古桑拉姆 陳玨 宋雷

（1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院心內科，西藏 拉薩 850000；2.北京阜外心血管病醫(yī)院，北京 100000）

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypassgrafting surgery，CABG）是冠心病非藥物治療方法之一。CABG術后10-12年造影顯示有75-90%靜脈橋（saphenous vein graft，SVG）完全閉塞或出現(xiàn)嚴重的動脈粥樣硬化病變，有1/3的患者需要再次血管重建［1］。再次搭橋手術難度大，圍手術期死亡率和致殘率增加，且癥狀緩解率低，而經皮冠狀動脈介入治療風險?。?］。文章旨在探討CABG術后靜脈橋血管病變的介入治療特點及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選北京阜外心血管醫(yī)院介入中心自2004年7月至2014年12月CABG術后再次出現(xiàn)心絞痛或無創(chuàng)檢查發(fā)現(xiàn)嚴重心肌缺血行冠狀動脈造影的346例靜脈橋血管病變的患者進行介入治療，其中男性299例，占86.4%。女性47人，占13.6%.病人的平均年齡為63.49±9.14歲。

1.2 評估標準

靜脈橋血管病變分為近端吻合口病變（近端病變）、體部病變及遠端吻合口病變（遠端病變）［1］。介入治療成功的造影標準為置入支架后病變殘余狹窄＜20%、TIMI 3級血流；單純球囊擴張術后病變殘余狹窄＜50%、TIMI 3級血流。介入治療成功的臨床標準為除上述影像學結果外，住院期間無主要臨床并發(fā)癥，包括死亡、急性心肌梗死、急診CABG術。

1.3 隨訪

以?？崎T診電話方式進行隨訪。建議患者12個月后復查冠狀動脈和橋血管造影。隨訪的臨床事件（MACE）指全因死亡，急性心肌梗死或靶血管血運重建，其他的可以定義為次要終點。

2 統(tǒng)計學處理

筆者將數(shù)據(jù)錄入至Excel軟件，再導入R軟件中進行分析。連續(xù)型變量用均數(shù)±標準差（呈正態(tài)分布）或中位數(shù)及四分位數(shù)間距（偏態(tài)分布）進行描述。分類變量用頻數(shù)及百分比進行描述。連續(xù)型變量的比較采用秩和檢驗（由于呈偏態(tài)分布）。對分類變量筆者制作了行乘列表，并以卡方檢驗進行分析。

3 結果

2.1 冠心病危險因素

346例患者中吸煙者162例，占46.82%；合并糖尿病111例，占32.08%；高血壓病213例，占59.83%；高脂血癥190例，占53.37%；有冠心病家族史60例，17.34%；腦血管病史22例，占6.36%；外周血管病史18例，占8.09%.見表1。

表1 冠心病危險因素情況

2.2 靜脈橋血管病變不同部位介入治療的比較

346例患者靜脈橋血管病變進行介入治療，共處理535處病變。其中,開口病變228處，占42.62%；體部病變190處,占35.51%，遠端病變67處，占12.52%,序貫橋50處，占9.35%.其中治療成功病變509處，占95.14%，未成功26處，占4.86%.見表2。植入支架總數(shù)543個，其中DES（藥物洗脫支架）514個；BMS（裸支架）29個；其中25處行球囊擴張術未植入支架，17處血栓負荷重使用抽吸導管抽吸。被治療部位有4個出現(xiàn)夾層，9個出現(xiàn)無復流。EF值280例58.47%.

表2 靜脈橋血管病變不同部位介入治療的比較

2.3 橋血管病變距CABG術時間

平均靜脈橋血管發(fā)生病變時間為冠脈搭橋術后（104.86±58.60）月,其中，5-10年間發(fā)生病變率最高，達到40.2%；隨后，11-14年間的發(fā)病率也達到了34.9%.詳見表3。

表3 CABG至靜脈橋血管病變間隔時間與病變率

2.4 靜脈橋血管病變不同部位預后比較

2.4.1 臨床隨訪。在臨床隨訪中，出現(xiàn)死亡4例。其中，主要是開口病變和體部病變，分別為2例。開口病變死亡患者是術后出現(xiàn)腦梗死死亡，而體部病變死亡患者分別是出院3年后心源性死亡和消化道出血死亡。

2.4.2 造影隨訪。在造影隨訪中，靶血管狹窄或閉塞9例，分別是開口病變3例，體部病變2例和遠端吻合口病變4例；急性心肌梗死4例，分別是開口病變1例，體部病變1例和遠端吻合口病變2例。具體詳見表4。

表4 靜脈橋血管病變不同部位介入治療的預后比較

4 討論

CABG術后動脈化橋血管通暢率遠較靜脈橋血管為佳［1］，文獻報道內乳動脈橋血管的10年通暢率高達95%，大隱靜脈橋僅為50%，而現(xiàn)實中靜脈橋長，選擇多，使用率高［2］。因此文章回顧性分析研究了346例患者靜脈橋血管病變535處SVG的介入治療及預后觀察。在研究中發(fā)現(xiàn)，開口病變、體部病變和遠端吻合病變的介入操作存在一定的差異，與現(xiàn)有研究文獻基本一致。

文章研究發(fā)現(xiàn)，在術后1年之內，發(fā)生靜脈橋血管病變的患者多以吻合口病變?yōu)橹鳌？紤]這很大程度是縫合技術，血流沖擊及機械性損傷等原因導致橋血管血流不暢，形成血栓所致［3-4］，其次可能與靜脈橋血管動脈化后管壁張力增高有關［5］。血管內膜增生，而對于術后1年之后，體部病變居多，這主要與患者血管退行性病變有關［6］。因此，對于患者不同的病理原因，在進行介入治療中，應采取不同的操作方式及預防。

從研究數(shù)據(jù)看，體部病變患者治療期手術的成功率高于吻合口病變患者。但是，對于遠端吻合口病變，對指引導管的要求更高，需要超滑導絲和更強指引導管作為支撐，以更好地通過患者病變處。在開口病變處，往往存在較為嚴重的鈣化問題，且致密纖維組織的存在，導致球囊在擴張之后，便會出現(xiàn)較為明顯的回縮現(xiàn)象，這樣就極大地降低了PCI的成功率［7］。因此，相比于其他部位病變，開口病變的PCI成功率較低，再狹窄的發(fā)生率相對較高。

文章535處SVG的介入治療中，有514（96.1%）個應用藥物涂層支架。這是因為應用藥物土層支架，可以有效降低再次血運重建和患者的死亡率。而隨訪結果顯示，使用DES的再次血運重造率10.6%，低于BMS，這再次印證了這一特點。此外，文章研究對象中，有聯(lián)合終點事件17例，其中靶血管狹窄或閉塞9例占比例最高。開口處、遠端吻合口、體部的再狹窄率21.3%、7.6%和14.8%.

總之，SVG病變的介入治療可行，靜脈橋開口病變的介入成功率較低，遠期預后較差。在西藏，隨著冠心病發(fā)病率增多，冠脈搭橋比例增加，橋血管病變不可避免，靜脈橋血管病變治療將成為今后一段時期心內科介入心臟病學領域的一個難點和熱點，因此，需要重視冠脈搭橋術后橋血管病變的檢查、病變血管評估及治療。