬感。此外，民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還應(yīng)建立一套集薪酬、關(guān)心、物質(zhì)、尊重、榮譽(yù)、參與、教育、晉升于一體的激勵(lì)機(jī)制，克服目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)護(hù)理員口頭表揚(yáng)、業(yè)績(jī)獎(jiǎng)金等單一激勵(lì)無法滿足其職業(yè)成就感的缺陷。

5.實(shí)行民主管理，鼓勵(lì)一線護(hù)工發(fā)揮主觀能動(dòng)性

研究發(fā)現(xiàn)管理方式越民主，工作自主度越高，養(yǎng)老護(hù)理員選擇留職的意愿越強(qiáng)。這就要求民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者在管理實(shí)踐中，充分發(fā)揮民主，積極創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓不同層次的護(hù)工參與制定護(hù)理工作管理決策，設(shè)立獎(jiǎng)項(xiàng)鼓勵(lì)護(hù)工為養(yǎng)老院發(fā)展建言獻(xiàn)策；通過授予護(hù)工更多的工作自主權(quán)，使護(hù)工能在一定情況下自主協(xié)調(diào)安排工作內(nèi)容，使其在面對(duì)突發(fā)情況時(shí)更高效地處理問題；營(yíng)造和諧團(tuán)結(jié)的工作氛圍，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的人文關(guān)懷；通過組織集體生日、節(jié)日慰問等，加強(qiáng)與護(hù)理員的直接交流與互動(dòng)，給予他們被關(guān)愛、被尊重的感覺；為員工建立壓力舒緩?fù)ǖ啦㈤_展有效的心理干預(yù)，使護(hù)工感受到組織的關(guān)懷和支持；營(yíng)造和諧團(tuán)結(jié)的工作氛圍，使護(hù)理員在工作過程中能通過相互配合提高工作效率，提高其組織認(rèn)同感和忠誠(chéng)感。

6.加強(qiáng)宣傳，優(yōu)化養(yǎng)老護(hù)理員執(zhí)業(yè)環(huán)境

首先，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)工的教育，促使其轉(zhuǎn)變觀念；其次，就是要大力弘揚(yáng)尊老、愛老的社會(huì)主義核心價(jià)值理念，倡導(dǎo)勞動(dòng)光榮，職業(yè)無貴賤的社會(huì)正能量，轉(zhuǎn)變整個(gè)社會(huì)對(duì)老年照護(hù)人員的歧視性觀念；再次，各級(jí)各類新聞媒體要大力加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員的正面宣傳報(bào)道，通過跟蹤系列報(bào)道形式生動(dòng)還原養(yǎng)老護(hù)理員的工作現(xiàn)狀，讓公眾了解到他們的艱辛勞動(dòng)和對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)，提高社會(huì)公眾對(duì)護(hù)理工作的信任與認(rèn)同；最后，政府應(yīng)積極出臺(tái)相關(guān)政策法規(guī)保障養(yǎng)老護(hù)理員的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，提高養(yǎng)老護(hù)理員的職業(yè)聲望。