王良山 高寶華 陳展明

控制性降壓是指在保證重要臟器供氧的情況下人為將機體平均動脈血壓減少至基礎血壓的70%, 以減少術中出血量,使術野暴露更為清晰, 同時可降低血管壁張力, 避免因手術操作導致的血管壁破裂［1］。目前, 臨床多采用加深麻醉、應用血管擴張藥進行手術控制性降壓, 硝酸鈉為血管擴張藥物,右美托咪定為臨床常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物, 對患者血壓及心率同樣具有降低作用［2］?；诖? 本文研究右美托咪定聯(lián)合硝普鈉用于正頜手術控制性降壓的臨床效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2018年3月本院口腔頜面外科接受正頜手術治療的186例患者, 本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審核批準, 所有患者知情同意。入組患者均存在牙頜面畸形, 符合正頜手術相關指征, 并排除存在心、肝、腎功能障礙、甲狀腺功能障礙、肺功能不全、精神疾病、妊娠哺乳期患者。將患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組, 各93例。對照組男51例, 女42例；年齡18～34歲, 平均年齡 (26.18±4.02)歲；體質量指數(shù) (BMI)18～26 kg/m2, 平均BMI(22.61±1.25)kg/m2。觀察組男49例, 女44例；年齡18～35 歲 , 平均年齡 (26.24±3.95)歲 ；BMI 18～26 kg/m2, 平均BMI(22.58±1.21)kg/m2。兩組患者一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 術前將200 μg鹽酸右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司, 國藥準字H20133331, 規(guī)格：200 μg/瓶)溶入48 ml生理鹽水中保存, 將硝普鈉稀釋成50 ml避光保存。兩組患者進入手術室后建立18號外周靜脈通路, 給予高流量吸氧。觀察組患者給予1 μg/kg右美托咪定靜脈泵注, 泵注時間10 min；對照組患者給予等量生理鹽水, 同時在局部麻醉下于左側橈動脈處穿刺置管, 監(jiān)測術中連續(xù)動脈血壓變化,待生理鹽水或右美托咪定泵注完成后靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、0.5 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨面罩通氣行全身麻醉誘導, 經(jīng)鼻氣管插管, 鼻小柱縫合固定。兩組患者均在手術開始前泵注1.0 μg/(kg·min)硝普鈉, 每隔30 s增加0.5 μg/(kg·min)直至收縮壓降至≤90 mm Hg, 術中根據(jù)患者血壓調整硝普鈉泵注速度, 平均動脈壓＞60 mm Hg時快速推注0.2～0.5 ml。控制性降壓過程中硝普鈉最大單位時間給藥劑量為5.0 μg/(kg·min)。手術期間采取七氟烷吸入維持麻醉, 吸入濃度為1.3 MAC, 同時擺頭高15°體位, 給予高潮氣量通氣模式。術中嚴密監(jiān)測患者血壓、心率、控壓時間、出血量、控壓穩(wěn)定性、心電圖、血氣分析乳酸值, 并記錄術后蘇醒時間。

1.3 觀察指標 記錄并比較兩組患者T1、T2、T3、T4、T5時血壓變化情況以及達目標血壓(70～90 mm Hg)時間、單位時間硝普鈉用量及術中出血量, 記錄并比較兩組患者心動過緩、心動過速、蘇醒延遲以及術后躁動等麻醉不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間段術中血壓比較 兩組患者T2、T3、T4、T5收縮壓與舒張壓均低于T1, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術中T4、T5收縮壓低于對照組,T3、T4、T5舒張壓水平低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者不同時間段術中血壓比較( ±s, mm Hg)

表1 兩組患者不同時間段術中血壓比較( ±s, mm Hg)

注：與本組T1比較, aP＜0.05；與對照組同時間比較, bP＜0.05

血壓 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5收縮壓 對照組 93 145.52±17.13 98.37±9.56a 83.82±7.62a 122.89±13.27a 139.69±15.17a觀察組 93 147.26±12.28 99.54±7.51a 82.50±7.43a 113.71±6.19ab 118.36±6.30ab t 0.796 0.928 1.196 6.046 12.523 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05舒張壓 對照組 93 93.47±5.62 67.62±6.32a 64.17±5.94a 79.60±4.78a 83.43±5.81a觀察組 93 94.54±4.91 66.03±7.12a 58.29±4.72ab 65.14±5.11ab 73.02±4.41ab t 1.383 1.611 7.474 19.929 13.763 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2. 2 兩組患者達目標血壓時間、單位時間硝普鈉用量及術中出血量比較 觀察組患者達目標血壓時間短于對照組, 單位時間硝普鈉用量、術中出血量少于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者達目標血壓時間及單位時間硝普鈉用量、術中出血量比較(±s)

表2 兩組患者達目標血壓時間及單位時間硝普鈉用量、術中出血量比較(±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 達目標血壓時間(min) 單位時間硝普鈉用量［μg/(kg·min)］ 術中出血量(ml)對照組 93 7.48±2.31 3.76±0.69 412.53±85.64觀察組 93 5.43±1.67a 2.71±0.72a 214.27±25.41a t 6.936 10.154 21.403 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者麻醉不良反應發(fā)生情況比較 對照組患者發(fā)生心動過緩7例, 心動過速13例, 蘇醒延遲8例, 術后躁動5例, 麻醉不良反應發(fā)生率為35.48%；觀察組患者發(fā)生心動過緩3例, 心動過速2例, 蘇醒延遲2例, 麻醉不良反應發(fā)生率為7.53%。觀察組患者麻醉不良反應發(fā)生率低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=21.530, P＜0.05)。

3 討論

降低機體血壓并維持血壓穩(wěn)定在外科手術中是非常重要的, 正頜手術尤為突出。術中截骨對患者刺激較大, 容易引起較為激烈的應激反應, 心率血壓增高, 創(chuàng)面短時間內容易形成大量出血, 影響手術視野, 并致圍術期循環(huán)不穩(wěn)定［3］；塑型時間較長, 對患者刺激較小, 同樣的麻醉深度容易形成低血壓, 導致術中血壓水平波動劇烈, 影響手術操作和重要臟器組織氧灌注［4］。因此, 圍術期保證患者穩(wěn)定控制性降壓效果, 減少術中出血, 改善預后是正頜手術臨床研究關注的重點問題。

本研究結果顯示, 觀察組患者術中T4、T5收縮壓低于對照組, T3、T4、T5舒張壓水平低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者達目標血壓時間短于對照組, 單位時間硝普鈉用量、術中出血量少于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。對照組患者麻醉不良反應發(fā)生率為35.48%,觀察組患者為7.53%, 比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示右美托咪定聯(lián)合硝普鈉應用于正頜手術控制性降壓中可有效促進血壓降低并維持控壓平穩(wěn), 減少硝普鈉使用劑量, 其減慢心率的作用可減少硝普鈉降壓后反射性心動過速對控制性降壓的影響, 降低心臟耗氧量, 抑制應激反應, 降低麻醉不良反應發(fā)生率［5］。硝普鈉為臨床常用的控制性降壓藥物, 起效快、作用時間短, 通過擴張血管、降低血管外周阻力起到降低血壓的作用, 但臨床使用降壓后易致患者發(fā)生反射性心動過速、肺內分流量增加、冠脈竊血、顱內壓升高、血小板功能障礙等副作用, 同時患者容易產生耐藥性, 且具有一定的氰化物中毒發(fā)生率, 臨床應用安全性不理想［6-10］。右美托咪定為新型α2腎上腺素能受體激動劑, 并具有較高的特異性及選擇性, 術中使用可有效抑制患者交感神經(jīng)活性, 降低患者對手術操作的應激反應, 與硝普鈉聯(lián)合應用于正頜手術控制性降壓中在維持血壓水平穩(wěn)定的同時還可減少麻醉藥物及硝普鈉的使用劑量, 進而減少硝普鈉相關不良反應發(fā)生風險［11-13］。

綜上所述, 與硝普鈉單獨使用相比, 右美托咪定聯(lián)合硝普鈉應用于正頜手術中可有效提高控制性降壓效果, 用藥簡便, 控壓穩(wěn)定, 減少術中出血量, 同時可減少硝普鈉使用劑量及麻醉不良反應, 安全性較高。