易勤美,李敬平,彭承旭

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院麻醉科，湖北恩施 445000)

乳腺癌手術(shù)以往常用的麻醉方式主要有區(qū)域阻滯、全身麻醉及二者聯(lián)合阻滯。隨著近年來全身麻醉藥物質(zhì)量的提高，多以全身麻醉手術(shù)為主，但全身麻醉只能對下丘腦皮層投射或者是大腦皮層邊緣系統(tǒng)起到抑制作用，不能完全阻斷外周手術(shù)創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，不能有效抑制機(jī)體圍術(shù)期全身炎性和應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。國內(nèi)外已有學(xué)者將胸椎旁神經(jīng)阻滯(Thoracic paravertebral blockade，TPVB)作為替代乳腺手術(shù)全身麻醉的方法，獲得了良好的臨床效果，且相對于其他手術(shù)麻醉方式，TPVB能提供更好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛，并發(fā)癥少[3-4]。本文評價超聲引導(dǎo)下TPVB結(jié)合喉罩全身麻醉在乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方面的效果，為乳腺癌患者麻醉方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月至2017年9月接受乳腺癌根治術(shù)患者130例,納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為初次擇期進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)治療；(2)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ 級；(3)心功能Ⅰ～Ⅲ 級， EF高于55%；(4)患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)；(5)肺、肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)炎癥性或者是二次手術(shù)復(fù)發(fā)性乳腺癌；(2)并存其他腫瘤；(3)術(shù)后病理TNM分期大于T3N2M0者；(4)存在TPVB禁忌者(如注射部位有感染病灶者、局部麻醉藥物過敏、有出血傾向等)；(5)阿片類、麻醉精神類藥物禁忌依賴者，術(shù)前1周有皮質(zhì)激素類使用史；(6)肝、肺、腎功能異常者；(7)有急性感染征象者，有糖尿病、傳染性疾病、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)病史者。采用隨機(jī)分層法將患者分為對照組和觀察組，每組65例。

1.2方法 對照組麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚1～2 mg/kg(西安力邦制藥，國藥準(zhǔn)字H20010368)、芬太尼4～6 μg/kg和維庫溴銨1.0～1.5 mg/kg靜脈注射,氣管插管，機(jī)械通氣，然后采用1%的丙泊酚進(jìn)行微泵持續(xù)靜脈注射(15～20 mL/h),七氟烷吸入(體積分?jǐn)?shù)為0.015～0.020，根據(jù)生命體征適當(dāng)調(diào)整)+芬太尼間斷靜脈注射維持麻醉。觀察組在超聲引導(dǎo)下實(shí)施TPVB后行喉罩全身麻醉，取俯臥位，穿刺點(diǎn)選擇患者第2～5胸椎棘突上緣旁開2.5 cm，進(jìn)行常規(guī)的皮膚消毒，采用1%的利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)進(jìn)行局部浸潤。使用S-NERVE便攜式超聲儀(GE 公司，美國)，通過調(diào)整超聲探頭位置，將探頭放置在橫突平面，超聲視窗顯示一上緣高回聲影為胸椎橫突，在其外超聲視窗顯示一高回聲帶為壁層胸膜,其下方超聲視窗顯示無回聲區(qū)為肺臟。超聲視窗在壁層胸膜上顯示暗回聲條帶為肋骨、橫突以及肋橫突韌帶所成三角區(qū)域即胸椎旁神經(jīng)。在超聲探頭外緣處進(jìn)針，超聲引導(dǎo)下實(shí)時調(diào)整穿刺針，依次到達(dá)上述三角區(qū)域，注入0.5%羅哌卡因5 mL,在第2～5胸椎旁各注入5 mL，用針刺法測定平面判斷阻滯效果。阻滯完成后10 min開始插入喉罩全身麻醉，采用丙泊酚2.0～2.5 mg/kg+芬太尼1 μg/kg靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插入喉罩后，確定喉罩位置正確，予以七氟烷吸入(體積分?jǐn)?shù)為0.02～0.03)維持麻醉，氧流量1 L/min,術(shù)中酌情予以芬太尼或者丙泊酚靜脈注射維持麻醉?；颊咝g(shù)中行自主呼吸，如有通氣不足的情況適當(dāng)給予手控或者是機(jī)控輔助呼吸。兩組術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛方案為首劑曲馬多100 mg、氟哌利多2.5 mg靜脈注射。藥量為氯諾昔康24 mg、曲馬多800 mg,用9%的NaCl溶液稀釋至140 mL，背景劑量為患者自控劑量為每按壓1次追加輸注鎖定時間為15 min。PCIA參數(shù)設(shè)置：背景劑量1.5 mL/h， PCIA劑量每次2 mL，追加輸注鎖定間隔15 min。

1.3觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患者麻醉前(T1)、插管前(T2)、氣管插管和插入喉罩即刻(T3)、切皮時(T4)、拔管時(T5)患者的舒張壓(SBP)、收縮壓(DBP)、心率(HR)、氧分壓(PaO2)及二氧化碳分壓(PaCO2)變化。(2)術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵行PCIA，記錄術(shù)后1 h(T6)、6 h(T7)、12 h(T8)、24 h(T9)、48 h(T10)時疼痛VAS評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分變化及不良反應(yīng)。疼痛VAS評分[5]：0分表示無痛；10分表示疼痛劇烈無法忍受。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分表示患者不安靜、煩躁；2分表示患者安靜合作；3分表示患者嗜睡，能聽從指令；4分表示患者處于睡眠狀態(tài)，但仍然可以喚醒；5分表示患者呼吸反應(yīng)遲鈍；6分表示患者處于深睡狀態(tài)，并且呼喚不醒。統(tǒng)計(jì)兩組患者圍術(shù)期間惡心、嘔吐、瘙癢、頭暈、心動過速、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。(3)分別在術(shù)前患者安靜狀態(tài)下，T6、T7、T8、T9、T10時抽取患者靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心ELISA法測定血漿炎癥因子白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，并于T1、T4、T5、T9時采用放射免疫法檢測血糖、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等應(yīng)激指標(biāo)變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 對照組患者年齡35～76歲，平均(51.5±8.7)歲,體質(zhì)量(65±9)kg，手術(shù)時間(131.5±25.7)min；觀察組患者年齡34～73歲，平均(52.8±8.6)歲，體質(zhì)量(64±8)kg，手術(shù)時間(131.9±25.8)min；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者圍術(shù)期檢測指標(biāo)變化 兩組患者在T1時檢測指標(biāo)差異不大，觀察組患者在T2～T5時間點(diǎn)的PaO2、SBP、DBP、HR、PaCO2變化與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者不同時點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化 兩組患者T1時E和NE較高，T4、T5時降低，T9時升高；兩組患者T4、T5、T9時間點(diǎn)血糖、DA與T1相比均明顯升高(P<0.05)；但觀察組血糖、E、NE、DA等應(yīng)激指標(biāo)變化幅度均明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組患者不同時間點(diǎn)炎性反應(yīng)指標(biāo)變化 兩組術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后T6～T10各時間點(diǎn)IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組(P<0.05)，IL-10水平高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.5兩組患者術(shù)后安靜時和活動時鎮(zhèn)靜效果評價 術(shù)后觀察組T6～T10不同時點(diǎn)安靜時和活動時VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

2.6兩組舒芬太尼用量和術(shù)后并發(fā)癥情況 觀察組患者在PACU停留時間、術(shù)中舒芬太尼用量、PCIA使用次數(shù)、PCIA舒芬太尼用量明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組發(fā)生鎮(zhèn)痛不足3例、心動過緩1例、術(shù)后惡心嘔吐(PONV) 3例、瘙癢1例、心動過速2例，對照組發(fā)生鎮(zhèn)痛不足2例、PONV 2例、瘙癢1例、心動過速1例，兩組均未發(fā)生鎮(zhèn)靜過度，見表5。

表1 兩組患者圍術(shù)期檢測指標(biāo)比較±s)

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化±s)

表3 兩組患者不同時點(diǎn)炎性反應(yīng)指標(biāo)變化±s)

表4 兩組患者術(shù)后安靜時和活動時鎮(zhèn)靜效果評價±s，分)

表5 兩組舒芬太尼用量比較±s)

3 討 論

乳腺癌是臨床常見的一種惡性腫瘤，并且近年來發(fā)病越來越趨于年輕化，常規(guī)全身麻醉下對患者實(shí)施乳腺癌根治手術(shù)的創(chuàng)傷較大，約36%的患者會發(fā)生術(shù)后急性疼痛，術(shù)中要求鎮(zhèn)痛完全，鎮(zhèn)痛效果不良會對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生影響。且單純?nèi)砺樽聿荒芡耆钄嗤庵苁中g(shù)創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，患者在全身麻醉蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)和炎性反應(yīng)強(qiáng)烈[6]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的創(chuàng)新和進(jìn)步，椎旁阻滯這種區(qū)域阻滯技術(shù)越來越多用于臨床。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral blockade，TPVB)用于乳腺癌根治手術(shù)，能產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，可阻斷外周手術(shù)創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，有效避免患者中樞神經(jīng)痛覺敏化，減少術(shù)后急性疼痛[7-9]。且單次注射可對機(jī)體多節(jié)段同側(cè)軀體以及交感產(chǎn)生阻滯作用，抑制機(jī)體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。

在本研究中兩組患者圍術(shù)期的SBP、DBP、HR、PaO2及PaCO2等基本生命體征變化趨勢基本一致，由此可見兩種麻醉方式，均適用于乳腺癌根治術(shù)。但觀察組患者在T2～T5時間點(diǎn)的PaO2變化均高于對照組，SBP、DBP、HR、PCO2變化均低于對照組(P<0.05)，與對照組相比，觀察組的血流動力學(xué)及血?dú)庾兓厔莞?，說明在同樣滿足手術(shù)條件下，觀察組對血流動力學(xué)及血?dú)獾挠绊懜?，選擇超聲引導(dǎo)下TPVB后喉罩全身麻醉，有助于穩(wěn)定乳腺癌根治術(shù)患者血流動力學(xué)，改善血?dú)猓欣谔岣咧委熜Ч?/p>

手術(shù)和麻醉侵襲、術(shù)后疼痛、患者的不良情緒等都可引起機(jī)體強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，加重炎性反應(yīng)的發(fā)生，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，血漿E和NE等應(yīng)激激素升高，進(jìn)而導(dǎo)致心跳加快、血糖增高等[10]。在本研究中，兩組T1時E和NE較高，T4、T5時降低，可能是術(shù)前患者焦慮和恐懼等負(fù)性情緒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，而兩種方法均能阻斷外周手術(shù)傷害傳入，抑制交感神經(jīng)興奮，使E、NE水平較術(shù)前有所降低。而T9時麻醉作用消失，兩組患者的交感神經(jīng)興奮性升高，因此檢測E、NE水平又再度上升。本文兩組術(shù)后各時間點(diǎn)炎性細(xì)胞水平明顯高于術(shù)前，提示乳腺癌根治手術(shù)創(chuàng)傷和疼痛導(dǎo)致了炎性反應(yīng)。觀察組術(shù)后各時間點(diǎn)IL-6、TNF-α水平低于對照組，IL-10水平高于對照組；觀察組血糖、E、NE、DA等應(yīng)激指標(biāo)變化幅度均明顯少于對照組(P<0.05)。表明與對照組相比，超聲引導(dǎo)下TPVB在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用同時，有效地抑制了應(yīng)激反應(yīng)，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子平衡，對減輕機(jī)體炎性反應(yīng)更為有效[11]。

術(shù)后疼痛是影響患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)的一個重要因素，由于現(xiàn)在均采用短效全身麻醉藥物，乳腺癌根治術(shù)后麻醉效果消失快，而觀察組TPVB使用長效的羅哌卡因，麻醉維持時間較長，因此術(shù)后T6～T10時間點(diǎn)安靜時和活動時觀察組的VAS評分均低于對照組，說明TPVB對于緩解術(shù)后疼痛亦有著良好效果。此外，本研究中觀察組在PCIA的舒芬太尼用量和PCIA頻率也低于對照組，進(jìn)一步證明了TPVB對于術(shù)后急性疼痛緩解、減少術(shù)中阿片類用量具有良好效果。此外，本研究中兩組在并發(fā)癥發(fā)生率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺癌根治手術(shù)能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，較單純?nèi)砺樽砟苡行p輕炎癥和應(yīng)激反應(yīng)，生理干擾輕微，能減少全身麻醉藥物的用量和不良反應(yīng)，在超聲引導(dǎo)下穿刺更安全、準(zhǔn)確，值得臨床推廣。