鄭 田，李 顯，魯 琦，劉 平，李 勇，趙洪偉,4△

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科 401147；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科 401147； 3.口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)重慶市重點實驗室 401147；4.重慶市高校市級口腔生物醫(yī)學(xué)工程重點實驗室 401147)

口腔頜面外科門診是口腔臨床工作的重要組成部分，主要涉及牙槽外科、麻醉、頜面創(chuàng)傷、顳頜關(guān)節(jié)疾病、涎腺疾病、唇腭裂、頜面部腫瘤等專業(yè)，臨床中常與外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、耳鼻喉科學(xué)、腫瘤學(xué)等有著不可分割的聯(lián)系[1]。如何提高口腔頜面外科門診醫(yī)療質(zhì)量和降低口腔外科門診的醫(yī)療風(fēng)險及提高患者滿意度一直是口腔醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點和難點。筆者運用PDCA循環(huán)管理法對口腔頜面外科醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用PDCA循環(huán)管理對2017年1-12月本院口腔外科門診的醫(yī)療質(zhì)量管理和患者的滿意度兩個方面進(jìn)行研究。

1.2方法

1.2.1制訂計劃(P) 查找問題和原因是PDCA循環(huán)實施前的重要步驟。根據(jù)口腔外科門診的特點，調(diào)查醫(yī)療質(zhì)量管理中的問題，分析存在的主要原因，為本研究制訂計劃提供依據(jù)。調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)目前本院口腔外科門診存在主要問題：患者的滿意度較低(83%)；醫(yī)療文書質(zhì)量合格率不達(dá)標(biāo)。前者主要包括：(1)拔牙患者對知情同意書中告知不全面，部分患者未及時了解拔牙的預(yù)后、診療項目等相關(guān)信息；(2)?？菩约膊∪缛嫔窠?jīng)痛、脈管瘤、涎腺疾病等的醫(yī)學(xué)解釋不透徹；后者主要表現(xiàn)為病歷和處方的監(jiān)控不嚴(yán)，導(dǎo)致病歷信息不全面、條理性差和處方不規(guī)范等。經(jīng)分析問題存在的根源，結(jié)合本院的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，有針對性地提出口腔外科門診醫(yī)療質(zhì)量管理的實施計劃，其預(yù)期目標(biāo)是：(1)患者滿意度不低于90%；(2)醫(yī)療文書質(zhì)量合格率不低于85%。其宗旨為樹立“以患者為中心”的理念，推行全面科學(xué)管理，提升口腔頜面外科門診服務(wù)能力和水平，改善門診患者的就診體驗，為本院口腔外科門診醫(yī)療質(zhì)量的長遠(yuǎn)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

1.2.2實施階段(D) 根據(jù)調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)的重要問題，結(jié)合工作計劃進(jìn)行重點解決。采取以下主要措施：(1)嚴(yán)格落實本院各項核心制度。組織科室人員集中學(xué)習(xí)《門診工作制度》和《醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價細(xì)則》等規(guī)章制度，通過學(xué)習(xí)使每個員工了解制度內(nèi)容和明確自己的工作職責(zé)，規(guī)范診療行為和保證診療質(zhì)量。(2)組織專家設(shè)置亞專業(yè)門診，如三叉神經(jīng)痛、脈管瘤等，組建疑難患者多學(xué)科協(xié)同診治制度，為患者提供更加專業(yè)的診療和臨床解釋工作。(3)加強(qiáng)和完善質(zhì)量監(jiān)控管理措施。發(fā)揮本院的院科組三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)作用，采用月、季、年考核體系，通過信息系統(tǒng)定期隨機(jī)抽查該專業(yè)門診病歷及處方書寫合格率，調(diào)查患者滿意度，了解新問題和原因，及時采取整改措施。(4)堅持合理治療原則，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為。通過控制患者的均次費用，將患者滿意度作為醫(yī)生的診療質(zhì)量考核內(nèi)容，并與個人績效掛鉤。(5)加強(qiáng)電話隨訪，了解患者的滿意度情況。

1.2.3定期檢查(C) 由醫(yī)務(wù)科組織臨床專家形成醫(yī)療質(zhì)量考評組根據(jù)本院《門診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量考評細(xì)則》對兩個科室進(jìn)行定期考核。主要工作包括檢查每月醫(yī)療質(zhì)量和調(diào)查季度滿意度，然后將匯總材料與原預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行分析比對，找出具體原因和提出新改進(jìn)措施。

1.2.4反饋評價(A) 根據(jù)月、季各階段的醫(yī)療質(zhì)量考評結(jié)果與滿意度調(diào)查情況，定期與科室領(lǐng)導(dǎo)溝通，并召集科室醫(yī)師開科務(wù)會。深入分析存在的問題和原因，并制訂下一步整改措施。

1.2.5評價方法和指標(biāo) PDCA循環(huán)實施前后的門診醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)情況主要是通過調(diào)查患者的滿意度、抽查病歷書寫和處方書寫合格率來完成[2]。采用修訂的《門診患者問卷調(diào)查表》來調(diào)查患者的滿意度，該調(diào)查表主要有醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、診療水平、就醫(yī)體驗等維度[3]。根據(jù)維度得分不同所屬區(qū)間不同，將滿意度分為非常滿意、滿意、基本滿意和不滿意。PDCA 循環(huán)實施前后重點調(diào)查患者的滿意度、檢查門診病歷和處方書寫。對口腔外科門診在實施前后各發(fā)放調(diào)查問卷200份，共收回400份，回收率100%。通過抽查實施前后病歷60份和處方40張來評價病歷和處方書寫合格率的變化情況。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗和χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1PDCA循環(huán)實施前后口腔外科門診患者的滿意度變化 口腔外科門診患者的滿意率在PDCA循環(huán)實施前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.310 1，P<0.01)，其中非常滿意和滿意兩個指標(biāo)患者人數(shù)有大幅度提高，見表1。

表1 患者滿意度在PDCA實施前后的比較

2.2PDCA循環(huán)實施前后病歷和處方書寫質(zhì)量變化 處方書寫合格率在PDCA循環(huán)實施前(62.5%)和實施后(85.0%)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，實施后處方合格率明顯優(yōu)于實施前。而病歷書寫質(zhì)量在PDCA循環(huán)實施前(76.0%)和實施后(88.3%)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 醫(yī)療文書質(zhì)量在PDCA循環(huán)實施前后的變化[n(%)]

3 討 論

PDCA 循環(huán)(又名戴明環(huán))是一種科學(xué)的工作程序，通常包括以下步驟:(1)分析現(xiàn)況和查找問題；(2)對存在問題重點分析各種影響因素；(3)找出主要問題的重要原因；(4)根據(jù)重要原因制訂相應(yīng)對策和必要措施，提出執(zhí)行可行性計劃和預(yù)測實施目標(biāo)。PDCA 循環(huán)就是通過不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)來發(fā)現(xiàn)新問題，并把新發(fā)現(xiàn)問題轉(zhuǎn)入下一個循環(huán)周期[4]。

醫(yī)療質(zhì)量和患者滿意度是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價指標(biāo)，也是目前醫(yī)院等級評審和醫(yī)院績效考核中的重要指標(biāo)。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是醫(yī)療質(zhì)量管理發(fā)展的新階段，更重視過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制[5]。王桂梅等[6]認(rèn)為采用PDCA循環(huán)能有效改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升患者滿意度。劉洪靜等[7]運用PDCA循環(huán)管理調(diào)查住院患者的滿意度后認(rèn)為PDCA循環(huán)可以大幅度地提高調(diào)查問卷的質(zhì)量和控制患者滿意度的有效率。門診質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理中的主要組成部分之一，能夠直接反映醫(yī)院整體診療水平高低[8]。門診患者滿意度調(diào)查是評價門診質(zhì)量管理的主觀指標(biāo)，主要體現(xiàn)患者的就醫(yī)體驗和間接反映醫(yī)療技能情況[9-11]。病歷和處方是衡量醫(yī)療質(zhì)量高低的兩個重要指標(biāo)，其質(zhì)量能反映醫(yī)師的臨床專業(yè)水平和工作態(tài)度等綜合素質(zhì)[12]。本研究在制訂PDCA 循環(huán)實施計劃前，對本院口腔外科門診醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，并針對主要問題分析其存在的原因，結(jié)合本院實際情況制訂相應(yīng)的整改措施，進(jìn)行月、季、年質(zhì)量檢查。通過檢查結(jié)果定期糾正和調(diào)整對應(yīng)措施，在計劃結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)，以達(dá)到持續(xù)提高門診醫(yī)療質(zhì)量的目的。研究表明在PDCA循環(huán)實施后患者滿意率為93%，達(dá)到P環(huán)節(jié)預(yù)定目標(biāo)，并且與實施前存在顯著差異，與王桂梅等[6]的研究結(jié)果相符。其中非常滿意和滿意兩個指標(biāo)患者人數(shù)有大幅度提高，而在基本滿意指標(biāo)上變化不明顯，其可能原因有：(1)口腔外科就診患者普遍存在等候時間和就診時間長，大多數(shù)患者時間觀念強(qiáng)從而有一定的不滿意；(2)亞專業(yè)細(xì)化導(dǎo)致患者之前就診科室較多，容易出現(xiàn)耽誤時間，仍然難以提高就診效率；(3)部分患者缺乏口腔外科衛(wèi)生保健知識，對口腔外科門診的手術(shù)風(fēng)險和并發(fā)癥理解程度不一。同時，本研究結(jié)果顯示醫(yī)療文書質(zhì)量均達(dá)到P環(huán)節(jié)制訂的目標(biāo)。其中PDCA循環(huán)實施后的處方書寫合格率明顯高于實施前，說明通過PDCA循環(huán)可以不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，使醫(yī)療質(zhì)量明顯提高[13-14]。然而，本研究中PDCA循環(huán)實施前后的病歷書寫無顯著性差異，這與文獻(xiàn)[15-16]的報道不一致。其可能原因是醫(yī)生的診療水平各異，存在對疾病的認(rèn)知度不同，繼而在病歷書寫上存在一定的差異。因此，筆者將病歷書寫質(zhì)量轉(zhuǎn)入到下一個PDCA循環(huán)周期。通過擴(kuò)大患者調(diào)查數(shù)量和分析存在的主要原因，提出具體解決措施來提高病歷書寫質(zhì)量。

在口腔頜面外科門診醫(yī)療質(zhì)量管理中PDCA循環(huán)是一種科學(xué)管理方法，通過分析主要問題的主要原因和采取針對主要原因的重要措施，可以明顯改善患者滿意度和提高處方書寫合格率。針對病歷書寫存在問題進(jìn)行分析，將病歷書寫質(zhì)量轉(zhuǎn)入到下一個PDCA循環(huán)周期，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。