鄧 凱，陳 茉，魏 波，吳 浩△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院消化內(nèi)科,成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院消化內(nèi)科，成都 610041)

原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，目前已知與肝硬化、病毒感染等因素有關(guān)[1-2]。早期可無癥狀，癥狀出現(xiàn)時多已處于中晚期，已失去最佳手術(shù)時機，總體預(yù)后差，易發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。對于無手術(shù)機會且肝功能尚可的患者，肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)作為一種有效的姑息性治療，可一定程度延長生存期，改善預(yù)后[3-5]。

藏族為我國少數(shù)民族之一，人少且分散于川藏、青藏高原等地區(qū)，所處環(huán)境及飲食習(xí)慣明顯不同于其他民族，該差異對肝癌患者TACE的預(yù)后是否存在影響鮮有研究關(guān)注。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月至2017年6月于四川大學(xué)華西醫(yī)院接受TACE治療的藏族患者75例，男67例，女8例，平均年齡(53.4±9.8)歲。術(shù)前均經(jīng)血清腫瘤標(biāo)志物(甲胎蛋白、異常凝血酶原)、影像學(xué)檢查(超聲造影、增強CT、增強MRI及DSA肝動脈造影等)或者組織病理檢查確診為肝癌[6-8]。其中20例肝癌患者曾接受過肝癌切除等相關(guān)手術(shù)，因未完全切除或復(fù)發(fā)行TACE；55例肝癌患者因已發(fā)生轉(zhuǎn)移或無法耐受外科手術(shù)，接受TACE姑息治療。分別收集并記錄以下臨床資料：年齡、性別、肝癌確診時間、第1次TACE時間、Child-Pugh分級、肝硬化病因(病毒性、酒精性、其他等)、長期居住地、接受TACE手術(shù)次數(shù)、接受肝移植情況、既往肝癌外科手術(shù)(肝癌切除術(shù)、射頻消融術(shù)等)情況、末次隨訪或死亡時間等。本研究獲得四川大學(xué)華西醫(yī)院臨床試驗與生物醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)且患者均簽署知情同意書。

1.2方法 75例藏族肝癌患者均常規(guī)行肝動脈造影及TACE。按照TACE規(guī)范操作，穿刺股動脈后插入導(dǎo)管，通過微導(dǎo)管超選擇插入鄰近腫瘤的靶動脈支后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入碘油與化療藥物的混合液進行化療性栓塞[9]。根據(jù)腫瘤大小、血供情況、門靜脈癌栓、肝腎功能、全身情況綜合決定碘油用量，如有肝動脈門脈瘺或肝動脈肝靜脈瘺，則先行栓塞瘺口，再行化療栓塞術(shù)。采用復(fù)診或電話相結(jié)合方式隨訪患者生存時間及生存狀況。

2 結(jié) 果

2.1TACE治療后總體生存期 本研究納入75例接受TACE的藏族肝癌患者，其中男67例，女8例，平均(53.4±9.8)歲，總體中位生存期11.00個月(5.0～28.0個月)，見圖1。

2.2術(shù)前肝功能與TACE治療后生存期的關(guān)系 依據(jù)肝功Child-Pugh分級分為： Child-Pugh A級 61例， Child-Pugh B級8例， Child-Pugh C級6例。Child-Pugh A級組中位生存期11.0個月(5.0～32.0個月)，Child-Pugh B級及以上組中位生存期6.0個月(5.0～10.0個月)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.690，P<0.05)。

2.3術(shù)前外科手術(shù)情況與TACE術(shù)后生存期的關(guān)系 依據(jù)既往接受肝癌手術(shù)情況分組，20例患者TACE術(shù)前曾接受手術(shù)，55例患者TACE術(shù)前未曾接受手術(shù)，中位生存期分別為18.0個月(7.0～32.0個月)和10.0個月(5.0～28.0個月)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.732，P=0.392)。

2.4接受TACE治療的次數(shù)與生存期的關(guān)系 其中行1～2次TACE治療61例，行3次及以上14例，中位生存期分別為8.0個月(5.0～21.0個月)和20.0個月(18.0～72.0個月)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.957，P=0.047)。

2.5地域?qū)ACE治療后生存期的影響 所納入75例藏肝癌患者，分別來自不同藏區(qū)(西藏 38例，四川 35例，青海 1例，云南 1例)，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.24，P=0.101)。

2.6肝硬化病因?qū)ACE治療后生存期的影響 所納入75例藏肝癌患者，肝硬化病因(病毒性 61例，酒精性 5例，其他 9例)，各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.187，P=0.203)。

圖1 75例藏族肝癌患者接受TACE治療的總體生存情況

3 討 論

肝癌是常見惡性腫瘤之一，因早期癥狀不明顯，易被忽視，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已失去手術(shù)切除時機，TACE已被多國指南推薦為中晚期肝癌一線治療方案，可有效延長患者的生存期[10-13]。而藏族作為少數(shù)民族之一，所處環(huán)境及飲食習(xí)慣與內(nèi)陸居民迥異，且分布地域廣人口稀少，針對藏族患者TACE相關(guān)研究鮮有報道。

本研究顯示，經(jīng)過TACE治療的中晚期藏族肝癌患者總體中位生存期為11.0個月(5.0～28.0個月)，根據(jù)TACE治療前Child-Pugh分級，相對于Child-Pugh B級，Child-Pugh A級患者的生存期更長，統(tǒng)計分析顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示Child-Pugh A級藏族患者在接受TACE治療獲益更多。該結(jié)果從側(cè)面佐證了肝功能差是限制TACE應(yīng)用的禁忌證，進一步驗證肝功能儲備的多少決定中晚期肝癌藏族患者生存期長短的事實。按照藏族所居住地域(西藏、四川等)分組，TACE治療在各藏區(qū)人群間療效無明顯差異。本研究顯示在行TACE治療前后是否接受肝癌的外科手術(shù)并不影響生存預(yù)后(P<0.05)，該結(jié)果提示對于已經(jīng)確認(rèn)為中晚期的藏族患者，接受無法徹底切除肝癌病灶的外科手術(shù)并不增加TACE治療后患者獲益。本研究中藏族患者平均接受TACE治療(1.93±1.70)次，進一步分析接受TACE治療的次數(shù)與預(yù)后生存的關(guān)系，顯示接受TACE治療大于2次的藏族患者中位生存期更長。因肝動脈解剖結(jié)構(gòu)不同，指南推薦TACE治療一般需要多個療程，本研究結(jié)果與指南推薦相似[10-12]，提示對于中晚期肝癌患者，接受大于2次TACE治療可增加藏族患者的預(yù)后獲益。針對肝硬化病因(病毒性、酒精性及其他)與TACE術(shù)預(yù)后生存的關(guān)系進行分析，顯示肝硬化不同的病因并不影響TACE治療的預(yù)后療效。

本報道顯示藏族中晚期肝癌患者接受TACE治療后中位生存期為11.0個月，1年生存率40.63%，3年生存率8.93%，與其他同類研究[13]相接近。本研究所納入患者失訪率較高，可能是由于所納入對象為藏族患者，居住分散，流動性大，交通、醫(yī)療條件、受教育程度相對落后，健康意識薄弱等等因素影響著藏族患者規(guī)律隨訪及良好的依從性。本研究旨在闡明TACE治療在藏族患者中的療效情況，從而發(fā)現(xiàn)藏區(qū)患者的特有問題，利于制訂針對性策略及方案(如加強健康意識宣教，提高患方依從性等)，將有助于推進藏族地區(qū)肝癌的治療，進一步改善藏區(qū)民眾的健康，促進民族共同繁榮。