鄒德偉,王俊偉,汪 攀,潘金玉,吳 南

(陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400038)

膠質(zhì)母細胞瘤是惡性程度最高的膠質(zhì)瘤，一般認為膠質(zhì)母細胞瘤顱外轉(zhuǎn)移比較少見?，F(xiàn)將本科收治的1例幕上膠質(zhì)母細胞瘤術后轉(zhuǎn)移至皮下的病例，報道如下。

1 病例資料

患者女，24歲，2011年10月22日因發(fā)作性意識障礙3次，頭痛1月入院，頭顱MRI示：右側頂葉占位，考慮膠質(zhì)瘤。

第1次手術：2011年10月27日行手術切除腫瘤，術后病理顯示：膠質(zhì)母細胞瘤(WHO Ⅳ級)，GFAP(+)，Ki67 5%，S-100(+)，Olig2散在(+)，MGMT散在(+)，Vim(+)，EMA(-)。術后放療30次，采用尼莫司汀125 mg化療4次。

A:第1次手術前；B:第1次手術后3個月；C:第1次手術后2年零4個月

圖1第1次手術頭顱MRI圖像

第2次手術：2015年7月患者出現(xiàn)頭痛嘔吐，左側肢體無力，頭顱MRI示右側頂葉膠質(zhì)瘤復發(fā)，于2015年8月12日再次手術治療，術后病理示：膠質(zhì)母細胞瘤(WHO Ⅳ級)，GFAP(+)，CK(-)，Ki67 20%，S-100(+)，Olig2(+)，MGMT(+)，Vim(+)，EMA(+)，CD34(+)。術后給予替莫唑胺化療15個療程。

A:第2次手術前；B:第2次手術后第2天；C:第2次手術后4個月

圖2第2次手術頭顱MRI圖像

第3次手術：2016年11月患者再次出現(xiàn)頭痛左側肢體無力，頭顱MRI示：右側頂葉囊實性占位，考慮腫瘤復發(fā)，于2016年12月16日行第3次手術，術后病理結果顯示：間變型室管膜瘤(WHO Ⅲ級)，GFAP(+)，CK(-)，Ki67 12%，S-100(+)，Vim(+)，EMA(+)，IDH1(-)，NeuN(-)，Nestin(+)。術后繼續(xù)給予替莫唑胺化療7個療程。

A:第3次手術前；B:第3次手術后第3天；C:第3次手術后3個月

圖3第3次手術頭顱MRI圖像

第4次手術：2017年9月患者再次出現(xiàn)頭痛，左側肢體無力，頭顱MRI示：右側頂葉、右側腦室后角病變，考慮腫瘤復發(fā)，于2017年9月15日行第4次手術治療，術后病理示：高級別源性膠質(zhì)瘤(WHO Ⅲ級)，GFAP(+)，Olig-2(-)，NeuN(-)，CK(-)，Ki67 10%，S-100(+)，P53弱(+)，EMA(-)，IDH1(-)，Nestin(+)，分子檢測：BrAF基因突變，IDH野生型，未檢測到TERT基因啟動子突變。術后繼續(xù)給予替莫唑胺化療8個療程。

A、B、C：第4次手術前；D、E:第4次手術后第6天；F:第4次手術后3個月

圖4第4次手術頭顱MRI圖像

第5次手術：2017年12月底患者右側頂部切口旁，頭皮下顱骨外出現(xiàn)一包塊，質(zhì)韌，不可活動，該包塊在隨后4個月內(nèi)逐漸增大，于2018年4月28日行第5次手術切除皮下包塊，術后病理示：間變型多形性黃色星型細胞瘤(WHO Ⅲ級)-BrAF-V600E基因突變，GFAP(-)，P53(-)，Nestin(++)，Olig-2(+)，NeuN(+)，CK(-)，Ki67 20%，CD68(-)，CD34(-)，S-100(++)，Vim(+)，EMA(±)，分子檢測BrAF-V600E基因突變。術后繼續(xù)予替莫唑胺化療3個療程至今。

A、B:第5次手術前；C:第5次手術后2個月

圖5第5次手術頭顱MRI圖像

2 討 論

膠質(zhì)細胞瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的、預后較差的原發(fā)性惡性腫瘤，對于膠質(zhì)瘤的治療仍是以手術為主，輔以放療、化療以及分子生物學治療等。由于膠質(zhì)細胞瘤呈浸潤性生長，腦膠質(zhì)瘤瘤周水腫帶均有腫瘤細胞浸潤[1]，手術難以做到全切，因此膠質(zhì)瘤術后復發(fā)概率很高。腫瘤病理分級越高，惡性程度也越高，術后復發(fā)的時間間隔也越短，預后也越差。該例患者第1次手術病理結果為膠質(zhì)母細胞瘤(WHO Ⅳ級)，術后多次復發(fā)，且復發(fā)時間間隔逐漸縮短。

復發(fā)的膠質(zhì)瘤手術后再復發(fā)概率高、間隔時間短，手術可能損害患者的重要功能區(qū)，造成患者生存質(zhì)量低下，因此膠質(zhì)瘤術后復發(fā)是否再次手術治療尚有爭議[2]。近年來隨著顯微外科技術的提高，更多的學者主張對于復發(fā)膠質(zhì)瘤以手術為主聯(lián)合放化療及分子生物學治療，可以提高患者生存質(zhì)量、延長生存期[3]。該例患者年齡較小，患者及家屬依從性較好，腫瘤多次復發(fā)后均采取以手術為主的治療方案，取得了較好的效果，延長了患者的生存期。

2/3的膠質(zhì)母細胞瘤復發(fā)位于原發(fā)腫瘤邊緣2 cm內(nèi)[4]，其余小部分復發(fā)腫瘤遠離原發(fā)部位，極少數(shù)會出現(xiàn)向顱外轉(zhuǎn)移。近年來膠質(zhì)母細胞瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)外轉(zhuǎn)移的報道逐漸增多，但其具體轉(zhuǎn)移機制仍不能明確。文獻報道的轉(zhuǎn)移病例中絕大多數(shù)為手術后患者，所以認為外科手術可能會增加膠質(zhì)母細胞瘤轉(zhuǎn)移的風險[5]。膠質(zhì)瘤手術，尤其是深部膠質(zhì)瘤手術，為保護正常腦組織，常需要對腫瘤進行分塊切除，這可能會增加人為種植和播散轉(zhuǎn)移的機會，術中進入腦室系統(tǒng)可能會使腫瘤細胞隨腦脊液播散轉(zhuǎn)移。有文獻報道臨近腦脊液通路上膠質(zhì)瘤通過腦脊液播散的概率更高[6]，NARAYAN等[7]曾報道膠質(zhì)瘤術后行腦室腹腔分流導致膠質(zhì)瘤腹腔轉(zhuǎn)移的病例。另外，膠質(zhì)母細胞瘤本身和針對腫瘤的放化療可能導致血腦屏障的破壞，也可能為膠質(zhì)瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移提供有利條件。本文中所報道患者腫瘤多次復發(fā)并行多次手術，其中腫瘤侵犯腦室系統(tǒng)，手術中腦室系統(tǒng)開放，并形成皮下積液，考慮頭皮下播散腫瘤經(jīng)腦脊液種植和播散可能性大。

對于膠質(zhì)母細胞瘤的患者應增加復查頻率，術后每3個月復查1次頭顱增強MRI，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時應及時檢查 MRI，腫瘤復發(fā)或播散后，如早期發(fā)現(xiàn)可再次手術治療，最大可能的延長患者生存期。腫瘤組織轉(zhuǎn)移和播散可能是通過多種途徑進行的，應盡可能避免手術因素造成腫瘤轉(zhuǎn)移和播散。手術時應盡可能完整切除腫瘤，注意保護腦室系統(tǒng)，手術結束前對術區(qū)加強沖洗，減少腫瘤顱外轉(zhuǎn)移的可能性。