劉雪艷，呂圣秀，李春華

(重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心 400036)

人類感染獲得性免疫缺陷病毒(HIV)后，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能損傷，腫瘤的發(fā)病率增加。近年來(lái)，隨著高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法的推廣，艾滋病患者的HIV病毒載量得以下降，免疫功能得到重建，存活率大大提高，但惡性腫瘤已成為艾滋病死亡的重要原因[1]，故艾滋病合并惡性腫瘤的早期診斷至關(guān)重要。肺部是艾滋病惡性腫瘤的常見(jiàn)累及部位，目前相關(guān)研究較少，本文收集2014年1月至2016年1月本院經(jīng)臨床病理證實(shí)的7例艾滋病合并肺部惡性腫瘤患者的臨床及CT資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2014年1月至2016年1月本院收治的經(jīng)當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制中心確診為HIV感染并經(jīng)臨床病理證實(shí)的艾滋病合并肺部惡性腫瘤患者7例，均為男性，年齡46～62歲，中位年齡為55歲。7例患者均行胸部CT平掃及增強(qiáng)掃描。

1.2診斷依據(jù) 所有患者均經(jīng)蛋白印跡法確證實(shí)驗(yàn)確證HIV抗體陽(yáng)性，符合《艾滋病診療指南(2011版)》中對(duì)艾滋病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。惡性腫瘤檢測(cè):所有患者均進(jìn)行病理組織細(xì)胞學(xué)和(或)免疫組織化學(xué)檢測(cè)證實(shí)為肺部惡性腫瘤。

1.3方法 CT檢查采用東芝Aquilion 16排螺旋CT機(jī)，管電壓200 kV，管電流自動(dòng)感應(yīng)，患者仰臥位，胸部掃描范圍從肺尖至肋膈角平面，常規(guī)層厚5 mm，層間距5 mm，螺距為1。CT增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈注入非離子型對(duì)比劑碘海醇(300 mgI/mL)，劑量1.5～2.0 mL/kg，流速3.0～3.5 mL/s。影像分析:由兩位放射科副主任醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行分析，觀察并記錄腫瘤分布情況，腫瘤形態(tài)、大小、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)及腫瘤伴發(fā)征象。

2 結(jié) 果

2.1臨床特點(diǎn) 7例艾滋病合并肺部惡性腫瘤患者，咳嗽3例、咳痰2例、咯血1例、發(fā)熱1例、食欲不振1例、反復(fù)腹痛1例、頭暈1例，其中6例有吸煙史。確診肺部惡性腫瘤時(shí)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)53～450個(gè)/微升，平均212個(gè)/微升。7例患者均有艾滋病相關(guān)性疾病，以口腔念珠菌感染居多。6例患者經(jīng)肺穿刺活檢確診病理類型，1例患者經(jīng)痰脫落細(xì)胞確診病理類型。病理組織學(xué)類型：鱗癌4例，非霍奇金淋巴瘤(B細(xì)胞型)2例，腺癌1例。

表1 7例艾滋病合并肺部惡性腫瘤患者的CT表現(xiàn)

圖1 艾滋病合并肺癌(病例3)

注：1a為CT平掃示左肺上葉軟組織塊影，呈分葉改變，其內(nèi)可見(jiàn)空泡征；1b為CT增強(qiáng)示病灶呈不均勻強(qiáng)化

圖2 艾滋病合并肺部非霍奇金淋巴瘤(病例6)

注：2a為CT平掃示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，最大者直徑約2.9 cm，邊界清晰；2b為CT增強(qiáng)掃描示病灶呈不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)實(shí)性部分病變呈輕度強(qiáng)化，其內(nèi)低密度區(qū)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化

2.27例艾滋病合并肺部惡性腫瘤患者CT表現(xiàn) CT表現(xiàn)：5例肺癌患者中1例為中央型肺癌，表現(xiàn)為中央型腫塊伴支氣管截?cái)嗉白枞匝装Y，呈不均勻強(qiáng)化；4例為周圍性肺癌，表現(xiàn)為周圍型孤立軟組織腫塊，呈分葉改變，呈不均勻強(qiáng)化，伴毛刺及胸膜凹陷征1例，伴空泡征1例，伴縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大3例，伴患側(cè)少量胸腔積液2例，伴肺內(nèi)及患側(cè)肩胛骨、肱骨轉(zhuǎn)移1例。2例肺部淋巴瘤患者中，1例表現(xiàn)為雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清晰，呈不均勻強(qiáng)化，伴肺門(mén)淋巴結(jié)腫大；1例表現(xiàn)為右肺下葉及右肺門(mén)腫塊影，右肺下葉病灶呈分葉改變，其內(nèi)見(jiàn)充氣支氣管征象，呈均勻強(qiáng)化，伴右肺下葉部分阻塞性肺不張。見(jiàn)表1。圖1為艾滋病合并肺癌：患者，男，61歲，因頭暈、乏力就診。既往有肺結(jié)核病史，抗結(jié)核治療過(guò)程中，左肺上葉病灶進(jìn)行性增大。經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)為鱗癌。圖2為艾滋病合并肺部非霍奇金淋巴瘤：患者，男，55歲，因反復(fù)腹痛就診，胸部CT掃描發(fā)現(xiàn)雙肺結(jié)節(jié)灶，經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤。圖3為艾滋病合并肺部非霍奇金淋巴瘤：患者，男，62歲，因咳嗽、氣促就診，經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)為非霍奇金淋巴瘤。

圖3 艾滋病合并肺部非霍奇金淋巴瘤(病例7)

注：3a為右肺下葉軟組織塊影，呈分葉改變，其內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征；3b為CT增強(qiáng)掃描示病灶呈均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)血管走形

3 討 論

艾滋病患者容易并發(fā)各種肺部疾病，如肺結(jié)核、真菌感染、細(xì)菌感染、卡波西肉瘤、淋巴瘤及肺癌等。這些疾病在臨床及影像學(xué)表現(xiàn)上都有一些相似之處，這對(duì)臨床的診療工作帶來(lái)一定難度。目前國(guó)內(nèi)外研究對(duì)艾滋病的診斷和治療，主要集中在抗感染和抗病毒方面，對(duì)于艾滋病相關(guān)性腫瘤不甚重視，若患者在肺部感染基礎(chǔ)上合并惡性腫瘤常易被漏診。艾滋病定義性腫瘤包括卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤和宮頸癌；艾滋病非定義性腫瘤包括霍奇金淋巴瘤、肺癌、肛門(mén)腫瘤等[3]。

非霍奇金淋巴瘤是艾滋病定義性腫瘤，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)約是普通人群的165倍，特別是晚期艾滋病患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更高[4]。臨床表現(xiàn)中無(wú)痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大者少見(jiàn)，常伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦等B組癥狀，易與結(jié)核中毒癥狀相混淆。本文2例肺部淋巴瘤患者中，1例患者因咳嗽、氣促就診，無(wú)淺表淋巴結(jié)腫大；另1例患者因肺外癥狀腹痛而就診；故2例患者臨床癥狀均不典型，且2例患者CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)均小于200個(gè)/微升，提示其免疫力水平均低下。艾滋病相關(guān)性肺部淋巴瘤主要侵襲肺間質(zhì)和支氣管黏膜下淋巴組織。CT表現(xiàn)以肺內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)常見(jiàn)，邊緣清晰、光滑，散在分布。單發(fā)邊緣清楚的結(jié)節(jié)或腫塊常提示此病，以胸膜下多見(jiàn)，其內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征象，腫塊較大時(shí)會(huì)出現(xiàn)壞死和(或)空洞。本文1例患者CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，邊界光滑清楚，較大者位于左肺下葉胸膜下，密度不均，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。另1例表現(xiàn)為右肺下葉軟組織腫塊影，密度均勻，呈分葉改變，其內(nèi)可見(jiàn)充氣支氣管征，增強(qiáng)后呈輕度均勻強(qiáng)化，其內(nèi)可見(jiàn)血管影，與患側(cè)肺門(mén)呈不均勻強(qiáng)化的腫塊影相連續(xù)，伴右肺下葉部分阻塞性不張。部分患者肺內(nèi)可合并沿肺段或肺葉分布的實(shí)變影，可跨葉存在，邊界不清；部分患者也可表現(xiàn)為自肺門(mén)向外彌漫分布的細(xì)小或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)，部分可伴縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。本文1例患者伴左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。僅少數(shù)患者可只表現(xiàn)為胸腔、心包積液而不伴有腫塊型腫瘤[5-7]。2例患者CT表現(xiàn)符合國(guó)外研究所報(bào)道的常見(jiàn)類型。多發(fā)結(jié)節(jié)型患者需與轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。轉(zhuǎn)移瘤患者通常有原發(fā)腫瘤病史，伴骨質(zhì)破壞等伴發(fā)征象。腫塊型患者需與肺癌進(jìn)行鑒別。淋巴瘤患者腫塊多呈均勻強(qiáng)化，包繞血管，而肺癌患者腫塊多強(qiáng)化不均勻，侵襲周圍血管。目前國(guó)內(nèi)對(duì)艾滋病相關(guān)淋巴瘤的肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)研究較少，史東立等[8]曾報(bào)道腫塊型淋巴瘤1例，羅益賢等[9]曾報(bào)道結(jié)節(jié)型淋巴瘤1例，所以艾滋病相關(guān)淋巴瘤的肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)值得進(jìn)一步去總結(jié)其特點(diǎn)，幫助臨床診斷。

肺癌雖是艾滋病相關(guān)性腫瘤中的非定義性腫瘤，但近年來(lái)艾滋病合并肺癌的報(bào)道日漸增多[7，9-11]。文獻(xiàn)[11]指出艾滋病合并肺癌患者發(fā)病年齡一般較非HIV感染者低，以男性多見(jiàn)，患者常有吸煙史，CD4計(jì)數(shù)與肺癌無(wú)確切相關(guān)性。本文5例肺癌患者均為男性，年齡46～61歲，中位年齡53.6歲，符合文獻(xiàn)[11]報(bào)道艾滋病合并肺癌的高發(fā)年齡為38～57歲。4例(80%)有長(zhǎng)期吸煙史,3例(60%)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)大于200個(gè)/微升，提示其免疫力水平尚可。本文4例患者以呼吸道癥狀就診，癥狀為咳嗽、咳痰、咯血等，難與一般機(jī)會(huì)性感染所致肺部臨床癥狀相區(qū)分；1例患者首診為肺外癥狀(頭暈、乏力)，故患者臨床癥狀亦不典型。本文肺癌患者病理類型：鱗癌4例、腺癌1例，鱗癌比例較高，與程增輝等[12]報(bào)道艾滋病合并肺癌病理類型以腺癌居多不一致，可能與本文樣本量小有關(guān)。HIV感染者合并肺癌CT表現(xiàn)為肺門(mén)旁或外周的腫塊或結(jié)節(jié)，以上葉周圍型多見(jiàn)，可能與機(jī)會(huì)性感染后形成的瘢痕組織有關(guān)，中心型腫塊則常見(jiàn)于不合并機(jī)會(huì)性感染的患者[12-13]。本文5例艾滋病合并肺癌患者中，亦以上葉周圍型肺癌多見(jiàn)，共3例(60%)，下葉周圍型肺癌1例。4例周圍型肺癌表現(xiàn)為上葉周圍型軟組織結(jié)節(jié)、腫塊影，均有分葉改變，其中1例伴毛刺及胸膜凹陷征，1例伴空泡征，3例伴縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，2例伴患側(cè)少量胸腔積液，1例伴肺內(nèi)轉(zhuǎn)移及右側(cè)肱骨、肩胛骨轉(zhuǎn)移，增強(qiáng)后均呈不均勻強(qiáng)化。中央型肺癌較少，本文僅1例為中央型腫塊，伴阻塞性炎癥，增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化。由此可見(jiàn)，艾滋病合并肺癌與非HIV感染合并肺癌影像學(xué)改變類似。本文1例周圍性肺癌患者，既往有肺結(jié)核病史，在規(guī)律抗結(jié)核治療過(guò)程中，左肺上葉出現(xiàn)新增病灶，并呈進(jìn)行性增大，經(jīng)肺穿刺活檢證實(shí)為鱗癌，故艾滋病合并機(jī)會(huì)性感染患者在正規(guī)治療過(guò)程中效果不佳時(shí)，不能忽視合并腫瘤的可能性。

綜上所述，艾滋病合并肺部惡性腫瘤臨床表現(xiàn)不典型，CT檢查對(duì)診斷及鑒別診斷具有一定幫助，確診仍需病理學(xué)檢查。