曾強武，劉 瓊，嚴(yán)雪梅，王 琨，李學(xué)會，聶 映△

(貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院：1.檢驗科；2.婦科 550001)

纖維蛋白原(fibrinogen,Fg)，相對分子質(zhì)量為340×103，由FGA、FGB和FGG 3個獨立基因分別編碼的A、B、C 3條肽鏈通過二硫鍵連接而成的六聚體，是機體血漿中含量最為豐富的凝血因子。Fg主要在肝細胞中合成，也可在小腸和肺等來源的上皮細胞中合成，進入血液循環(huán)后參與凝血和調(diào)節(jié)纖溶等生理功能[1]。

Fg異常與出血性疾病和血栓性疾病密切相關(guān)。其中，遺傳性的異常纖維蛋白原血癥是由纖維蛋白原編碼基因發(fā)生變異，從而引起的一種Fg結(jié)構(gòu)和功能異常的遺傳病，表現(xiàn)為Fg抗原正常而活性降低[2]。研究表明，遺傳性異常纖維蛋白原血癥多為常染色體顯性遺傳，且多數(shù)為雜合錯義突變[3]。臨床上，多數(shù)患者無明顯癥狀，但術(shù)后出血以及血管栓塞發(fā)生風(fēng)險較高[4]。本研究通過對1例遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系進行凝血表型和基因型研究，以利于深入理解遺傳性異常纖維蛋白原血癥的致病機制。

1 資料與方法

1.1研究對象 先證者，女，25歲，孕38+4周，貴州籍，因出現(xiàn)無明顯誘因的陰道血性分泌物而收入本院產(chǎn)科。無近親婚育史，無出血和血栓性疾病家族史,家系遺傳圖譜見圖1。

圖1 遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系遺傳圖譜

1.2方法

1.2.1凝血指標(biāo)檢測 抽取先證者及其家系成員的外周血，利用Sysmex CS-5100全自動凝血分析儀檢測各項凝血指標(biāo)。其中，F(xiàn)g活性采用Clauss法測定。

1.2.2Fg基因分析 使用血液基因組DNA提取試劑盒[天根生化科技(北京)有限公司]提取先證者及其家系成員血液基因組DNA。針對FGA、FGB和FGG基因外顯子及側(cè)翼序列設(shè)計擴增引物[5]，聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)擴增產(chǎn)物經(jīng)凝膠DNA回收試劑盒[天根生化科技(北京)有限公司]回收后直接測序。測序結(jié)果經(jīng)比對分析為基因突變后，正向和反向重復(fù)測序驗證2次。

2 結(jié) 果

2.1凝血指標(biāo)檢測結(jié)果 先證者凝血酶時間(TT)延長，F(xiàn)g活性明顯降低(0.68 g/L)。先證者母親和哥哥的檢測結(jié)果與之相似，但其姐姐各項檢測指標(biāo)均正常(表1)。

表1 凝血指標(biāo)檢測結(jié)果

PT：凝血酶原時間；APTT:活化部分凝血酶時間

2.2Fg基因分析結(jié)果 測序結(jié)果經(jīng)比對分析后發(fā)現(xiàn)，先證者FGA基因2號外顯子發(fā)生g.1233 G>A雜合錯義突變，導(dǎo)致A 鏈Arg16His突變(圖2)。在該家系其他成員中，先證者母親和哥哥發(fā)生了相同的基因突變，而其姐姐纖維蛋白原基因未發(fā)生變異，以上的基因分析結(jié)果與凝血表型相吻合。

A：先證者FGA基因2號外顯子測序結(jié)果；B：正常對照

圖2基因測序結(jié)果

3 討 論

在本研究中，先證者凝血指標(biāo)檢測顯示TT延長，而纖維蛋白原抗原正常但活性明顯降低，提示有手術(shù)出血風(fēng)險。該先證者在本院產(chǎn)科醫(yī)生持續(xù)關(guān)注下順產(chǎn)出院，并未發(fā)生大出血。通過基因分析發(fā)現(xiàn)，先證者纖維蛋白原基因FGA第2號外顯子發(fā)生g.1233 G>A雜合錯義突變，引起A肽鏈Arg16His改變。在凝血共同途徑中，凝血酶酶解纖維蛋白原A肽鏈N端Arg16-Gly17和B肽鏈N端Arg14-Gly15，分別釋放出FPA和FPB，形成纖維蛋白單體。這些纖維蛋白單體能自發(fā)的聚集，繼而生成可溶性纖維蛋白[6]。據(jù)數(shù)據(jù)庫分析，截至目前，全世界共報道了1 215例異常纖維蛋白原血癥病例，而超過半數(shù)的病例是由于A肽鏈編碼基因FGA突變所致。其中，A肽鏈rg16的突變共186例，是引起遺傳性異常纖維蛋白原血癥的一種常見突變(http://www.geht.org/databaseang/fibrinogen)。已有的研究表明，A肽鏈rg16的突變主要包含rg16His和rg16Cys兩種錯義突變，前者突變形式會導(dǎo)致FPA釋放延遲，影響凝血功能，患者常表現(xiàn)為無癥狀或輕微出血；而后者突變形式將導(dǎo)致FPA不能有效的釋放，引起更為嚴(yán)重的凝血功能異常，患者臨床表現(xiàn)多樣化，可以有無癥狀、出血或血栓存在[7-8]。

在臨床實驗室的凝血功能檢測工作中，F(xiàn)g測定常采用Clauss法及PT演算法，而較少有實驗室同時使用Clauss法和免疫比濁法[9]。PT演算法是基于PT演算而來，是在測定PT時即可給出纖維蛋白原的濃度，無需額外的試劑耗材。有研究學(xué)者認為PT演算法與免疫比濁法具有很好的相關(guān)性，能用于測定纖維蛋白原的抗原，可結(jié)合Clauss法用于遺傳性異常纖維蛋白原的診斷[9-11]。本研究采用Clauss法及PT演算法測定纖維蛋白原，初步檢測出該患者為遺傳性異常纖維蛋白原血癥，進一步的基因分析也證實了這一方法對于初步篩選遺傳性異常纖維蛋白原血癥的可行性，可為不具備科研平臺的臨床檢驗實驗室提供參考。

國內(nèi)自2010年第一例A鏈rg16His突變報道以來，已經(jīng)陸續(xù)報道了多例該位點突變所致的遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系，臨床上均表現(xiàn)為無明顯出血[12-15]。本研究通過對先證者家系表型及基因型分析，發(fā)現(xiàn)了1例A鏈rg16His突變所致的遺傳性異常纖維蛋白原血癥家系，為貴州地區(qū)報道的第1例A鏈rg16His突變。研究表明，相同的基因位點突變在不同患者之間的表型可不一樣，如A鏈rg16His突變的一些患者可有嚴(yán)重的出血傾向[16]。因此，即使實驗室檢測基因型為常見突變的遺傳性異常纖維蛋白原血癥患者，也需臨床醫(yī)師與檢驗人員提高警惕，以防診療過程中發(fā)生危險。