張 霞

（連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科， 江蘇 連云港 222100）

腦梗塞是常見的腦血管疾病，又稱缺血性腦卒中，患者致殘率及病死率高。疾控部門慢病統(tǒng)計(jì)資料顯示，腦血管病占我國城市居民死亡原因首位，其中缺血性腦卒中又占腦血管病總發(fā)病率的70%[1]。患者由于各種原因引起腦血管供血障礙，局部腦組織缺血缺氧出現(xiàn)壞死或軟化，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損，其中吞咽功能障礙是常見的并發(fā)癥之一?；颊哂捎谕萄噬窠?jīng)功能受損而不能有效地將食物從口部送至胃部，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入障礙。為了保證機(jī)體營養(yǎng)成分及藥物及時(shí)供給，留置胃管進(jìn)行管飼，已成為腦卒中患者綜合治療的手段之一[2]。我院康復(fù)科對腦梗塞后吞咽困難患者實(shí)行改良留置胃管聯(lián)合早期康復(fù)訓(xùn)練和穴位按摩法，臨床效果顯著，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院康復(fù)科2014 年12月～2017年12月間60例存在不同程度吞咽功能障礙的腦梗塞患者，按照入院順序隨機(jī)均分為對照組和觀察組各30例?；颊呔?jīng)頭顱CT/核磁共振證實(shí)并符合全國第四屆腦血管疾病會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者生命體征穩(wěn)定，咳嗽反射存在，排除合并肝腎功能不全。患者及家屬均知情同意。兩組患者臨床資料比較無差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：

注意觀察患者的意識狀態(tài)、瞳孔、生命體征、肌力、肌張力動態(tài)變化，以及吞咽功能和語言功能情況，給予留置胃管行營養(yǎng)干預(yù)。置管向患者介紹胃管鼻飼只是一種暫時(shí)的飲食方式，消除其緊張與恐懼，調(diào)動其主觀能動性以積極配合治療。常規(guī)經(jīng)鼻腔留置胃管（長度45～55cm），鼻飼能全力勻漿膳流質(zhì)，每次200ml,每4h一次，每次抽吸胃液判斷患者的消化情況；另外給予冰棒刺激康復(fù)治療2 次/d，每次30min，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[3]。

1.2.2 觀察組：

觀察組患者基礎(chǔ)治療同對照組，采用改良留置胃管法進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)干預(yù)，在與對照組實(shí)施相同康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，給予改良胃管的留置與護(hù)理及系列中醫(yī)康復(fù)治療護(hù)理干預(yù)。

1.2.2.1 改良留置胃管及管飼喂養(yǎng)方法：

①選擇合適的胃管，增加呋麻滴鼻液1 支，2﹪的利多卡因5ml,托起下頜，在健側(cè)鼻孔滴3滴呋麻滴鼻液，1min后滴3滴利多卡因，讓患者健側(cè)臥位，搖高床頭30～40°，進(jìn)入胃管長度60cm 。②證實(shí)胃管在胃內(nèi)，妥善固定，給予低鹽低脂的清淡飲食，增加新鮮蔬菜汁的家庭準(zhǔn)備的勻漿飲食定時(shí)鼻飼，每日鼻飼4～6次，每次200ml～300ml,間隔不少于2小時(shí)。

1.2.2.2 鼻飼后并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理：①胃管放置不當(dāng)：X線是檢查胃管位置的金標(biāo)準(zhǔn)。證實(shí)胃管在胃內(nèi)后再行鼻飼。②胃潴留、腹脹、腹瀉及應(yīng)激血糖升高現(xiàn)象：胃潴留標(biāo)準(zhǔn)按照《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范》[4]中，胃殘余量24 小時(shí)＞100ml，表明存在胃潴留，故每次鼻飼前需測胃殘余量，當(dāng)胃殘余量＞100ml時(shí),暫不予鼻飼。用一枝黃花做口腔護(hù)理2次/日，可防止口腔及消化道感染而引起腹瀉。每日以75%酒精消毒胃管末端，可預(yù)防感染性腹瀉。合適的鼻飼液的溫度、速度、濃度也是預(yù)防發(fā)生腹瀉的關(guān)鍵。腦梗塞急性期易發(fā)生應(yīng)激性血糖升高，應(yīng)積極監(jiān)測患者血糖的變化，使血糖保持在穩(wěn)定水平以保證患者的內(nèi)環(huán)境平衡。③吸入性肺炎：患者吸入來自鼻咽部分泌物和胃內(nèi)反流的固體、流質(zhì)飲食等容易引起病理綜合征。腦卒中鼻飼營養(yǎng)的患者，因鼻飼管與氣管同時(shí)在咽后部，吞咽時(shí)可因會厭關(guān)閉不全而誤吸。鼻飼后30min內(nèi)不翻身，不放低床頭，可防止發(fā)生嘔吐及反流[5]。

1.2.2.3 吞咽康復(fù)訓(xùn)練：（1）間接吞咽：空吞咽和冰刺激。將2-4 根直徑為1Cm 左右的紗布棒滅菌后放入冰箱的冷凍室備用，每次治療完畢后用開水將紗布棒沖洗干凈,再用75% 酒精浸泡30min后瀝干水分置于保鮮袋中再放入冷凍室，進(jìn)食2h后取坐位或半坐臥位，第一次冰刺激時(shí)間不宜超過2min，待適應(yīng)后每天進(jìn)行冰刺激2～3 次，20min/次；空吞咽，2次/d，30 min/次。（2）直接吞咽，患者經(jīng)過進(jìn)行基礎(chǔ)訓(xùn)練后，吞咽功能有明顯好轉(zhuǎn)，即開始進(jìn)食訓(xùn)練。應(yīng)注意食物的選擇，選擇密度均勻有適當(dāng)黏性而又不易松散變形、不易在黏膜上殘留的食物。通常禁止飲純液體，喝水盡量使用水杯或勺子，不要用吸管。原則是先易后難，糜爛食物最易吞咽，固體食物最難吞咽，液狀食物最易誤吸，糊狀食物不易誤吸，進(jìn)食順序應(yīng)按照糜爛-糊狀-固體-液體進(jìn)行。（3）教會病人通過口形及聲音支配，控制唇舌運(yùn)動，由簡入繁練習(xí)發(fā)音，逐漸強(qiáng)化大腦皮層以建立新的興奮。指導(dǎo)練習(xí)舌及口腔肌肉的協(xié)調(diào)運(yùn)動, 如反復(fù)卷舌及舌的上下左右運(yùn)動以促進(jìn)病人發(fā)音。

1.2.2.5 中醫(yī)康復(fù)護(hù)理：配合按摩啞門、通里、承漿三穴位。啞門穴在頂部后正中線上，第一與第二頸椎棘突之間的凹陷處(后發(fā)際凹陷處)；通里穴當(dāng)尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)緣，腕橫紋上1 寸；承漿穴位于人體的面部，當(dāng)頦唇溝的正中凹陷處。2次/d，每次每穴位按摩15min。

1.3 評價(jià)指標(biāo)：兩組患者分別于干預(yù)前后采用相關(guān)量表進(jìn)行吞咽功能、活動能力、營養(yǎng)指標(biāo)、舒適度評價(jià)：（1）吞咽功能評估[6]：采用洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評價(jià)，患者取坐位，取溫開水30ml，根據(jù)全部飲完的狀態(tài)及時(shí)間分為5 級，1級：5 s內(nèi)一口喝完無嗆咳和停頓；2級：超過5 s時(shí)間一口喝完或分2次喝完，無嗆咳和停頓；3級：能1次喝完，但有嗆咳；4級；分兩次以上喝完且有嗆咳；5級：頻繁發(fā)生嗆咳，難以全部喝完。療效評估：表現(xiàn)吞咽障礙消失為治愈，飲水試驗(yàn)評定l級； 吞咽障礙明顯改善為有效，飲水試驗(yàn)評定2級；吞咽障礙改善不顯著為無效，飲水試驗(yàn)評定3級以上。（2）日常生活活動能力[7]：應(yīng)用改良Barthel指數(shù)評分，包括ADL11個(gè)活動項(xiàng)目，每個(gè)活動的評級分為5級（5分），滿分100分，＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活需要幫助；＞60分為生活基本自理。Barthel指數(shù)評分40分以上者康復(fù)治療的效益最大。（3）營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估[8]：使用住院病人營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002評估表進(jìn)行營養(yǎng)狀況降低評定，0分表示正常營養(yǎng)狀態(tài)；輕度（1分）表示3個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量50%～75%；中度（2分表示）表示2個(gè)月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量25%～50%；重度（3分表示）表示1個(gè)月內(nèi)體重丟失5%（3個(gè)月內(nèi)體重下降15%）或前一周食物攝入為正常需要量0%～25%；（4）患者的舒適感評價(jià)[9]：應(yīng)用Kolcaba舒適狀況量表，包括社會、心理、生理和環(huán)境4個(gè)維度共28項(xiàng)，每項(xiàng)1～4分，分?jǐn)?shù)越高代表舒適度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件檢驗(yàn)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以 ) 表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（率）表示，有序變量的兩獨(dú)立樣本比較采用秩和檢驗(yàn)，無序變量采用X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前，兩組患者洼田飲水試驗(yàn)評分、改良Barthel評分及NRS2002評分比較無明顯差異（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)2周后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)評分、改良Barthel評分及NRS2002評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；（見表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能、日常生活活動能力及營養(yǎng)狀況比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能、日常生活活動能力及營養(yǎng)狀況比較（±s）

組別 干預(yù)前 t值 P值 干預(yù)兩周后 t值 P值觀察組（n=30） 對照組（n=30） 觀察組（n=30） 對照組（n=30）洼田飲水試驗(yàn)評分 4.43±0.52 4.43±0.45 0.988 0.327 1.05±0.23 1.31±0.53 -2.446 0.017改良Barthel評分 14.89±1.93 14.55±20.6 0.667 0.508 45.46±4.83 26.32±4.07 16.603 ＜0.001 NRS2002 評分 2.72±1.18 2.32±1.11 1.368 0.177 1.81±0.27 2.71±0.21 0.638 ＜0.001

2.2 兩組患者留置胃管舒適感專項(xiàng)比較，觀察組舒適度評價(jià)顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；干預(yù)兩周后留置胃管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組發(fā)生2例腹脹，對照組發(fā)生8例（3例腹瀉、3例吸入性肺炎、2例腹脹），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）。

表2 兩組患者置管舒適感及相關(guān)并發(fā)癥比較（±s） [n(%)]

表2 兩組患者置管舒適感及相關(guān)并發(fā)癥比較（±s） [n(%)]

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3 討 論

腦卒中吞咽障礙的康復(fù)是系統(tǒng)化的整體治療過程，需要醫(yī)護(hù)家屬共同參與，既緩解了醫(yī)療資源的短缺，同時(shí)又能使病人生活質(zhì)量得到改善。本研究首先改良胃管置入長度，傳統(tǒng)的胃管置入長度其理論基礎(chǔ)無論從解剖位置還是臨床實(shí)踐已均不符臨床護(hù)理要求，胃管留置長度為55～68cm ,可保證胃管末端達(dá)到胃幽門部，可減少反流、誤吸的發(fā)生率[10]。其次置管前采用呋麻滴鼻液，主要功效是根據(jù)藥物含有麻黃素具有消除鼻粘膜腫脹和改善鼻通氣的作用機(jī)理。利多卡因是局部麻醉藥，鼻咽部給藥能暫時(shí)性麻醉鼻咽部的粘膜神經(jīng)，使局部神經(jīng)反射減弱或消失，既減輕了插胃管過程鼻咽、食管粘膜的機(jī)械刺激，又可使食管平滑肌松弛，減輕病人插管過程中出現(xiàn)的惡心、嘔吐、嗆咳、疼痛等不適癥狀，從而增加病人胃管置管過程中的舒適度[11]。

中醫(yī)康復(fù)護(hù)理對腦梗死吞咽功能障礙恢復(fù)的影響很大，常能達(dá)到理想臨床效果，我們在臨床護(hù)理中對此類患者實(shí)施穴位手法按摩，取啞門、通里和承漿三穴。按壓啞門穴可緩解及治療頭重、頭痛、失眠、精神煩躁、鼻出血、嘔吐不止、癲癇、癱瘓等。通里穴屬手少陰心經(jīng)，按壓此穴可治心痛、心悸、怔忡、暴喑、舌強(qiáng)不語、頭痛、目眩、面赤熱等。承漿穴能保持咽喉部應(yīng)有的張力，預(yù)防松弛，主治口眼歪斜、唇緊、流涎[12]。

臨床實(shí)踐注明，改良置管營養(yǎng)干預(yù)及中醫(yī)康復(fù)護(hù)理干預(yù)，觀察組患者置管舒適度明顯優(yōu)于對照組，干預(yù)兩周后觀察組患者吞咽功能、日常生活活動能力、營養(yǎng)指標(biāo)改善顯著優(yōu)于對照組，有效促進(jìn)了營養(yǎng)機(jī)能恢復(fù)和康復(fù)進(jìn)程，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。