陳愛芬

（如皋市人民醫(yī)院高壓氧，江蘇 如皋 226500）

重型腦外傷多由于交通事故，直接或間接暴力等強外力作用導致，通常伴有腦水腫或血腫，病情危重，發(fā)展迅速，嚴重威脅患者生命?；颊叽蠖嘈枰中g清除血腫、顱骨碎片及去骨瓣來減壓治療[1]，損傷后腦組織受損嚴重，常伴有神經功能障礙，繼發(fā)癲癇，免疫力下降，感染等并發(fā)癥，預后較差。為了降低患者致殘率和死亡率，在臨床綜合治療的基礎上，盡早高壓氧治療，可迅速改善腦組織缺氧與缺血，減輕腦水腫，有效降低顱內壓[2]，促進腦細胞功能恢復。對患者高壓氧治療時實施全程護理干預，有助于提高療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2014年1月～2017年12月收治的重型腦外傷患者46例，作為研究對象。其中男32例，女14例，年齡26～79歲，平均年齡（56.89±12.23）歲。入院時，根據MRT/CT顱腦檢查均確診為重型顱腦外傷，格拉斯哥評分3～12分，有不同程度意識障礙。

1.2 方法 患者均給予神經外科常規(guī)治療[2]：有手術指征行急診手術，根據病情給予抗感染、止血、營養(yǎng)腦神經、脫水降顱壓、應用皮質激素及頭部降溫等治療，病情相對穩(wěn)定，本科醫(yī)生會診，無治療禁忌，經患者家屬簽署知情同意書后，實施高壓氧治療。

1.2.1 高壓氧治療方法 本院是小型空氣加壓6人艙，一般治療壓力是0.2 MPa，對于特殊危重患者，開始1～3天內可采取相對低壓0.15 MPa～0.18 MPa的治療方法，加壓20 min，穩(wěn)壓吸氧30 min，休息10 min，吸氧30 min，減壓20～30 min，總治療110 min，1療程10天，每天1次，可連續(xù)治療3療程，休息7～10天，繼續(xù)下周期治療。

1.2.2 護理干預 ①全面評估：認真閱讀病歷，了解患者神志，生命體征，查看最近頭顱CT、MRI，胸部影像等報告，仔細排除有無氣顱、顱骨底骨折并發(fā)腦脊液漏、顱骨缺損面積＞1/3、顱內血管畸形，有無氣胸、肺大泡、多處多根肋骨骨折、肺部損傷等。氣管切開患者詳細了解肺部感染控制情況，痰量、顏色、性狀，患者自主咳嗽的能力，堵管后呼吸是否平穩(wěn)。有霧化吸入及濕化者需要在高壓氧治療前1小時進行[3]，稀釋痰液后，徹底吸凈呼吸道分泌物，保持呼吸道的通暢，有效保證艙內吸氧順利，注意了解氣管套管是否有氣囊。鼻飼患者囑家屬調整好鼻飼時間，一般安排在高壓氧治療前1～2小時[4]。認真了解患者留置的各種引流管，特別注意有無腦室引流管，嚴格遵守臨床醫(yī)囑，注意引流管的位置、高度，嚴防引流速度過快導致顱內壓驟降。②進艙所需用物準備和運送：首次治療的患者危重，必須床邊接診，再次評估患者病情，監(jiān)測生命體征，檢查氣管切開患者痰液吸出情況，套管帶氣囊的，必須將空氣抽盡注入等量生理鹽水，是因為水的不可壓縮性，避免在高壓氧治療加減過程中氣體被壓縮或膨脹引起氣囊破裂或壓迫氣管[5]，囑護工或家屬準備好水杯、紙巾、毛巾等。平車轉運時指導家屬鋪好床墊，上半身適當墊高 15°～30°，將患者頭偏向一側，有利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫，同時可以增加肺部通氣量[6]，防嘔吐物分泌物誤吸。妥善固定各種引流管，保持通暢，注意有腦室引流管搬動時暫時夾閉，以免逆流引起顱內感染[6]，途中有上下坡的保證患者頭部處在高位。③治療艙室及艙內用物準備：重型顱腦外傷患者大多處于昏迷狀態(tài)，氣管切開后，上呼吸道失去保護能力，抵抗力下降易造成感染，必須嚴格氧艙消費管理，準備好吸氣管路面罩或根據氣管套管型號選擇螺紋連接管，備好急救藥品及物品，尤其要準備好艙內吸引裝置和50 ml注射器、吸痰管、無菌紗布、棉簽、生理鹽水、開口器、壓舌板等。④進艙安全教育：根據病情，確定陪艙人員，認真做好進艙人員（護工、家屬）心理疏導，詳細介紹進艙治療相關知識，安全防范措施，告知進艙人員嚴禁攜帶打火機、手機、手表等易燃易爆物品，教會耳咽鼓管調壓的方法，艙內備有1%呋麻滴鼻液（上海運佳制藥有限公司，國藥準字H31022695），昏迷患者可先行鼓膜穿刺，防中耳氣壓傷發(fā)生。⑤重型危重患者首次進艙根據病情、醫(yī)囑采取相對低壓治療方法，一方面讓患者逐步適應治療環(huán)境，另一方面防止病情突變可盡快減壓，為搶救贏得時間。⑥高壓氧治療中護理：加壓過程中囑艙內人員不斷做捏鼻子鼓氣，張口吞咽等調節(jié)中耳內外壓力平衡動作，協(xié)助昏迷患者下頜移動，引發(fā)被動吞咽，嚴密觀察，有異常痛苦表情時，暫停加壓，亦可做小幅度減壓，癥狀消除后繼續(xù)緩慢加壓。穩(wěn)壓吸氧，保證患者面罩與面部貼合緊密及吸氧管路的嚴密性，這樣既保證了吸氧效果，又防止氧氣漏入艙內，引起艙內氧濃度超標大于23%，導致火災事故的危險。氣管切開患者嚴密觀察，注意呼吸頻率、深淺度、面色，嚴防痰堵窒息，有咳嗽、嗆咳時，及時摘下面罩或吸氧連接管，清除痰液，待呼吸平穩(wěn)后再戴好面罩。吸氧過程中還必須觀察有無面色蒼白、面肌痙攣、惡心、出汗、流延等氧中毒表現，遇有上述情況立即停止吸氧，改吸艙內空氣，加強通風換氣，必要時待抽搐停止后減壓出艙。吸氧休息期，及時擦干汗液（因吸氧必須克服一定阻力，消耗體能，患者多體質虛弱，易出汗），還可補充一定的水分或食物。氣管切開患者根據呼吸道情況給予翻身拍背，吸痰。對于煩燥患者注意適當約束保護，防止傷人、傷物、墜床等意外，保證安全。減壓時，囑打開各種引流管，嚴禁咳嗽、屏氣，若咳嗽即通知操艙人員暫停減壓，以防胃腸、肺氣壓傷發(fā)生。減壓過程中艙內溫度降低，及時添加衣被，開放空調，嚴防著涼、感冒而中斷治療。出艙后，觀察患者病情，冬季途中加蓋棉被保暖，入病室后及時進行擦浴，更換衣被，翻身拍背，防壓瘡，注意補充水分及營養(yǎng)。艙室通風清潔消毒，吸氧面罩管路用500 mg/L有效氯浸泡30分鐘，沖洗涼干備用。氣管切開一級供氧連接管行滅菌處理，艙內吸引器及時清理浸泡，杜絕交叉感染發(fā)生。

1.3 觀察指標 觀察患者神志、生命體征、主要癥狀與體征的改變，認知、語言、肢體功能恢復，治療前后GCS評分比對，護理注意度。

1.4 評價標準

1.4.1 療效評價標準 治愈：治療后患者神志清醒，主要癥狀與體征消失，認知、語言、肢體功能正常，日常活動五級；顯效：患者神志恢復清醒，主要癥狀與體征明顯改善或部分消失，認知、語言、肢體功能有所恢復，但有部分功能障礙，日常生活無需幫助；有效：治療后主要癥狀與體征有所改善，認知、語言、肢體功能有部分功能障礙，日常生活需他人幫助；無效：治療后未能達到上述標準?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.4.2 GCS評分標準[7]：3～8分患者昏迷，重型顱腦損傷；9～12分患者神志模糊，中型顱腦損傷；13～15分患者神志清醒，輕型顱腦損傷。

1.4.3 護理滿意度：從進艙宣教、治療環(huán)境、服務態(tài)度、氧艙操作、治療效果幾方面測評，分為非常滿意、滿意、不滿意，總滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.00軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用“”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較 46例重型顱腦外傷患者經過全程護理干預后，其中10例治愈，治愈率21.74%；15例顯效，顯效率32.61%；18例有效，有效率39.13%，3例無效，無效率6.52%，護理總有效率93.4%。

2.2 GCS評分對比 治療前后GCS評分對比，3～8分明顯減少；9～12分和13～15分顯著增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 46例患者治療前、后GCS評分對比[n（%）]

2.3 護理滿意度 36例非常滿意；滿意8例；不滿意2例，總滿意度95.65%。

3 討論

有研究者認為[8]，重型腦外傷是一種復雜的病理生理改變過程，由于能量代謝障礙，自由基的攻擊、微循環(huán)障礙，以及細胞凋亡導致腦組織發(fā)生不同程度的變性壞死，導致腦組織腫脹，神經細胞，軸突挫傷或斷裂，造成嚴重缺氧。王策等表明[8]高壓氧治療能調節(jié)腦血流量，增加腦組織的有氧代謝，減輕腦水腫和降低顱內壓，促進側支循環(huán)成立，保護病灶周圍“缺血半影區(qū)”內的神經細胞；加速病灶清除和血腫吸收；對腦干網狀上行激活系統(tǒng)產生刺激，使大腦皮層興奮，促進昏迷患者蘇醒。袁春兒等研究報道[9]，認為氧的供應與患者預后密切相關，高壓氧能有效降低重型顱腦損傷者的病死率和致殘率。因此，重型腦外傷患者應早日實施高壓氧治療，必須認真做好全程護理干預。全程護理干預是以患者為中心的全新護理模式[10]，本方法通過治療前認真評估、分析，加強進艙安全教育、安全檢查，認真做好心理疏導及艙內各種治療護理，有效防范與減少了意外事件發(fā)生。通過細密周全護理，本組患者高壓氧治療中未發(fā)生各種并發(fā)癥，從而保證了患者治療的連續(xù)性、全程性，大多數患者連續(xù)3療程后，臨床癥狀有了很大改觀，GCS大幅度提高，患者認知、語言、肢體功能得到恢復，全面改善了患者的生活質量及預后，且高壓氧對重型腦外傷患者遠期治療效果非常理想[11]。通過全程護理干預，實現以人為本，以患者為中心的理念，進一步提高了護理服務質量，提高了護理滿意度。

綜上所述，對重型顱腦外傷患者實施全程護理干預，是十分重要的，不僅為患者治療贏得時機，保證專科治療效果，改善患者GCS評分，而且保證治療安全。