趙麗麗,雍佳輝,李 濤,張 榮

(寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院/西北民族大學(xué)第一附屬醫(yī)院:1.綜合內(nèi)科；2.呼吸內(nèi)科，銀川 950001)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種以慢性氣流阻塞為特征的多發(fā)病，而BODE 指數(shù)是評估和判斷COPD患者病變程度、住院率、肺康復(fù)情況及生存質(zhì)量的敏感指標(biāo)[1]。COPD作為一種常見的老年慢性病，目前無特效的治療方法，健康教育是其防治的重要組成部分[2]?；诳缋碚撃Ｐ?the transtheoretical model of change， TTM)的干預(yù)是基于行為的變化和相應(yīng)的內(nèi)部心理需求的不同階段設(shè)計干預(yù)計劃，指導(dǎo)患者改變風(fēng)險行為的干預(yù)方法[3]。此理論模型的優(yōu)點是針對不同個體的變化階段，尋求適合其自身發(fā)展需求的干預(yù)。目前廣泛應(yīng)用于慢性疾病的健康教育，如糖尿病、冠心病、高血壓、COPD等[4-6]。本研究基于跨理論模型的護理健康教育模式，評價其對老年COPD患者BODE指數(shù)的影響，以促進(jìn)老年COPD患者建立及維持健康行為，從而提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年4月至2016年12月本院呼吸內(nèi)科門診就診的100例老年COPD穩(wěn)定期患者，所有患者為自愿參加并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)COPD診斷符合GOLD制定的慢性阻塞性肺疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡65歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不愿意配合、完全不能交流或精神異常的患者；(2)有嚴(yán)重的感知障礙；(3)不能獨自行走；(4)中途因病情加重或其他原因主動退出；(5)有癥狀的缺血性心臟病。所有受試按門診就診時間的先后進(jìn)行編號，盡可能保證兩組患者的均衡性，避免干擾效應(yīng)。研究實施過程中，因受試者病情加重干預(yù)組退出1例，對照組退出2例，實際完成97例。兩組患者在性別、文化程度、住院次數(shù)、經(jīng)濟情況、醫(yī)療保險分布、病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

表1 兩組研究對象干預(yù)前一般情況比較[n(%)]

1.2.1干預(yù)方法 對兩組 COPD患者實施的健康教育均包括氧療、呼吸肌功能鍛煉、運動鍛煉、飲食、戒煙、用藥指導(dǎo)、心理7個方面的健康教育。兩組的干預(yù)方式主要在電話溝通和在門診復(fù)查中進(jìn)行，健康教育的方式包括：觀看COPD疾病健康教育光盤、發(fā)放自指導(dǎo)的健康教育手冊、由呼吸科?？漆t(yī)師和主管護師進(jìn)行授課。對照組接受常規(guī)健康教育，但在次數(shù)上沒有嚴(yán)格限制，責(zé)任護士可根據(jù)患者的病情、意愿、接受能力進(jìn)行干預(yù)。干預(yù)組采用跨理論模型的干預(yù)方法?？缋碚撃Ｐ蛯⑷说男袨檗D(zhuǎn)變進(jìn)程分為5個重要階段：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段[7]。(1)首先根據(jù)《行為改變階段問卷》評估患者所處的行為階段。(2)根據(jù)每例患者不同的階段進(jìn)行有針對性的干預(yù)，連續(xù)干預(yù)6個月，每個月1～2 次，每次25～40 min，干預(yù)時間一般選擇15:00以后。①前意向階段：此階段患者沒有改變生活習(xí)慣的意愿，詢問沒有改變意愿的原因，幫助其樹立行為改變的意向。講解COPD自我管理的目的、意義；告訴和指導(dǎo)患者生活質(zhì)量和心理狀況會直接影響治療的效果；講解獲取COPD自我管理知識與技能的途徑，如專家、呼吸科門診、網(wǎng)絡(luò)咨詢平臺、互聯(lián)網(wǎng)、書籍等；同時向家庭照護成員講解患者改變生活習(xí)慣的重要性。②意向階段：了解患者行為改變積極與消極方面的原因，幫助患者克服矛盾心理，使其正確認(rèn)識進(jìn)行自我管理的益處；幫助患者繼續(xù)學(xué)習(xí)COPD自我管理的相關(guān)知識，主要包括氧療、呼吸肌功能鍛煉、運動鍛煉、飲食、戒煙等方面。主要通過舉辦COPD健康教育講座、發(fā)放GOPD健康教育手冊、播放音像制品等方法讓患者了解改變生活方式的重要性；積極鼓勵患者做出“強化疾病自我管理行為”的承諾。③準(zhǔn)備階段：進(jìn)一步指導(dǎo)患者掌握關(guān)于COPD自我管理的相關(guān)知識與技能；鼓勵患者采取對策，增強自我管理意識、強化行為改變的承諾；根據(jù)患者的現(xiàn)狀與家庭成員討論當(dāng)前疾病的情況，并以此為基礎(chǔ)制訂可行的計劃，避免過多行為改變而產(chǎn)生的負(fù)面影響，介紹積極獲得他人幫助的途徑。④行動階段：了解患者遇到的困難，指導(dǎo)患者充分利用身邊可用的幫助性資源獲取最大幫助；指導(dǎo)患者主動避開不良的誘因與刺激，增加能促進(jìn)健康行為改變的暗示，幫助患者加強自我監(jiān)控，樹立新目標(biāo)，掌握解決問題的辦法；鼓勵和監(jiān)督患者遵循制訂的計劃，開始在氧療、戒煙、呼吸肌鍛煉、飲食、心理、運動和服藥等方面轉(zhuǎn)變自身的生活方式。⑤維持階段：對患者行為改變?nèi)〉玫男ЧM(jìn)行精神或物質(zhì)獎勵；鼓勵患者感受進(jìn)行長期堅持改變行為前后生活質(zhì)量和心理狀況的改變，激發(fā)患者堅持的積極性，同時鼓勵患者感受生活的實際意義，并且隨訪監(jiān)督。

1.2.2質(zhì)量控制 干預(yù)方案邀請醫(yī)院呼吸內(nèi)科的相關(guān)臨床專科醫(yī)生和護理專家進(jìn)行指導(dǎo)修訂。同時在制訂方案時安排好干預(yù)的時間表，以利于干預(yù)按計劃順利進(jìn)行。所有研究對象均采用一對一的指導(dǎo)交流，并且盡量以中性無暗示的方式說明每個干預(yù)項目的內(nèi)容。

1.2.3研究倫理 研究前充分說明研究的目的、方法、過程、時間，研究對象自愿參加，簽署參與研究同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2.4觀察指標(biāo) (1)一般資料調(diào)查表：包括研究對象的性別、文化程度、住院次數(shù)、經(jīng)濟收入、醫(yī)療保險、病程等。(2) BODE指數(shù)評分工具：包含4個指標(biāo)，分別為體質(zhì)量指數(shù)(B)、氣流阻塞程度(O)、呼吸困難程度(D)、運動能力(E)；按照CELLI等提出的方法計算，總分0～10，評分越高說明患者情況越差。①體質(zhì)量指數(shù)(BMI):BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)。體質(zhì)量測量時所有患者空腹排尿，統(tǒng)一穿病房病員服，脫鞋，值取到0.5 kg。身高測量時，患者赤腳和兩腳并攏，值取到0.5 cm。BMI ≤21 kg/m2為1分，BMI >21 kg/m2為0分。②肺功能測試：利用肺功能儀測量第1秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比(FEV1%pred)，≥65為0分，50～64為1分，36～49為2分，≤35為3分。③呼吸困難量表(MMRCdyspned scale)：評價患者呼吸困難程度，是由英國醫(yī)學(xué)研究委員會制定。0～1級為0分，2級為1分，3級為2分，4級為3分。④6 min步行距離(6MWD)：選擇50 m的路線進(jìn)行，嘗試6 min內(nèi)走出盡可能遠(yuǎn)的距離。6MWD≥350 m為0分，250～349 m為1分，150～249 m為2分，≤149 m為0分。(3)COPD嚴(yán)重程度分級[2]：Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1%pred≥80%；Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1%pred<80%；Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1%pred<50%；Ⅳ級(極重度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1%pred<30%。(4)行為改變階段問卷：來源于美國癌癥預(yù)防中心(Cancer Prevention Researc H Center CPRC)，該問卷只有一個條目。本研究設(shè)計的評估條目為：“在日常生活中，您是否對自己的飲食、氧療、戒煙、呼吸肌功能鍛煉、運動等生活方式進(jìn)行調(diào)整，從而提高自己的生活質(zhì)量？”。選擇項目包括：①沒有，也沒有準(zhǔn)備在接下來的6個月內(nèi)這么做；②目前沒有，但準(zhǔn)備在接下來的6個月內(nèi)開始；③目前沒有，但準(zhǔn)備在接下來的30 d內(nèi)開始；④是的，但進(jìn)行自我管理還沒達(dá)到6個月；⑤是的，自我管理已經(jīng)堅持了6個月以上。選擇1～6項目對應(yīng)的行為改變階段分別為：前意向階段、意向階段、準(zhǔn)備階段、行動階段、維持階段。

2 結(jié) 果

2.1兩組研究對象干預(yù)前基線資料比較 干預(yù)前兩組BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指數(shù)、行為計劃階段選項比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2；兩組COPD嚴(yán)重程度分級例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.291，P>0.05)；其中輕度共4例(干預(yù)組1例，對照組3例)；中度共83例(干預(yù)組44例，對照組39例)；重度共8例(干預(yù)組2例，對照組6例)；極重度共2例(干預(yù)組2例，對照組0例)。

表2 兩組研究對象干預(yù)前BODE指數(shù)各指標(biāo)以及行為改變計劃選項比較

2.2兩組研究對象干預(yù)后各指標(biāo)值比較 采用兩獨立樣本非參數(shù)檢驗，干預(yù)后3個月，干預(yù)組的6MWD得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.529，P<0.05)；干預(yù)后6 個月，干預(yù)組除BMI指標(biāo)外，F(xiàn)EV1%pred值、6MWD值、行為計劃階段選項得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-4.15，P<0.05；Z=-2.513，P<0.05)；MMRC 、BODE指數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-2.009，P<0.05；Z=-4.914，P<0.05)，見表3。

2.3兩組研究對照干預(yù)前后的組間比較 采用多相關(guān)樣本非參數(shù)檢驗(傅萊德曼檢驗)，干預(yù)組的BMI、FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指數(shù)在干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月3個時間點比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.923,17.167,6.462,20.577,30.376;均P<0.05)，見表4。對照組BMI在干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月3個時間點比較上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但FEV1%pred、MMRC、6MWD、BODE指數(shù)、行為計劃階段選項得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表3 兩組干預(yù)前后BODE指數(shù)各指標(biāo)、行動計劃階段選項結(jié)果比較

表4 對照組干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月BODE指數(shù)各指標(biāo)比較

表5 干預(yù)組干預(yù)前、干預(yù)后3個月、干預(yù)后6個月BODE指數(shù)各指標(biāo)比較

3 討 論

3.1BODE指數(shù)在老年COPD患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀 BODE主要能反映患者的肺功能、呼吸狀態(tài)、運動能力以及體質(zhì)量，4個指標(biāo)對COPD的評估全面、準(zhǔn)確，是衡量COPD患者康復(fù)效果以及生存質(zhì)量的敏感指標(biāo)[8]。從另一方面來講， BODE作為評價指標(biāo)，測量簡便,易于掌握。作者在研究中，將BODE指數(shù)作為COPD患者跨理論模型干預(yù)的評價指標(biāo)，研究結(jié)果表明，BODE指數(shù)能夠很好地反映跨理論模型對改善COPD患者運動能力、肺功能的良好療效。由此可見，BODE指數(shù)是反映跨理論模型的可靠指標(biāo)，而跨理論模型對BODE指數(shù)的改善也說明合理的護理干預(yù)對促進(jìn)COPD患者的康復(fù)是有效的。

3.2基于跨理論模型的干預(yù)對老年COPD患者BODE指數(shù)的影響 本研究結(jié)果表明，以跨理論模型為理論基礎(chǔ)，對COPD患者實施護理干預(yù)3個月和6個月后，除了在BMI方面，患者的BODE指數(shù)的總分以及其他4項有了一定的改善，對BODE指數(shù)的影響優(yōu)于對照組。有研究表明， DOSE指數(shù)與COPD患者癥狀管理呈正相關(guān)，與自我效能呈負(fù)相關(guān)[9]，同時，依據(jù)跨理論模型的健康教育能顯著地提高COPD患者的自我管理能力[10]?？缋碚撃Ｐ驼J(rèn)為個體的行為變化是一個連續(xù)的過程，根據(jù)不同患者的不同行動階段采用不同的行為轉(zhuǎn)換策略，讓患者根據(jù)自己的意愿主動參與行為改變計劃，使得患者自我管理疾病的信息增加。既往研究表明根據(jù)跨理論模型制訂的干預(yù)方案對于改善患者的病情和生活質(zhì)量有一定的作用[11-12]。在干預(yù)過程中，研究者通過對患者氧療、呼吸肌功能鍛煉、運動鍛煉、飲食、戒煙、用藥、心理7個方面的健康教育，不斷鞏固和強化患者的COPD自我管理的知識，使患者從根本上認(rèn)識到自我管理對COPD病情控制及生活質(zhì)量的重要意義，說明跨理論模型能在一定程度上提高患者對出院長期治療的依從性，幫助患者改善不健康的生活方式，這研究結(jié)果也與申梅芳[11]的研究一致。

通過跨理論模型進(jìn)行階段性的個性化健康教育，能為發(fā)展和完善COPD患者健康教育計劃提供實踐依據(jù)，促進(jìn)老年COPD患者建立及維持健康行為的目的，改善患者的BODE指數(shù)，最終對病情的控制以及提高生活質(zhì)量有重要的意義。