趙嘉英(通訊作者) 黃松濤 嚴宏莉 陳立華 胡倩 李青

（1廣安市人民醫(yī)院風濕科 四川 廣安 638500）

（2廣安市人民醫(yī)院放射科 四川 廣安 638500）

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種主要累及脊柱和骶髂關節(jié)的系統(tǒng)性炎性疾病，病情嚴重者可導致殘疾。由于主要患病人群為青壯年男性所以對家庭和社會的危害較大。附著點（entheses）指的是肌腱、韌帶或關節(jié)囊附著于骨的部位，這些部位的炎癥稱為附著點炎（enthesitis）也叫肌腱端病（enthesopathy），被認為是強直性脊柱炎的重要病理變化，在強直性脊柱炎病情進展中起到重要的作用[1]。附著點炎的傳統(tǒng)治療藥物包括非甾類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory agent, NSAIDs）、慢作用抗風濕藥、生物制劑。但以上藥物分別存在不良反應較多、療效不確切、價格昂貴等局限性。锝亞甲基二磷酸鹽注射液（technetitan-99 conjugated with methylene diphosphonate,99Tc-MDP），商品名云克，是我國自主研發(fā)的藥物，對于類風濕關節(jié)炎、強直性脊柱炎、骨質疏松等均有很好的療效。本研究觀察了云克對于非甾體抗炎藥物及傳統(tǒng)慢作用藥物無效的強直性脊柱炎性附著點炎的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月至2017年4月經過門診使用非甾體抗炎藥或者柳氮磺吡啶、沙利度胺、來氟米特、甲氨蝶呤等傳統(tǒng)病情緩解藥物治療12w以上但仍有附著點區(qū)疼痛的強直性脊柱炎患者34例。所有患者知情同意后進行云克治療。其中男性32例，女性2例，年齡19～53歲，平均（26.5±6.4）歲，病程3個月～21年，均符合1984年修訂的紐約強直性脊柱炎診斷標準。

1.2 排除標準

①嚴重心、肺功能不全；②對云克成分過敏者；③腎功能不全，血清肌酐＞104umol/l；④肝功能損害，丙氨酸轉氨酶升高≥1.5倍；⑤有血液學檢查異常，血WBC＜3.5×109/L或血小板＜100×109/L；⑥妊娠期或哺乳期。

1.3 治療方法

靜脈滴注99Tc-MDP商品名云克11mg加入0.9%氯化鈉溶液250ml，連續(xù)10d為1個療程，間歇20d后繼續(xù)下一療程。連續(xù)使用3個療程。

1.4 觀察指標

觀察治療基線時及70d時血沉、CRP、血小板計數(shù)、Maastricht 強直性脊柱炎附著點指數(shù)（Maastricht Ankylosing Spondylitis Entheses Score MASES）。

1.5 統(tǒng)計學處理

2.結果

2.1 在云克治療后血沉、CRP、血小板計數(shù)均較基線時明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1

2.2 治療后的MASES改善百分率：（治療前值-治療后值）/治療前值×100%。顯效：改善百分率≥80%；有效：改善百分率：50%～80%（含50%）；無效：改善百分率＜50%。有效率=（有效+顯效）病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。在34例病人中顯效有12例（35%），有效有15例（44%），無效7例（21%），總有效率79%。

2.3 不良反應觀察

2例患者在云克治療初期出現(xiàn)疼痛加重，繼續(xù)治療后緩解。療程中2例在第二次治療時出現(xiàn)轉氨酶輕度升高，＜2倍正常值，給予口服硫普羅寧后恢復正常。未停藥繼續(xù)治療至療程結束。未發(fā)現(xiàn)腎功能異常。

3.討論

超聲、核磁共振及臨床病理學檢查都證實附著點炎可以引起彌漫性椎體骨缺失，附著點新骨結構形成以及附近韌帶的融合[2-5]。控制附著點炎對于強直性脊柱炎的治療具有重要意義。目前針對附著點炎的治療主要有以下幾種：（1）非甾體抗炎藥物（NSAIDs），這類藥物不但能夠控制癥狀，還可以減少新骨的形成[6-7]，但長期使用可導致消化道潰瘍等不良反應，部分患者不能耐受。（2）傳統(tǒng)的病情改善藥，在甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶[8-10]對附著點炎相關性關節(jié)炎的臨床試驗均未證實對附著點炎有效。（3）抗TNF藥物，阿達木單抗、依那西普，英夫利昔單抗已被證明在附著點炎的治療是有效的[11-13]，但是這些藥物高昂的價格限制了大部分患者的使用。其中依那西普價格是最低的，但在2015年我國的一項多中心調查研究表明依那西普在中國的類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎患者中總體藥物依從性差、停藥率高[14]。

锝亞甲基二磷酸鹽注射液其有效成分由低價態(tài)的微量元素锝（99Tc）和亞甲基二磷酸鹽（MDP） 標記而成。99Tc通過低價锝得失電子而不斷清除人體內的自由基，抑制白細胞介素lβ（IL-1β）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等致炎因子的活性及免疫復合物的形成[15]。而研究證實強直性脊柱炎附著點炎患者中IL-1β和TNF-α都是明顯升高的[16-17]。二膦酸鹽對骨、滑膜具有很好的靶向作用，可通過螯合金屬離子降低基質金屬蛋白酶（包括膠原酶）的活性，防止膠原酶對軟骨組織的分解破壞，對破壞的軟組織和軟骨有一定的修復作用，并可能有抑制破骨細胞活性的作用[18]。試驗也證實二膦酸鹽對強直性脊柱炎有效[19]。從云克上市以來，大量的臨床試驗證實云克對于強直性脊柱炎、類風濕關節(jié)炎、骨質疏松、骨轉移瘤、Grave眼病具有很好的治療效果。但尚未見針對附著點炎的研究報道。通過本研究發(fā)現(xiàn)云克治療對于非甾體抗炎藥物及傳統(tǒng)病情緩解藥物無效的附著點炎有很好的治療效果，且副作用很少發(fā)生，與生物制劑比較價格低廉，是大部分患者很好的選擇。