范元軍，郝建成，胡國權，彭 榮

(蕪湖市第一人民醫(yī)院 影像科，安徽 蕪湖 241000)

自發(fā)性腦出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是一種非外傷性原發(fā)腦實質血管破裂顱腦疾病，若診治不及時，會導致患者短期內死亡或嚴重預后不良，早期診斷及治療對改善預后有重要的臨床意義[1]；ICH病情突然、變化快、預后差，是一種致死率和致殘率極高的疾病，而早期血腫擴大是其重要危險因素，是造成預后功能不良或增加患者病死率的主要因素之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文收集40例ICH患者首次檢查(發(fā)病12 h內)、第2次檢查(1例為僅腦室引流仍見顱內血腫擴大，16例未手術僅保守治療)CT影像資料，其中男 26例，女 14例，年齡39～89歲，平均(65.9±0.5)歲，兩次檢查結果表現為血腫擴大組17例，其中16例為24 h內復查血腫擴大(7例第3次查顱內血腫無擴大；5例未再復查，可能轉院治療；3例復查后即手術治療,1例為首次檢查后即腦室引流術后病例)，1例為72 h后復查血腫擴大；血腫未擴大組23例(對照組)。

1.2 檢查方法 掃描設備為飛利浦Brilliance 128排256層CT機，后處理應用Extended Brilliance Workspace工作站；掃描參數：管電壓120 kV，管電流200～300 mA，螺距1.0，旋轉速度0.5 r/s，準直器128×0.625，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm。重建參數：層厚0.7 mm,層間距0.5 mm，算法為迭代算法；檢查完畢，將原始數據及重建薄層圖像輸入工作站EBW進行橫軸位及多平面重建(MPR)等圖像后處理，處理層厚5 mm，層間距5 mm，對所獲得圖像分析出血灶的邊緣、形態(tài)及密度。根據CT圖像將出血灶形態(tài)及周邊分為血腫不規(guī)則形(圖1a、b)和血腫規(guī)則形，大的出血灶周邊有衛(wèi)星出血灶(圖1c、d)和無小衛(wèi)星樣出血灶，混雜密度形(圖1e～g)和密度均勻形。血腫不規(guī)則形為血腫形態(tài)不規(guī)則，邊緣凹凸不平明顯；血腫規(guī)則形為血腫形態(tài)規(guī)則呈類圓形，邊緣圓鈍光整；血腫混雜密度形為出血灶內密度不均勻，將血腫內部面積>5 mm2的兩個區(qū)域的CT值之差>20HU認為血腫密度不均勻。

1.3 統(tǒng)計學處理 CT圖像由4名高年資主治醫(yī)師以上影像科醫(yī)師確定出血灶的邊緣、形態(tài)及密度等情況。所得數據采用SPSS 19.0軟件進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

a、b.患者男，79歲,a.血腫形態(tài)不規(guī)則，b.3 h后復查血腫明顯擴大;c、d.患者女，69歲,c.主血腫周邊條狀衛(wèi)星出血灶及形態(tài)不規(guī)則，d.1 d后復查血腫擴大;e～g.患者男，67歲,血腫內密度混雜并見周邊衛(wèi)星出血灶;h、i.患者女，70歲,h.血腫形態(tài)規(guī)則，無混雜密度，無衛(wèi)星灶，i.復查血腫無擴大。

圖1 ICH患者CT影像資料

2 結果

兩組CT影像資料比較發(fā)現，血腫擴大組ICH的CT圖像出現血腫不規(guī)則(圖1a、b)的病例、周邊散在衛(wèi)星小血腫(圖1c、d)的病例及血腫混雜密度(圖1e～g)的病例例數多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。提示ICH出現血腫邊緣不規(guī)則、周邊存在散在小血腫、血腫呈混雜密度等CT征象對血腫擴大判斷具有重要價值，而邊緣光整圓鈍，密度均勻(圖1h、i)的血腫CT征象，則提示血腫較為穩(wěn)定。

表1 兩組患者CT資料比較

注：a.血腫邊緣不規(guī)則；b.周邊散在小血腫；c.血腫混雜密度。

由表2可見，單項CT征象中，血腫形態(tài)不規(guī)則的靈敏度、準確度最高，而血腫內混雜密度影特異度較高，不同征象聯合應用后，其診斷靈敏度逐漸降低而特異度逐漸增高，3個征象聯合應用時，其診斷的特異度達100%。

表2 不同CT征象及聯合應用對ICH早期血腫擴大診斷價值的比較

注：a.血腫邊緣不規(guī)則；b.周邊散在小血腫；c.血腫混雜密度。

3 討論

ICH是指腦實質出血，又稱腦溢血或出血性腦卒中，占全部腦卒中20%～30%，發(fā)病率在腦血管疾病中僅次于腦梗死，病死率居腦血管病的首位，多見于50歲以上成人，絕大多數由高血壓和腦動脈硬化所致。在豆紋動脈與大腦中動脈近端呈直角的解剖結構和長期高壓血流沖擊的共同影響下，腦出血多發(fā)生在豆紋動脈、丘腦膝狀體動脈供血區(qū)域，該區(qū)域腦出血常侵及內囊、丘腦并破裂進入腦室系統(tǒng)；腦出血還可發(fā)生在大腦半球、小腦和腦干。腦出血一般臨床上表現為：患者多有高血壓病史，起病急驟，常有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、血壓升高、語言不清等，病情發(fā)展迅速，很快出現偏癱、失語及不同程度的意識障礙，甚至昏迷。

CT檢查在ICH的診斷中發(fā)揮了重要作用，具有檢查速度快，圖像對比清晰，密度分辨率高及定位準確的特點。128排256層螺旋CT采用無摩擦氣墊軸承，8 cm探測器螺旋掃描和高速機架，最高轉速達0.27 s，縮短了患者檢查時間，減少運動偽影，使得頭部CT的圖像密度分辨率更高，腦出血的血腫顯示更加清晰，為腦出血細節(jié)顯示提供幫助，并為ICH后復查腦出血血腫變化、觀察及預后隨訪提供便利。

顱內血腫并非恒定不變，血腫可再次出血擴大，24 h內尤為多見，患者預后往往較差，病死率高，所以防治腦出血患者血腫再擴大成為提高患者生存率及預后重要因素。

3.1 血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶 戰(zhàn)嵐等[2]認為ICH急性期患者有頻繁嘔吐及CT圖像出現血腫不規(guī)則形，顱內血腫擴大比率較高；廖品君等[3]研究發(fā)現顱內血腫越大越不穩(wěn)定，血腫的形態(tài)邊緣不規(guī)則時，ICH血腫擴大發(fā)生率較高；周俊山等[4]研究也發(fā)現ICH早期血腫形態(tài)不規(guī)則，血腫后期增大發(fā)生率較邊緣規(guī)則的腦出血患者高；本組早期ICH復查血腫擴大組中出現邊緣不規(guī)則形態(tài)者14例，比例達82.4%，而對照組中出現形態(tài)不規(guī)則僅4例，比例為17.4%；早期ICH復查血腫擴大組中出現邊緣周邊散在小血腫形態(tài)者12例，比例達70.6%，而對照組中出現形態(tài)不規(guī)則3例，比例為13.0%；血腫擴大組(血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶征象)比例高于對照組，血腫形態(tài)不規(guī)則形及周邊衛(wèi)星出血灶征象形成原因可能是：大血腫是由破裂的血管出血引起，當該血腫在不斷擴大時，可能導致鄰近的小血管損害，從而引起血腫周圍不規(guī)則或出現不規(guī)則小血腫。

3.2 血腫混雜密度 早期ICH患者CT圖像上見顱內血腫的密度不均，預示入院后，血腫擴大增加可能性大，提示了早期ICH患者顱內血腫密度不均往往代表著有活動性出血存在[5]。研究發(fā)現[6]出血區(qū)域出現高、低密度混雜區(qū)與活動性出血有關，即所謂的漩渦征。ICH早期血腫變化過程為：ICH后最初血腫內仍為新鮮血液和少量破壞、出血的腦組織，接著出血激活凝血系統(tǒng)，導致血凝塊形成。早期的實驗證明了在CT圖像上出現高密度區(qū)域代表了血塊凝集，當血液凝結時排出低密度血清而留下高濃度的紅細胞，這導致了CT圖像上呈現密度增高[7]。因此在CT圖像上出現不均勻密度出血灶，高密度區(qū)域代表血腫含有凝固成分，低密度區(qū)代表未凝集的成分。本組早期腦出血復查血腫擴大17例患者中出現密度不均勻形態(tài)者10例，比例達58.8%，而對照組出現密度不均勻僅1例，比例為4.3%，血腫擴大組(出血灶中密度不均勻征象)比例高于對照組。

3.3 血腫擴大時間關系 文獻報道發(fā)病時間與腦出血繼續(xù)擴大有直接關系，即發(fā)病時間越短則繼續(xù)出血的比例越高[8]；本文17例ICH血腫擴大患者中16例為24 h內腦CT復查，表現為血腫擴大，僅1例為72 h后復查，見血腫擴大，在所有再次復查7例病例中，血腫趨于穩(wěn)定或縮小，因此當首次檢查出現顱內血腫邊緣不規(guī)則、周邊存在有散在小血腫及血腫密度不均勻CT征象時應24 h內復查CT，對及時發(fā)現ICH血腫擴大判斷有重要意義。

綜上所述,ICH是一種嚴重的致命性疾病,具有發(fā)病突然，病情變化快，預后不良及發(fā)病率高等特點，尤其是老年患者，若不能進行早期發(fā)現及診治，會導致嚴重的神經功能障礙,致殘甚至死亡；而早期血腫擴大會加重患者病情進一步惡化，當腦出血患者首次CT檢查出現血腫形態(tài)不規(guī)則、周邊散在衛(wèi)星小血腫及血腫呈混雜密度等征象時,提示血腫再擴大的可能性較大，結合多種征象聯合應用后，特異性顯著提高，對盡早評估患者病情發(fā)展趨勢并提示臨床醫(yī)師采取積極的防治措施,防止病情加重惡化,增加患者生存率并提高腦出血患者康復后生活質量具有重要意義。