蘇媛媛，張偉宏，張振香，任高雨，丁玉珠，趙婷婷，李夢一，白佳瑤

(鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院 450001)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)作為最常見的心血管疾病，其發(fā)病率和病死率仍不斷攀升[1]。冠心病患者的康復(fù)更是一項長期而艱巨的過程。近年來，以有氧運動和抗阻訓(xùn)練為主的心臟康復(fù)運動，對改善心血管疾病患者的預(yù)后起到積極作用[2-3]。但目前，由于受到康復(fù)器械短缺、患者康復(fù)訓(xùn)練知識欠缺、醫(yī)療支出費用高昂等條件的制約導(dǎo)致心臟康復(fù)訓(xùn)練在社區(qū)中的開展情況并不理想。因此探索適合社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)訓(xùn)練的干預(yù)措施尤為重要?；谏鲜霰尘埃狙芯咳诤狭擞醒鹾涂棺栌?xùn)練，形成彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操，并觀察彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操對社區(qū)冠心病患者軀體功能的影響，以期為社區(qū)冠心病患者心臟康復(fù)制訂合理的運動處方提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 以社區(qū)年度健康體檢為契機(jī)，選取2016年6月至2017年6月鄭州市管城區(qū)南關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下屬6個社區(qū)通過居民健康檔案篩查出101例穩(wěn)定性冠心病患者為研究對象。采用居住地分組法，以河流為界，通過拋硬幣法將河流以東的3個社區(qū)共51例患者分為對照組，河流以西的3個社區(qū)共50例患者分為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡55～70歲；(2)紐約心功能分級Ⅰ～Ⅱ級穩(wěn)定性冠心病患者；穩(wěn)定性冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照CLARIFY研究，滿足以下條件中的至少1項且癥狀穩(wěn)定，①既往心肌梗死病史、時間大于3個月,②冠狀動脈CT血管成像或冠狀動脈造影證實至少1支冠狀動脈血管狹窄程度大于50%，③心電圖運動負(fù)荷試驗提示胸痛或胸悶由心肌缺血引起，④既往曾行冠狀動脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)，時間大于3個月[4]；(3)具備基本溝通交流能力；(4)知情同意且居家者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重并發(fā)癥及心肺功能嚴(yán)重不足者；(2)由于骨關(guān)節(jié)疾病、嚴(yán)重肌無力等造成運動受限者；(3)有嚴(yán)重語言、意識及心理障礙者；(4)裝有植入型心率轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)或心臟起搏器者。

1.2干預(yù)方法 本研究在通過鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院生命科學(xué)倫理審核委員會審查后開展。兩組均給予社區(qū)心血管疾病常規(guī)宣教，干預(yù)組在此基礎(chǔ)上接受12周的彈力帶強(qiáng)心復(fù)健強(qiáng)心復(fù)健操干預(yù)。本研究實施的彈力帶操部分選自中南大學(xué)湘雅醫(yī)院劉遂心教授心臟康復(fù)團(tuán)隊編制的彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操，又結(jié)合患者自身情況制訂出了適合居家開展的個性化的彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操。此操共包含兩個部分：有氧運動和抗阻訓(xùn)練。有氧運動操包含4個動作：側(cè)并步、單腿提膝臂上舉、弓步上前、側(cè)前方邁步。抗阻訓(xùn)練共包含8個動作：彈力帶肩外旋、彈力帶肩部上舉、彈力帶直臂外展推舉、彈力帶單臂彎舉(以上4個動作主要鍛煉上肢肌群力量)、彈力帶站姿腿外展、彈力帶膝腿外伸、彈力帶坐姿劃船(以上3個動作主要增強(qiáng)下肢肌群力量)、彈力帶臀橋(主要鍛煉腹部核心肌群力量)。有氧運動和抗阻訓(xùn)練每個動作重復(fù)10～15次，當(dāng)有氧運動完成后組間休息3～5 min再開始抗阻訓(xùn)練。患者每次鍛煉時間總計為30 min左右。鍛煉頻率為每周3次或隔天1次，鍛煉周期共12周。有氧運動強(qiáng)度的測定根據(jù)受試者“自我感知勞累程度分級法(Borg評分)”訓(xùn)練強(qiáng)度控制在11～14分之間[5]。在使用彈力帶進(jìn)行抗阻訓(xùn)練時，患者在訓(xùn)練前均測試單次重復(fù)最大負(fù)荷(1 repetition maximum,1RM)，初始運動強(qiáng)度一律為低強(qiáng)度：上肢運動強(qiáng)度為1RM的30%～40%，下肢為50%～60%，隨后根據(jù)患者自身情況可適當(dāng)增加強(qiáng)度，但最大運動強(qiáng)度不超過50%～70% 1RM[6]。對照組僅接受社區(qū)心血管疾病常規(guī)宣教，研究者通過社區(qū)義診及入戶隨訪等形式為患者講解冠心病概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷、危險因素、預(yù)防措施等內(nèi)容。

1.3療效觀察指標(biāo) (1)采用中文版簡易軀體功能評估工具(Chinese-miniphysical performance teseing,CM-PPT)對研究對象進(jìn)行軀體功能評估[7]。(2)6 min步行距離(6-min Walk Test,6MWT)用于評價心血管疾病患者院外康復(fù)階段運動耐量、心臟儲備功能[8]。(3)30 s手臂屈曲試驗(30-second arm curl test，30-ACT)，通過該測試反映受試者上肢肌力肌耐力[9]。(4)10次坐-立體位試驗測量(sit-stand-to-sit test，STS 10)，研究者使用秒表計時，由發(fā)號“開始”口令開始計時，受試者第10次臀部接觸椅面計時結(jié)束，時間越短表示下肢力量越強(qiáng)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

a:χ2值；b:t值；c:Z值

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。性別、年齡、婚姻狀況等計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進(jìn)行描述，組間比較采用χ2檢驗。CM-PPT得分不滿足正態(tài)分布，采用兩獨立標(biāo)本的非參數(shù)統(tǒng)計Mann-WhitneyU秩和檢驗進(jìn)行分析。6MWT、30-ACT、STS10組內(nèi)干預(yù)前后采用配對標(biāo)本t檢驗，組間采用兩獨立標(biāo)本t檢驗。顯著性水平α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組共失訪5例，2例外地探親，1例外出旅游，2例未能達(dá)到每次至少30 min、每周至少3次、共12周的抗阻訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)；對照組共失訪4例，1例搬家，3例外地探親。兩組總體脫落率為8.9%(<20%)，最終有效統(tǒng)計資料共92例，其中干預(yù)組45例，對照組47例。

2.1一般資料的比較 本研究納入的所有患者年齡55～70歲，平均(63.92±4.56)歲，以66～70歲(43.5%)者居多；受教育程度普遍較低，文化程度多以初中為主，占37.0%；在患病方面，患有兩種心血管疾病的患者占多數(shù)，其中多為冠心病合并高血壓患者，共51例(55.4%)。兩組間的各項指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組干預(yù)前后CM-PPT評分、6MWT、30-ACT、STS10比較 兩組干預(yù)前，CM-PPT評分、6MWT、30-ACT、STS10差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)12周后，對照組與干預(yù)前差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)組與干預(yù)前比較CM-PPT評分、6MWT、30-ACT均有所升高，STS10用時縮短(均P<0.01)。干預(yù)組顯著高于對照組(P<0.01)，見表2～4。

表2 兩組干預(yù)前、后CM-PPT得分的比較 (n=92,分)

表3 兩組干預(yù)前、后6MWT的比較(n=92,±s,m)

表4 兩組干預(yù)前、后30-ACT、STS 10的比較(n=92,±s)

a:P<0．05，與組內(nèi)干預(yù)前比較；b:P<0.05,與對照組干預(yù)后比較

3 討 論

據(jù)《中國心血管病報告2016》概要顯示[1]，我國現(xiàn)階段心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)為2.9億，冠心病現(xiàn)患人數(shù)1 100萬，且今后10年，我國心血管疾病患者數(shù)量將持續(xù)增長，心血管疾病負(fù)擔(dān)日益加重。冠心病作為慢性疾病除了疾病發(fā)作期在醫(yī)院進(jìn)行住院治療外,相當(dāng)一部分患者的康復(fù)都選擇回歸社區(qū)和家庭，患者社區(qū)居家康復(fù)需求很大[10]。作為心血管病二級預(yù)防的關(guān)鍵組成部分，心臟康復(fù)對疾病預(yù)防、癥狀改善、預(yù)后康復(fù)都具有重要意義[11-12]。運動鍛煉是心臟康復(fù)的關(guān)鍵，它是患者主動參與疾病治療的一種主動治療方案，是在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上制訂有目的、有計劃、有規(guī)律的康復(fù)運動[13]。本研究所采用的彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操，包含了有氧運動操4個動作、彈力帶抗阻訓(xùn)練8個動作，經(jīng)過12周的干預(yù)，結(jié)果證實了該操在社區(qū)冠心病患者軀體功能康復(fù)中的可行性和有效性。

彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操第一部分為有氧運動操，目的是通過有氧運動使患者心肺得到有效的刺激，使心臟容量負(fù)荷增加，從而提高心肺適能。第二部分為彈力帶抗阻訓(xùn)練，目的是通過上下肢及腹部核心肌群的鍛煉，改善患者骨骼肌功能，提高機(jī)體的肌肉力量、肌肉耐力和體積，從而提高肌力及肌耐力。本研究抗阻訓(xùn)練的媒介選用彈力帶，彈力帶具有經(jīng)濟(jì)、安全、易于攜帶、不受場地及天氣的影響、能模仿日常動作等優(yōu)點，特別適合基層應(yīng)用[14]。

經(jīng)過12周訓(xùn)練后，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者6MWT、30-ACT明顯提升，STS10用時縮短。6MWT是評估心血管疾病患者院外康復(fù)階段心肺耐力的有效指標(biāo)，可評估患者康復(fù)治療的恢復(fù)程度[8]。朱利月等[15]曾用6MWT評估運動療法(包含有氧、抗阻訓(xùn)練等形式)對老年冠心病患者心臟功能的改善作用，研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)治療后6MWT顯著提高，認(rèn)為運動治療對心臟功能改善有效，這與本研究結(jié)果一致。干預(yù)組30-ACT顯著高于對照組、STS10用時明顯低于對照組，表明彈力帶訓(xùn)練可有效改善患者上、下肢肌力。分析其原因為抗阻訓(xùn)練可使肌肉橫截面積增大，肌束增長，增強(qiáng)肌肉力量和體積，從而增加肌力和軀體的活動能力[16]。CANDOW等[17]研究顯示，對健康老年人(60-71歲)進(jìn)行為期22周(每周3次)的抗阻訓(xùn)練可使局部肌肉體積增加，上、下肢力量增強(qiáng)。

在考慮社區(qū)條件的限制及運動治療安全性的前提下，本研究采用6MWT、30-ACT及STS10徒手評定方法作為社區(qū)居家冠心病患者軀體功能的評價指標(biāo)，一方面是因為這些評定方法不需要復(fù)雜的器械及繁瑣的過程，適宜在社區(qū)中進(jìn)行推廣；另一方面是因為大量研究已證實6MWT、30-ACT和STS10能夠分別反映受試者心肺耐力及上、下肢的肌力情況，具有很好的可靠性與有效性，已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療評定的過程中[8,18-19]。

本研究中，評估患者整體軀體功能水平采用CM-PPT量表。干預(yù)結(jié)果表明，干預(yù)組CM-PPT得分明顯升高，對照組得分與干預(yù)前相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明僅依靠社區(qū)健康教育對促進(jìn)患者軀體功能的康復(fù)效果不佳，健康宣教結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者整體軀體功能的提升。PAPADOPOULOS等[20]研究也表明，通過彈力管抗阻訓(xùn)練結(jié)合健康教育項目不僅可提高研究對象的軀體功能還可顯著提高其鍛煉出勤率。

綜上所述，彈力帶強(qiáng)心復(fù)健操對于增強(qiáng)社區(qū)冠心病患者的軀體功能起到了積極作用，且該操簡單易學(xué)、安全有效，值得在社區(qū)中推廣。本研究的局限性在于干預(yù)時間較短，未對干預(yù)結(jié)束后患者的遠(yuǎn)期康復(fù)效果及鍛煉依從性進(jìn)行跟蹤隨訪。未來研究中建議應(yīng)進(jìn)一步延長干預(yù)和隨訪時間，并利用移動醫(yī)療、信息通訊等技術(shù)手段來提供患者鍛煉依從性指標(biāo)，從而更好地為居家患者提供運動監(jiān)測、康復(fù)指導(dǎo)。